唇腭裂術后蘇醒期躁動的原因及對策

彭 偉(綜述)，張鐵軍(審校)

(武漢大學口腔醫院麻醉科，武漢 430079)

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天性畸形，國內發病率約為0.16%,早期手術整復是治療唇腭裂的唯一辦法。目前認為唇裂患兒在3～6個月，腭裂患兒在12～18個月為最佳手術時期，以減少對患兒生理和心理上的不良影響[1]。但是，由于小兒麻醉本身固有的特殊性，再輔以唇腭裂手術的特殊性，使唇腭裂小兒術后蘇醒期躁動的比例一直較高。一方面唇腭裂患兒蘇醒期躁動可造成手術部位的出血、感染，乃至需二次手術止血，也可引起各種管道的脫落，如靜脈輸液、胃管、引流管和心電監護儀的探頭脫落，給小兒帶來極大的風險；另一方面，患兒躁動也給麻醉復蘇室的護士帶來工作量的上升，需要增加人員來保護、固定患兒，以及幫助注射藥物[2]。因此，如何預防及治療唇腭裂術后蘇醒期躁動，不論是對于患兒還是醫護人員都有重要的臨床意義。

1 唇腭裂術后蘇醒期躁動的原因

小兒全身麻醉蘇醒期躁動是指患兒全身麻醉蘇醒期出現的一種意識與行為分離的精神狀態，表現為無法安撫、易激惹、倔強或不合作，典型者會出現哭喊、手腳亂動、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執狂的思維，是小兒麻醉常見的并發癥[3]。患兒躁動時心率加快，血壓升高，耗氧量增加，增加循環系統并發癥的危險，嚴重時可引起意外傷害等不良后果，甚至危及患兒生命安全，導致嚴重后果。小兒全身麻醉后躁動發生率較高(12%～13%)[4]，術后躁動的原因有很多，如術前焦慮、麻醉藥物、手術種類、呼吸道梗阻、低氧血癥、疼痛刺激、快速蘇醒、疼痛及各種不良刺激等，但目前尚無確切的原因可以解釋所有的術后躁動、譫妄。

1.1麻醉因素 目前氣管插管全身麻醉已廣泛應用于唇腭裂手術[5]。其中全麻用藥,如七氟烷、瑞芬太尼與小兒術后躁動的發生密切相關。

七氟烷麻醉誘導可控性強，具有起效快和蘇醒迅速，對呼吸和循環影響小，氣味芳香，患兒易于接受，且對呼吸道刺激小，很少引起喉痙攣或支氣管痙攣，便于麻醉誘導和術中管理的優勢。然而，近年來很多研究發現[6-7],七氟烷與小兒術后躁動密切相關，小兒七氟烷誘導蘇醒期躁動發生率高達67%，甚至在沒有手術損傷的檢查中應用七氟烷，也增加患兒術后躁動的比例。Isik等[8]發現,七氟烷全麻后行磁共振成像檢查的小兒,躁動的發生率會升高，其發生率高達47.6%，表明七氟烷所致的躁動可以獨立于任何疼痛刺激而存在。

瑞芬太尼是一種人工合成的超短效的μ阿片受體激動藥，其化學結構中含有甲酯鍵，故易于被廣泛地存在于血液及組織中的非特異性膽堿酯酶水解代謝[9]。該藥物分布容積小，分布過程迅速，消除半衰期短(3～10 min)，血漿與效應器官的平衡半衰期短(1～3 min)。小兒口腔頜面部手術中應用瑞芬太尼在發揮明顯鎮痛作用的同時，不影響患兒的術后恢復時間，呼吸道并發癥降低。注射后起效迅速，維持時間短，長時間輸注或反復注射用藥其代謝速率無變化，體內無蓄積。瑞芬太尼超短效的消除半衰期決定了中樞神經系統和呼吸功能的迅速恢復，使之成為尚未發育成熟的嬰幼兒患者術中的理想藥物。

但術中應用大劑量瑞芬太尼,術后疼痛發生早且強,術后阿片類藥物的需要量增加,易產生急性阿片耐受和超敏現象[10]。以往研究證明[11]，阿片類藥物作用時間越短,痛覺過敏現象越明顯,且出現越快。瑞芬太尼較其他同類藥物更易引起術后的痛覺過敏。Koppert等[12]研究證實，通過靜脈泵入0.1 μg/(kg·min)的瑞芬太尼后,高密度電流經皮電刺激測得的痛覺過敏區域增加。Dirks等[13]報道瑞芬太尼的術后超敏與脊髓背角神經元的敏感化有關,認為中樞敏感化是主要原因。在細胞水平,這些神經元均含μ受體,瑞芬太尼停藥后,含μ受體的神經元通過上調cAMP通路大量激活N-甲基-D-天冬氨酸受體[14]。N-甲基-D-天冬氨酸受體通道開放后通過一氧化氮合酶可促進大量NO產生,NO彌散到細胞外產生毒性作用,而NO又促進了N-甲基-D-天冬氨酸受體的活性,形成正反饋,從而提高神經元的興奮性,使疼痛中樞敏感化。因此，由于瑞芬太尼鎮痛作用消失迅速，容易誘發手術后繼發性痛覺過敏從而加重患兒的痛苦并加重術后煩躁不安，需要與術后鎮痛進行“無縫對接”方可有效預防。

1.2手術因素 唇腭裂手術中，氣管插管長時間對咽喉部壓迫刺激容易導致術后不同程度喉頭水腫，引起術后呼吸困難，術中同時行舌系帶成形易致術后出現舌后墜,特別是下頜短小者更容易出現該并發癥。腭裂整復術對畸形的矯正使原本寬大的通氣道隨手術整復而變得狹窄,增加呼吸阻力，碘仿紗條填塞也會引起呼吸不暢，而呼吸不暢常常導致患兒躁動。

1.3患兒因素 先天性唇腭裂整復術患者均為嬰幼兒，且由于唇腭裂患兒均存在不同程度的喂養困難，常伴有營養不良，體質量低于同齡兒，其呼吸系統發育也比同齡兒差，造成其代償能力差，術后易出現低氧血癥和CO2蓄積，導致酸堿失調和內環境紊亂，從而引起小兒術后躁動。

1.4術后止痛不完善 疼痛是引起小兒術后煩躁較為明確的因素。吸入麻醉后麻醉藥撤退過快所致的過早蘇醒及鎮痛不全是導致術后躁動發生的另一個原因。雖然不疼痛的患兒也可能發生術后躁動,但疼痛仍被認為是導致術后躁動發生的原因之一[15-16]。

1.5拮抗藥物使用不當 拮抗藥物使用不當往往會使術后躁動的比率增加，特別是當患兒還處于較深麻醉狀態時，強行用拮抗藥物將患者催醒，此時患兒將會出現一種“不均衡”的蘇醒，即意識與肌松未能同時復蘇，這通常會使患兒感到極不適應，從而出現程度較嚴重的躁動[17]。

2 唇腭裂術后蘇醒期躁動的對策

2.1重視術前訪視與溝通 麻醉醫師利用術前訪視期間與患兒及家長進行交流，對患兒進行親切的鼓勵，告知麻醉實施方案以爭取獲得其配合，建立彼此的信任，消除患兒的恐懼及家屬的焦慮感，降低患兒的心理應激，提高心理承受閾值[18]。

2.2實施鎮痛為先的鎮靜

2.2.1術中麻醉管理 合理用藥、充分鎮靜、維持適宜的麻醉深度,為術者提供寬松的手術環境。咪達唑侖有明顯的鎮靜、抗焦慮作用，同時具有遺忘作用，患兒入手術室后給予咪達唑侖再進行其他操作可減輕患兒的緊張感，給予恰當的語言鼓勵和心理暗示又使患兒進一步放松，利于麻醉誘導。術中使用瑞芬太尼復合丙泊酚全身靜脈麻醉,丙泊酚的鎮靜作用可避免手術結束后麻醉迅速減淺，清理口腔及呼吸道分泌物所引起的應激反應，并減輕瑞芬太尼的疼痛放大作用及患兒術后的惡心、嘔吐。近幾年，右美托咪定減輕術后躁動的作用日益得到臨床重視。多項臨床試驗已經顯示，在七氟烷或者地氟烷麻醉恢復之前給予右美托咪定能大大地減少術后蘇醒期譫妄的發生率，促使小兒平穩的從全身麻醉狀態中蘇醒[19-21]。

2.2.2術后鎮痛 手術結束后可根據情況給予芬太尼1 μg/kg或曲馬多1～2 mg/kg進行術后鎮痛。患兒蘇醒期盡量減少各種不良刺激,使患兒在較舒適的環境中蘇醒過來,可減少蘇醒期躁動的發生。

2.3保證患兒通氣 唇腭裂手術后患兒口咽部創面組織水腫和舌后墜，加上氣管保護反射尚未完善，易造成急性氣管梗阻，一般不適合深度麻醉拔管。可選擇患兒無刺激下吞咽反射恢復、自主呼吸潮氣量6～7 mL/kg、脫氧下SPO295%以上時拔去氣管導管，可減少患兒蘇醒時的不適感[22]。

3 小 結

唇腭裂患兒全身麻醉蘇醒期躁動是多因素協同作用的結果,采取術前積極干預及術中麻醉管理、術后舒適鎮痛的綜合處理,盡量減少各種不良刺激,可減少小兒全身麻醉蘇醒期躁動的發生,提高麻醉安全性和麻醉質量。唇腭裂術后蘇醒期躁動，對患兒和醫護人員都有不良的影響，預防其發生有非常重要的臨床意義。

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