《金匱要略》竹葉湯證病機淺析*

崔珈銘，李煒弘，嚴石林，張 戈，袁 林

（成都中醫藥大學，四川成都 600075）

1 古代醫家及現今高校教材認為“竹葉湯證”的病機是虛陽浮越

竹葉湯的方證，見于《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》：“產后中風，發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之”。高校教材《金匱要略講義》[1]中論述本條為產后中風兼陽虛的證治。把發熱、面正赤，氣喘，作為虛陽上越之象解釋。古代醫家有的也有此看法，如徐忠可：“中風發熱頭痛，表邪也。然面正赤，此非小可淡紅，所謂面若妝朱，乃真陽上浮也；加之以喘，氣高不下可也，明是產后大虛，元陽不能自固，而又雜以表邪，自宜攻補兼施”。尤在徑：“此產后表有邪而里適虛之正，若攻其表，則氣浮易脫；若補其里，則表多不服”。魏念庭：“產后中風，即傷風也。發熱面赤，喘而頭痛，似是陰虛陽盛之感風矣，不知熱之所以上炎者，攜風勢也，標也；而風之所以不能去者，無正陽也，本也”。

多數教材講義以及有關《金匱要略》注釋的現代書籍都采用此觀點。如《金匱方歌括白話解》[2]中所述，本證是“產后中風而兼陽虛者，產后正氣大虛，陽氣不足，外受風邪，發熱而頭痛；元陽不能自固，雜以表邪上浮，而面赤且喘”。張建榮[3]也認為：“發熱面正赤，乃產后津血元氣大虧，致虛陽上浮于面，表現為面色嫩紅，如浮涂之色，即所謂面若朱妝。”

但筆者查閱有關書籍和文章并經過仔細思考和考證后認為，“發熱、面正赤，氣喘”并非虛陽上越所致，試探討如下。

2 “竹葉湯證”的病機是外感風邪閉郁不得發散

竹葉湯條中，仲師所述“面正赤”，考證“赤”字，《說文》：“赤，南方色也”。《書·洪范·五行傳》：“赤者，火色也”。故赤的本義是火的顏色，即紅色。面正赤，即說是面大紅、通紅，而非徐忠可所述面若妝朱式的淡紅。那么面正赤的發生機理為何？筆者認為，《金匱要略廣注》（下稱《廣注》）[4]中已說的非常清楚：“發熱頭痛，表證也，面正赤而喘著，風邪拂逆于上，未得汗解而氣逆也。《經》云：面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之。若汗出不徹者，煩躁，不知痛處，其人短氣（作者注：喘即短氣之甚者），但坐以汗出不徹故也。故與竹葉湯，于溫補中復令解表”。所以方后服藥法中有“溫覆使汗出”的特殊要求，意使風邪從汗而解。《廣注》中也明確解釋了婦人產后中風，虛實之間的關系：“至若陰虛生內熱，汗出喜中風，《經》云：邪之所湊，其氣必虛，留而不去，其病為實。”不可否認，婦人產后，大都有血虛氣虛，所以此時身體虛弱，易感外邪，而正氣虧虛，故外邪不易自去，繼而導致了由外邪引起的一系列實證癥象。筆者認為，此證中，發熱，面正赤，喘而頭痛都是由于外邪而引起的。正如《廣注》所說：“衛氣為寒邪所束，怫郁在表，不得發越，乃衛中邪氣盛，非正氣盛也，惟邪氣盛，故必汗出，故邪從汗解，陰陽乃復。故竹葉湯方中，桂枝、葛根、防風為汗劑，治發熱頭痛，然產后氣血虛寒，以人參以補之，附子溫之，面赤者竹葉清之，喘者桔梗苦以泄之，甘草甘以緩之，生姜、大棗行津液以和之。頸項強，用附子驅在經之寒邪也，嘔加半夏，止邪氣之上逆也”。筆者認為，多數注家之所以認為導致“發熱、面正赤，氣喘”等癥狀的原因是虛陽上浮，是因為此方中用了附子，從而以方測證得出的結論。但附子在此亦有可能是為防止汗出太過傷陽氣所設。《傷寒論》云：“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以曲伸者，桂枝加附子湯主之。”婦人產后，本以氣血虧虛，表氣不固，汗多傷陽，再行發汗，很可能會導致元陽不固、汗漏不止的情況，仲師為防止此種情況發生，提前預防。不知仲師是否確為具此意。

3 從“產后中風，欲發痙病”的病機來說明“發熱、面正赤，氣喘”非虛陽上越所致

對于此條文，也有從“產后中風，欲發痙病”為病機來論述的醫家。《說文》謂：“痙，強急也。”《廣韻》：“痙，風強病也。”《金匱要略·婦人產后病脈證治第二十一》：“新產血虛，多汗出，喜中風，故令人痙。”揭示了產后痙病形成的三個病理環節。清代醫家尤在徑：“痙，筋病也。血虛汗出，筋脈失養，風入而益其勁也。”與尤在涇同時代的醫家周楊俊在《金匱玉函經二注》中對發痙機理進行了周詳的解釋：“陰與陽，故相資者也，故曰‘陽生陰長’，又曰‘陽根于陰’。夫血陰也，汗為血液，則亦為陰，假如血去多則汗亦少矣，然偏易出者何哉？血大虛，則衛外之陽因而不固，必多汗出腠理疏也，疏則邪易入之，血既不足以養脈，乃風入又足以燥其血液，故令病痙。”《金匱要略譯注》[5]亦云：“產后感受風邪，證見發熱、頭痛是邪在表，然面赤而喘為熱盛動風，欲發痙病之兆。此證與《痙濕暍病脈證之第二》中‘身熱，足寒，頸項強急，惡寒，時頭熱，面赤，目赤’相似。”程云來《金匱要略直解》中說：“產后血虛多汗出，喜中風，故令病痙，今證中未至背反張，而發熱、頭痛，亦風痙之漸。故用竹葉主風痙，防風治內痙，葛根治剛痙，桂枝治柔痙（業廣[6]按：各味以痙釋之，恐鑿），生姜散風邪，桔梗除風痹，辛以散之之劑也。邪之所湊，其氣必虛，佐人參以固衛，附子以溫經，甘草以和諸藥，大棗以助十二經。同諸風劑，則發中有補，為產后中風之大劑也。”《廣注》書中李升璽曰：“本篇首節云新產血虛多汗，喜中風，故令病痙。此節中風，雖未成痙，而防其有作痙之漸，故竹葉湯頗似小續命湯，治痙加減之意。”清代醫家沈明宗說：“產后中風，最易變為柔痙，恐隱痙病之機，所以方后云：頸項強加大附子一枚，以正陽燥濕祛風耳。”《金匱要略淺注方論合編》[7]：“此為產后中風，正虛邪盛者，而出其補正散邪之方也。方中以竹葉為君者，以為風為陽邪，不解即變為熱，熱甚則灼筋而成痙，故于溫散藥中，先以此而折其勢，即杜漸防微之道也。”按仲師方書中，凡以某藥名方者，即以某藥為主藥，如麻、桂之發汗，柴胡之和解，葛根之解肌等皆是。本方以竹葉名方，竹葉苦平清熱，《本經》謂其“主風痙”。由此推論，竹葉湯確為預防痙病而設。

由此可以得知，竹葉湯證的病機并非虛陽上越，而是由于外感風邪閉郁不得發散所造成。筆者認為，此證婦人產后汗出感受風邪，無論是由于外邪閉郁，還是化熱灼筋傷液導致痙病，此兩者的內在病機具有一致性，并無矛盾。故用竹葉湯虛實兼顧，疏風清熱，調和營衛。

仲景先師方藥精準，構思縝密，非熟讀則難以明了其深刻內涵。筆者不才，但亦努力精思，以求探明圣意，指導臨床。不足之處還望眾師不吝指教！

[1]黃仰模.金匱要略講義[M].北京：人民衛生出版社，2004：282.

[2]尉中民，王新佩，高春媛，等.金匱方歌括白話解[M].2版.北京：人民衛生出版社，2006：446.

[3]張建榮.金匱婦人卅六病 [M].北京：人民衛生出版社，2001：199.

[4]李彣.金匱要略廣注[M].北京：中國中醫藥出版社，1996.

[5]劉藹韻.金匱要略譯注[M].上海：上海古籍出版社，2010：295-296.

[6]山田業廣.金匱要略集注 [M].北京：學苑出版社，2009：292.

[7]陳修園.金匱要略淺注方論合編[M].北京：學苑出版社，2012：286.