危重癥患者臨床營(yíng)養(yǎng)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

范 旻，拜格彥，姚俊英，韓 丁(綜述)，陶應(yīng)龍(審校)

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)研究所，烏魯木齊 830000)

近幾年對(duì)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的研究多集中在營(yíng)養(yǎng)不良所導(dǎo)致的臨床結(jié)局和營(yíng)養(yǎng)支持療效方面，很少關(guān)注營(yíng)養(yǎng)不良和臨床營(yíng)養(yǎng)治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。其原因是人們很難用單一的貨幣形式來(lái)估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良以及營(yíng)養(yǎng)治療所導(dǎo)致的結(jié)果[1]。研究是否使用營(yíng)養(yǎng)支持及不同的營(yíng)養(yǎng)支持方案對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局和診療費(fèi)用的影響，是有關(guān)營(yíng)養(yǎng)支持是否讓患者受益的重要課題，是有關(guān)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)T3階段[2]。合理營(yíng)養(yǎng)用藥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)課題也是政府醫(yī)療保險(xiǎn)目錄今后需要的資料，如社會(huì)勞動(dòng)保障部2009版的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，就將患者是否有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)作為報(bào)銷營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用的依據(jù)[3]。營(yíng)養(yǎng)支持在危重癥患者的治療過(guò)程中可以預(yù)防和減輕營(yíng)養(yǎng)不良，糾正患者的異常代謝。但在臨床實(shí)際工作中，一部分臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性并未有所認(rèn)識(shí)，也有一部分臨床醫(yī)師對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)識(shí)不全即不加選擇地濫用的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。危重癥患者接受營(yíng)養(yǎng)支持的比例仍然不高，且營(yíng)養(yǎng)支持方法欠規(guī)范[4]。目前國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的系統(tǒng)研究，有關(guān)危重癥患者的臨床營(yíng)養(yǎng)治療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的研究也不多。

1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)住院患者住院費(fèi)用的影響

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是患者潛在的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問(wèn)題導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，在危重癥患者中普遍存在，此部分患者從營(yíng)養(yǎng)支持中獲益的可能性比較大。王艷等[5]對(duì)275例住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持、臨床結(jié)局及住院費(fèi)用等進(jìn)行成本/效果分析，結(jié)果顯示，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中只有42.5%應(yīng)用了營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可以降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，使發(fā)生感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降低68%，與無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均有所增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加[6]。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者如果不接受營(yíng)養(yǎng)支持使住院患者出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，這均是增加住院費(fèi)用的因素。危重癥患者存在諸多營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，如果及時(shí)對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足患者給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可以改善大多數(shù)患者的臨床結(jié)局，對(duì)縮短住院時(shí)間、降低病死率起到重要作用[7-8]。營(yíng)養(yǎng)支持是否能改善有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的結(jié)局、合理的營(yíng)養(yǎng)治療能否使患者受益并減少總的診療費(fèi)用，這對(duì)患者來(lái)說(shuō)很有意義，對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是合理運(yùn)用有限的資源，故有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

2 腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)住院時(shí)間及治療費(fèi)用的比較

雖然不同疾病或同一種疾病在不同的疾病階段，以及醫(yī)療水平不同的醫(yī)院之間患者日費(fèi)用和住院總費(fèi)用差距較大，但從國(guó)內(nèi)和國(guó)外的研究來(lái)看，對(duì)于臨床應(yīng)適合用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，如果給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療，會(huì)增加患者的治療費(fèi)用。

一般而言，住院時(shí)間的縮短有助于住院總費(fèi)用的降低。王銀銀等[9]通過(guò)對(duì)直腸癌患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的比較得出腸內(nèi)營(yíng)更為經(jīng)濟(jì)的結(jié)論，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組治療費(fèi)用為(1400±150.6)元，顯著地低于腸外營(yíng)養(yǎng)組的(3886±357.5)元。王細(xì)生等[10]和顏強(qiáng)等[11]的研究顯示，腸外營(yíng)養(yǎng)組的住院天數(shù)[胃癌(31±11) d，食管癌(30±6.5) d]與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組[胃癌(26±5.5) d,食管癌(26±3.5) d]相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。崔少罡等[12]在胃代食管術(shù)后的研究中指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組平均住院天數(shù)(18.89±6.96) d與腸外營(yíng)養(yǎng)組(19.44±4.63) d相比并無(wú)顯著性差異。Abou-Assi等[13]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究得出,胰腺炎腸外營(yíng)養(yǎng)組每例患者的平均住院費(fèi)用為34 530美元，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組只有26 464美元，前者顯著高于后者的住院費(fèi)用。由此可見(jiàn)，營(yíng)養(yǎng)支持可降低住院費(fèi)用，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)較腸外營(yíng)養(yǎng)更經(jīng)濟(jì)有效。也有不同的研究顯示，全腸外營(yíng)養(yǎng)是增加住院費(fèi)用中的一個(gè)因素，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)總住院費(fèi)用無(wú)影響[5]。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其治療費(fèi)用的比較

有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的治療費(fèi)用比較文獻(xiàn)不多。營(yíng)養(yǎng)支持的收益在于其能減少并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時(shí)間，從而降低費(fèi)用，節(jié)約成本[14]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)腹部手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，報(bào)道了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組2例并發(fā)癥的治療費(fèi)用為48.6 元/d，顯著低于腸外營(yíng)養(yǎng)組2例并發(fā)癥的治療費(fèi)用280.4元/日[15]。內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造口進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給藥時(shí)，易發(fā)生傷口感染，胃造口不愈等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥在臨床治療過(guò)程中十分常見(jiàn)，可這些并發(fā)癥所產(chǎn)生的費(fèi)用，在臨床營(yíng)養(yǎng)治療成本的測(cè)算中是被忽視的。有關(guān)回顧前瞻性觀察重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)危重患者行營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥情況，顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組高血糖、腹瀉、腹脹、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于腸外營(yíng)養(yǎng)組[16]。故有效地調(diào)節(jié)危重癥患者的代謝改變，進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少并發(fā)癥的發(fā)生、降低病死率及治療費(fèi)用。

4 早期個(gè)體化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)危重癥患者治療費(fèi)用及住院天數(shù)的影響

藺素萍等[17]和韓婷等[18]實(shí)施個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療結(jié)果顯示，在護(hù)理服務(wù)滿意度、平均住院日、住院總費(fèi)用方面均優(yōu)于常規(guī)組，與常規(guī)組相比營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善明顯；個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)組給予營(yíng)養(yǎng)液15 d的成本顯著地高于常規(guī)組；住院期間肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、腹瀉及褥瘡的發(fā)生率均顯著地低于對(duì)照組。觀察消化道腫瘤患者術(shù)前個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響研究結(jié)果顯示，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)組患者血清總蛋白和白蛋白高于對(duì)照組，感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)是由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師按患者實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析評(píng)價(jià)后采取的營(yíng)養(yǎng)支持方案，故優(yōu)于常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

5 免疫增強(qiáng)劑及微生態(tài)制劑營(yíng)養(yǎng)支持的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益

Weimann等[20]研究報(bào)道，含有ω-3多不飽和脂肪酸的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，患者的病死率可從32%降至19%，感染率也有明顯下降。在毒素持續(xù)灌注模型、革蘭陰性細(xì)菌感染模型及盲腸結(jié)扎穿刺模型中證實(shí)，補(bǔ)充口服ω-3多不飽和脂肪酸可提高膿毒癥的生存率[21-22]。Weiss等[23]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者給予含魚(yú)油脂肪酸的腸外營(yíng)養(yǎng)，其術(shù)后機(jī)械通氣的應(yīng)用、呼吸機(jī)使用時(shí)間及平均住院天數(shù)減少，再入ICU的概率及病死率均有明顯下降。

谷氨酰胺的缺乏對(duì)免疫系統(tǒng)功能會(huì)造成影響。在生理情況下，谷氨酰胺是一種非必須氨基酸，但在應(yīng)激情況下，體內(nèi)消耗谷氨酰胺速度大于產(chǎn)生速度，此時(shí)谷氨酰胺就成為一種條件必須氨基酸。國(guó)內(nèi)已有文獻(xiàn)報(bào)道重癥慢性阻塞性肺病患者補(bǔ)充谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[24]。葉嘉等[25]對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者進(jìn)行谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療研究中發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺和生長(zhǎng)激素強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)治療可改善慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。

江華等[26]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，進(jìn)行核酸及核苷酸用于營(yíng)養(yǎng)及免疫調(diào)節(jié)治療的早期衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估得出，在外科術(shù)后患者應(yīng)用免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可降低感染率、縮短住院時(shí)間并可能減少住院費(fèi)用，但不能確定作為組分之一的核苷酸的作用。不能肯定免疫核酸是否具有免疫調(diào)節(jié)作用的結(jié)論。

Rayes等[27]對(duì)腹部大手術(shù)患者進(jìn)行益生菌治療效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，益生菌可顯著地降低術(shù)后細(xì)菌感染發(fā)生率。Olah等[28]報(bào)道添加益生菌LP-299v的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少急性胰腺炎患者感染率。然而B(niǎo)esselink等[19]在采用多種益生菌制劑(嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌、唾液乳桿菌、乳酸球菌、雙歧桿菌)治療重癥胰腺炎的比較研究中發(fā)現(xiàn)，益生菌不僅未降低重癥胰腺炎患者的感染率，而且病死率倍增。有關(guān)微生態(tài)制劑的國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究顯示，益生菌用于危重癥患者可以其恢復(fù)失衡的腸道微生態(tài)，有效預(yù)防機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中腹瀉的發(fā)生即提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受度、降低感染并發(fā)癥、縮短腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間，有利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的順利進(jìn)行[30]。微生態(tài)營(yíng)養(yǎng)雖能改善腸道微生態(tài)，但對(duì)改善全身免疫功能能力有限。

6 不同營(yíng)養(yǎng)輸注途徑和方式的費(fèi)用比較

腸外營(yíng)養(yǎng)有三種不同的血管入徑即經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管和經(jīng)外周中心靜脈插管。Cowl等[31]在2000年發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照研究中比較了經(jīng)外周中心靜脈插管與經(jīng)中心靜脈插管在腸外營(yíng)養(yǎng)中的并發(fā)癥和費(fèi)用。在感染性并發(fā)癥方面,盡管經(jīng)外周中心靜脈插管感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比經(jīng)中心靜脈插管低(2.0對(duì)4.0/1000導(dǎo)管置管日)，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且經(jīng)外周中心靜脈插管和維護(hù)的費(fèi)用每日約為22美元，顯著地高于經(jīng)中心靜脈插管(每日16美元)。Periard等[32]的隨機(jī)對(duì)照研究比較了經(jīng)外周中心靜脈插管和周圍靜脈輸液的安全性、舒適性以及成本效益，結(jié)果顯示，經(jīng)外周中心靜脈插管能增加患者的舒適性，但是也增加深靜脈血栓的發(fā)生率，而且費(fèi)用較高。

譚太昌等[33]用不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)食管切除術(shù)后的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，感染相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳志等[34]研究顯示，對(duì)需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者留置鼻胃管與經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺兩種不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑相比，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺是一種更安全有效的輸注途徑，能顯著地降低不良反應(yīng)發(fā)生率，縮短患者ICU 入住時(shí)間，降低醫(yī)療花費(fèi)。朱明煒[35]研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～6%，其中致死率為0.3%～1.0%。

7 小 結(jié)

對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，如何利用有限的醫(yī)療資源，最大限度地使人民群眾受益，產(chǎn)生盡可能大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益；對(duì)于患者及家屬來(lái)說(shuō)，如何選擇最經(jīng)濟(jì)有效的服務(wù)，這些都有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在目前的研究來(lái)看，對(duì)于臨床營(yíng)養(yǎng)的經(jīng)濟(jì)效益主要集中在觀察和研究治療費(fèi)用的節(jié)約等方面，但是對(duì)于間接的效益，即對(duì)于并發(fā)癥的發(fā)生率、免疫能力下降或提高、再次住院率、生活質(zhì)量等效益沒(méi)有進(jìn)行合理的測(cè)算。而營(yíng)養(yǎng)支持的效果，是通過(guò)長(zhǎng)期的患者生活質(zhì)量所反映的。因此，應(yīng)該重視該部分效益的搜集和測(cè)算。可以看出國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法不健全，沒(méi)有統(tǒng)一的測(cè)算方法，有待于進(jìn)一步提高和健全評(píng)價(jià)方案。

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