急診PCI術后無復流相關危險因素的研究進展

任 潔(綜述)，馬 賓，陳天平(審校)

(1.蚌埠醫學院，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫學院第一附屬醫院心血管內科，安徽 蚌埠 233000)

急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療急性心肌梗死的主要措施之一，及早開通病變血管血流有利于挽救瀕臨死亡的心肌細胞。然而，臨床實踐中常發現即使在理論時間內通過介入手術開通了堵塞的血管仍有一部分患者心肌供血較差，心肌組織灌注不足，梗死狀況改善不容樂觀，甚至嚴重影響其預后，此種現象稱為“PCI術后的無復流現象”。

目前,無復流現象的發生機制中研究較多的主要有局部組織缺血/再灌注損傷，遠端微血栓和個體易患性，多因素相輔相成，密不可分，可能還存在其他未知的機制有待進一步發現。以下主要針對這些機制的相關危險因素進行綜述。

1 無復流的危險因素

1.1一般狀況 患者術前的一般狀況在一定程度上反映了其內部血管情況，主要包括年齡、吸煙史、肥胖、血壓、血脂、既往有無靜脈血栓、糖尿病、心功能等。一般來說，年齡越大、患有心血管疾病、血栓性疾病、糖尿病、高血脂等基礎疾病的患者PCI術后更易發生無復流，但是否具有獨立預測能力還有待更多的臨床統計分析。Harrison等[1]對291 380例心肌梗死患者進行統計分析發現，無復流發生率約為2.3%(6553例)，且提出高齡、ST段抬高型心肌梗死、癥狀發生至入院時間、發生心源性休克是無復流發生的危險因素。此外，糖尿病患者血管狀況較差、血液微成分改變會促使無復流的發生。從術前心功能角度來說，由于腦鈉肽與心力衰竭程度呈正比，其在術前的水平對判斷預后具有臨床意義，腦鈉肽是由左心室合成分泌的神經激素，具有利尿、利鈉、舒張血管及平滑肌、抑制心肌重構等作用。Wang等[2]證實ST段抬高型心肌梗死入院時N端腦鈉肽原水平是PCI術后發生無復流的獨立危險因素，提示其在無復流的預測中存在一定的臨床應用價值。

1.2炎性相關因子 心肌缺血后致中性粒細胞、血小板黏附聚集，另外再灌注通過生成氧自由基、鈣超載、激活白細胞等途徑引起心肌細胞膜破壞、線粒體腫脹、溶解、心肌電活動異常等導致血管管腔堵塞表現為無復流，其中炎性因子的參與起到了重要作用。

王佐巖等[3]對150例行急癥PCI的患者術前中性粒細胞水平統計發現，中性粒細胞升高組的無復流發生率較中性粒細胞未升高組的發生率顯著升高，多因素Logistic回歸分析發現這一指標是預測無復流發生的獨立危險因子，但不能作為單一預測因子。這一點同樣也被叢洪良等[4]臨床實踐統計得以證實，并且還發現白細胞總數、超敏C反應蛋白等炎性因子均提示具有預測價值。超敏C反應蛋白的升高在Erdogan等[5]的試驗中被否認，他們研究了66例受試者在慢復流時的心外膜脂肪組織厚度和超敏C反應蛋白水平，結果顯示心外膜脂肪組織厚度顯著性增高，但超敏C反應蛋白水平在慢復流中無顯著性升高，這一點是否是由于無復流與慢復流的炎性反應程度引起的還有待更多的研究探討，如果這一假設成立那么也更加有力的說明無復流機制中炎性因子的重要性。

1.3凝血及血栓相關因子 來自于病變血管的血栓和激活后的血小板、粥樣物質至遠端微血管并釋放血管收縮素加重缺血促使缺血區心肌死亡，多種細胞及因子參與并加劇整個過程，如內皮素1[6]、血栓素2[7]、朗格漢斯細胞、細胞間黏附分子、上皮細胞、平滑肌細胞。無復流中存在血小板的激活，血小板活化時其形態發生改變，從而引起血小板分布寬度的改變，汪雁博等[8]檢測到血小板分部寬在無復流的發生中也有較高的敏感性和特異性，具有獨立預測價值，他們對比了33例無復流組和85例正常組在術前的血小板分部寬度水平，發現兩者的差異有統計學意義。Huczek等[9]證實，患者的血小板平均容積是缺血/再灌注損傷的重要預測因子。另外，有關凝血機制方面還有外周血漿組織因子(tissue factor，TF)和組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)的研究，何凌宇等[10]選擇了38例PCI術后發生無復流的患者(無復流組)和一組一般情況、冠狀動脈介入資料較為相似的有復流患者(有復流組)，對比兩組不同時點間TF水平發現，PCI術后發生無復流的患者TF顯著升高。TFPI作為抑制外源性凝血途徑的啟動因子TF的活性物質能夠有效地抑制由TF介導的無復流部分，由于TF/TFPI比值在無復流組PCI術前顯著高于對照組，可以作為預測因素之一,并且為無復流的治療提供了新的靶點。還有學者研究了血管性血友病因子及其血管性血友病因子裂解酶13在無復流中的水平，經過統計學分析血管性血友病因子在無復流組顯著升高，提示血管性血友病因子是預測冠狀動脈粥樣硬化性心臟病高危性的因素之一[11]。

1.4致血管收縮因子 激活的血小板形成微血栓，脫顆粒釋放血栓素A2和5-羥色胺等收縮因子引起血管收縮。從心肌缺血的角度考慮，血管收縮因子在無復流的發生中可能起到了一定的作用，但是Topsakal等[12]研究發現，5-羥色胺作為一種血管收縮劑在PCI術后無復流的發生中并沒有顯著性作用，但證實超敏C反應蛋白在兩組中的差異有統計學意義。超敏C反應蛋白作為一種炎癥指標，在PCI術后無復流中顯著升高也反過來說明其發生機制中炎癥的參與。

1.5造影結果 主要有開通血管時間、病變血管血流分級(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)、病變血管長度等，Zhao等[13]對843例行急診PCI術的患者進行統計發現，有無復流兩組在癥狀至急診手術時間、術前TIMI分級、病變血管長度、血栓負荷程度方面比較差異有統計學意義，可以作為急癥PCI術后無復流的獨立預測因子。另外，王長華等[14]對320例行急診PCI術的急性ST段抬高性心肌梗死的女性患者進行分析發現，入院收縮壓<100 mm Hg，靶病變長度>20 mm，側支循環0～1級，PCI術前血栓負荷評分>4分和PCI術前主動脈內球囊反搏術的使用是女性ST段抬高型心肌梗死PCI術后無復流發生的獨立危險因子。Kirma等[15]也提出無復流的危險因子包括年齡>60歲，癥狀發生至病變血管開通時間，靶血管長度>13.5 mm及血栓負荷等。關于病變血管的危險分層并沒有統一的意見，多是定性分析還沒有量化的共識。

1.6其他預測指標及系統 除以上檢測指標外，還有一些學者研究了其他可能具有預測價值的因子，也為無復流的預測提供了更多途徑，為治療提供了更多靶點，如妊娠相關血漿蛋白A屬于金屬蛋白酶超家族，其在破裂的粥樣斑塊中高表達。Zhao等[16]研究了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血漿妊娠相關蛋白的水平及其在PCI術無復流的預測性，他們對PCI術前患者的妊娠相關血漿蛋白A和超敏C反應蛋白及肌鈣蛋白T進行測定，對比術后的無復流組(21例)和正常復流組(145例)上述指標發現無復流組的血管粥樣斑塊所含的纖維組織較少而具有大量的壞死區域、薄層纖維帽和高水平的妊娠相關血漿蛋白A，其與斑塊的纖維成分呈負相關，與斑塊的壞死面積呈正相關。另有試驗提出炎性介導因子核因子κB的抑制可以降低缺血/再灌注相關性無復流的發生率[17]。此外,類纖維蛋白2在建立的無復流的動物模型中表達明顯升高，也有望加入無復流現象預測因素的行列中[18]。血管內超聲顯像也應用于冠狀動脈病變血管開通后的血流檢測[19]。心外膜脂肪組織厚度一方面在心外膜下機械性壓迫致局部心肌缺血，另一方面其在高代謝狀態下產生各種內分泌激素旁分泌等方式作用于心臟使其在無復流組與對照組之間的差異有統計學意義[5]，這些指標目前還沒有廣泛地應用于臨床實踐的常規檢查中，可利用度相對較小。

Wang等[20]經過臨床研究形成并驗證了一套具有臨床實踐應用價值的PCI術后無復流的風險評估系統，他們首先研究了1615例ST段抬高型心肌梗死患者，這些受試者從出現癥狀到進行PCI術時間不超過12 h，利用Logistic回歸分析得出年齡、中性粒細胞計數、入院時血糖、β受體阻滯劑的使用、癥狀至院時間、心功能Killip分級六個參數組成這一風險評估系統。為了驗證這一較為簡單系統的臨床參考價值，他們還用受試者工作特征曲線分析了另外的692 例ST段抬高型心肌梗死患者，結果提示這一系統能夠較好地預測無復流的發生。

2 干預措施

針對PCI術后無復流發生的機制和危險因素進行適當的干預以減少其發生率是本研究的最終目的，主要包括藥物途徑和物理途徑。如今應用較為多的是抑制血小板的聚集(如替羅非班等抗血小板藥物的應用)，舒張無復流中收縮血管(如鈣通道拮抗劑和硝酸脂類藥物)，穩定斑塊(如使用調脂藥物及腺苷等其他類藥物等)，并且有關學者還研究了不同的給藥途徑對無復流發生的干預效果[22]。另外，腺苷、丹參酮等藥物也有研究。針對炎性因子參與能否進行適當的干預及如何干預這一方面還有待更多的研究。除藥物外，還有學者研究了低溫療法對冠狀動脈再灌注后無復流的影響，發現冠狀動脈阻塞的最初20～30 min降低兔子心臟的體溫不僅能有效縮小梗死面積，更重要的是能夠改善更大面積的無復流損傷，甚至在再灌注30 min后低體溫療法仍能降低微小冠狀動脈再灌注損傷及無復流的發生[23]。這一發現給予研究者更多的啟發，但如何由動物實驗過渡到臨床實踐的應用仍需要更多的努力。

3 展 望

目前就無復流的危險因素研究逐漸增多，但很多危險因子是否具有獨立性還需要更多的研究證實，另外危險因素的研究是為了更好地進行提前干預以改善預后，提高急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI開通病變血管的療效。隨著危險因素的不斷被發掘并得以確立，更為長遠的需要在全球范圍內形成一個預測PCI術后無復流發生的公認危險分層，進而針對不同的分層給予不同的干預措施，細化治療方案以達到更為理想的治療效果，提高遠期生存率，仍需要更多的持之以恒的研究。

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