王秀霞教授治療月經過少不孕癥臨床經驗

孟楠楠，韓鳳娟，王秀霞

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

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王秀霞教授治療月經過少不孕癥臨床經驗

孟楠楠1，韓鳳娟2*，王秀霞2

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040)

王秀霞教授認為以月經過少為臨床表現的不孕癥患者，根據患者病情中醫辨證多為脾腎陽虛型，治療因時制宜，妊娠后應積極保胎治療。通過個案介紹王秀霞教授治療以月經過少為臨床表現的不孕癥臨床經驗，分析其辨證思路及遣方用藥特點，以饗讀者。

月經過少；子宮內膜；不孕；中醫藥治療；王秀霞

目前，不孕癥(Sterility)為全球普遍存在問題，且呈逐年上升的趨勢。世界衛生組織(WHO)將不孕癥定義為：結婚后至少同居1年、有正常性生活、未采取任何避孕措施而不能生育[1]。我國對不孕癥的定義為婚后兩年無避孕未孕[2]。根據女性不孕癥患者病因研究，結果顯示子宮因素性不孕比例較已往研究有所上升[3]。Yuval等[4]認為內膜厚度7mm是妊娠成功所必需條件。Hung等[5]還發現子宮內膜厚度在9.0～12.0mm妊娠率最高。根據中醫辨證理論，子宮內膜過薄可稱為“經水澀少”“經水少”“經量過少”。臨床主要表現為月經過少的不孕癥，中醫對此已有較為系統的認識，《景岳全書·婦人規》提出“婦人所中在血，血能構精，胎孕乃成”及“經調則子嗣”理論。朱丹溪提出：“婦人無子者，多由血少不能攝精，經水不調，不能成胎。”清代醫家王宏翰指出女性不孕由“氣盛血衰”所致。王秀霞，博士研究生導師,第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,從事婦科臨床、教學、科研工作50余年,經驗豐富，療效顯著。王秀霞教授認為以月經過少為臨床表現的不孕癥患者，根據患者病情中醫辨證多為脾腎陽虛型，治療因時制宜。

1 資料與方法

1.1 基本資料

黃某，女，37歲，2010年9月19日首診，主訴：無避孕未孕3年余，伴月經血量過少。患者15歲初潮，末次月經：2010年7月16日，平素月經周期不規律，依靠口服黃體酮月經來潮，經期1～2天，血量極少，經期下腹部冷痛。近三年帶下量多，伴下腹部墜痛，近期偶有外陰瘙癢。丈夫精液常規檢查均在正常范圍。輔助檢查：白帶常規：膿細胞++，清潔Ⅱ度；B超提示：子宮大小為39mm×33mm×21mm，內膜呈線性，Lov：20mm×18mm×12mm ，AFC：5～6枚；Rov：23mm×21mm×20mm， AFC：4～5枚。性腺六項：FSH：10.24mIU/mL，LH：6.15mIU/mL，T：1.72ng/mL，E2：10.21pg/mL。平時自覺腹脹、腰酸、便稀，舌淡，苔白膩，脈沉無力。中醫診斷：原發性不孕，脾腎陽虛型。西醫診斷：原發性不孕，月經后期。

1.2 方法

中藥治以補腎健脾，藥用麩炒蒼術20g、土茯苓15g、黨參25g、車前子15g、荊芥15g、白芍15g、山藥30g、柴胡10g、苦參15g、鹽杜仲20g、半夏10g、茯苓20g，水煎劑，每日1劑，早晚飯后服用，配合川百止癢洗液，每日外陰沖洗1次。

按：繆仲淳認為：“白帶多是脾虛，法當升提肝氣，補助脾元。”該患者勞倦傷脾，脾失健運，水濕內停，流注下焦，故予黨參、茯苓、山藥健脾益氣以升清，土茯苓、苦參、車前子、蒼術滲濕化滯以降濁，半夏消痞散結，所謂“崩中日久為淋帶，漏下多時骨髓枯”。酌加荊芥、杜仲、柴胡溫腎培元以固陽又治肝泄火開郁，使木氣柔和，不致下克脾土，脾氣旺盛，何難分消水濁。王秀霞教授治病治本求源，圓機活法，宗古而不泥古，由此可見。

二診：2010年10月2日，月經未潮，帶下量減少，瘙癢改善，下腹墜痛緩解，腹脹、腰酸乏力、便稀等癥狀均改善。舌淡，苔白，脈沉。予以自擬調經方加減：當歸10g、川芎10g、鹽杜仲20g、地黃15g、丹參20g、醋香附15g、山藥20g、酒萸肉10g、制何首烏15g、浙貝母15g、玄參20g、夏枯草15g、淫羊藿15g、茯苓15g、巴戟天15g、雞血藤15g，每日1劑，早晚后服用。

按：根據因時制宜、周期分治的治療原則，治以調經促孕。自擬調經方由四物湯化裁而來：當歸補血養肝，和血調經；生地黃清熱滋陰補血；川芎活血行氣，暢通氣血；丹參、香附相須為用，活血通絡、調暢氣血；生杜仲、山茱萸、巴戟天補肝腎，益精血，調沖任；炒山藥，補脾益氣，顧護氣血化生之源。諸藥合用，補而不滯，滋而不膩，養血活血，可使宮血調和。

三診：2010年10月16日，月經于10月9日來潮，經期4天，自覺帶下量明顯減少，下腹墜痛明顯緩解，無腹脹感，偶有腰酸乏力。舌淡，苔薄，脈沉。給予自擬益腎促孕方加減：仙茅15g、酒萸肉15g、燙狗脊15g、覆盆子20g、巴戟天15g、鹽杜仲20g、淫羊藿20g、鹽益智仁20g、鹿角霜20g、茯苓20g、土茯苓20g、夏枯草15g、雞血藤15g、丹參20g。每日1劑，早晚飯后服用。經期口服院內制劑調經助孕沖劑(當歸、瓜蔞、白芍、川楝子、牛膝、王不留行、枳殼、通草、皂角刺、青皮、白術)。

按：患者服藥后癥狀改善明顯，中醫治療不孕癥，重點在于調經，具體有調肝、補腎、化痰諸法，王清任更有逐瘀一說。腎虛導致的婦女不孕，在臨證中較為常見。王秀霞教授自擬益腎促孕方中用仙茅、仙靈脾、山萸肉、巴戟天、鹿角霜、覆盆子、益智仁、生杜仲溫腎陽，腎陽之虛得補，可溫煦其它臟腑，從而消除或改善全身陽虛諸癥；枸杞子補肝腎、益精血；茯苓健脾利水滲濕、利水助其行血有功，于補腎之中又提攜升陽、除濕使清濁攸分以助調理沖任之效。諸藥相合，調補沖任，益腎調經而攝精成孕。

四診：2010年11月15日，月經于11月6日來潮，經期5天，復查相關輔助檢查：B超提示：子宮大小為40mm×33mm×25mm，內膜7.3mm，Lov：20mm×18mm×15mm，Lf：13mm×12mm，AFC：6～7枚；Rov：23mm×21mm×19mm，Rf：11mm×10mm，AFC：5～6枚。

2 結果

2012年6月18日，經上述二、三、四診的周期用藥方案8個月后，末次月經為5月8日，尿妊娠試驗(+)。自覺下腹部不適，乏力，舌淡苔白，脈沉細，給予自擬保胎方：黃芪30g、川續斷20g、菟絲子30g、黨參20g、鹽杜仲20g、酒萸肉15g、蒼術15g、麥門冬15g、桔梗15g、阿膠10g。妊娠前3個月口服黃體酮。

患者于2013年2月10日，剖宮產一女嬰，狀態佳。

3 討論

腎藏精而主生殖，故不孕之因雖繁而首先責于腎。然腎多虛證，故補腎為治療不孕的根本之法。脾胃為后天之本，氣血生化之源，亦為培育先天陰陽之根本，《景岳全書》：“血……，源源而來，生化于脾”，腎中精氣有賴于水谷精微的培育和充養，可不斷充盈和成熟。脾失健運，化源不足，腎氣虧虛，寒凝胞宮，經脈不暢，故見月經量少色淡、腰酸腹痛、肢冷畏寒、白帶量多質稀、便溏溲清等癥。

王秀霞教授認為脾腎兩虛是造成以月經過少為臨床表現不孕癥的主要因素，腎氣虛損、下元不固，陰陽氣血難以平衡，精血難達胞宮，胞宮失于濡養，脾失健運，血海空虛，沖任失調，無血下達沖任胞宮，經血不能按時下，孕齡期難以受孕，妊娠期胚胎易隕。《傅青主女科》明確提出“婦人有下身冰冷，非火不暖，交感之際，陰中絕無溫熱之氣”為腎虛宮寒不孕的征象。“婦人有素性恬淡，飲食少而平和，多則難受，或作嘔泄，胸膈脹滿，久不受孕”為脾胃虛寒不孕之證。治則補腎健脾，養血調經。經凈后給予自擬方(當歸、川芎、生地黃、生杜仲、炒山藥、山茱萸、巴戟天、香附、丹參)。帶下量多酌加蒼術、白芍。

王秀霞教授認為腎氣虛損，沖任失調為本病后期的主要病機，正如《圣濟總錄》云：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒故也”，故待諸癥得以改善治以調補沖任、益腎調經。選用自擬方(仙茅、山萸肉、枸杞子、覆盆子、巴戟天、生杜仲、仙靈脾、益智仁、鹿角霜、茯苓)溫補腎陽為主。臨床治療因證用藥正是體現了中醫的“同病異治，辨證施治”的精髓。

4 結論

臨床診治過程中，可見多例子宮內膜過薄的不孕癥患者在成功受孕后自然流產。例如，呂某治療成功妊娠者，孕初偶有腹痛未予重視，后不規則下血，自然流產。王某治療妊娠后，孕婦初期超聲未見胎心胎芽，期待療法，數日后自然流產。

目前，對于子宮內膜過薄導致不孕癥患者妊娠后自然流產的研究還不明確，由于子宮內膜的異常，子宮內膜容受性下降等[6]尚未明確原因，胚胎較一般孕婦易丟失。Child等[7]研究發現，排卵期雖然子宮內膜厚度和妊娠率不相關，但妊娠期兩者呈正相關。針對子宮內膜過薄的妊娠患者應囑咐靜養安胎，在妊娠早期積極選用中藥保胎或中西醫結合安胎治療。

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(責任編輯：李嵐春)

2014-08-09

王秀霞名老中醫工作室，國家中醫藥管理局資助項目(2012-2015)

孟楠楠，女，黑龍江中醫藥大學碩士研究生，研究方向為中醫婦科學。E-mail：593588817@qq.com

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