心臟起搏器的臨床應用進展

來欣綜述 王晞審校

綜 述

心臟起搏器的臨床應用進展

來欣綜述 王晞審校

心律失常；肥厚型心肌病，梗阻性；暈厥，神經心源性；充血性心力衰竭；QT間期延長綜合征；直立性低血壓

隨著人們物質生活水平的提高，心血管疾病患者愈來愈多，情況也愈來愈復雜。自1958年第一臺心臟起搏器置入人體以來，人工心臟起搏技術迅速發展并成為治療緩慢性心律失常的有效方法，隨著對起搏器進一步研究，人們注意到其還可以應用于除心律失常的其他疾病如梗阻性肥厚型心肌病、神經心源性暈厥等，挽救無數患者生命，本文就起搏器的適應證及近期研究進展進行綜述如下。

1 緩慢性心律失常

1.1 病態竇房結綜合征(SSS) SSS是由于竇房結病變導致功能減退，產生多種心律失常的綜合表現。包括竇性心動過緩(竇緩)、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢—快綜合征等[1]。生理性起搏(AAI/DDD)可顯著改善竇房結疾病患者的血流動力學，其療效已得到證實。DDD(R)型永久心臟起搏器目前已取代AAI(R)型起搏器而成為SSS患者的常規選擇，但長期持續的右心室起搏也導致了一些負面效應[2，3]。有研究得出結論，對于不合并房室傳導阻滯的SSS患者，患者從AAI起搏較DDD起搏中更能受益。但對于每個患者來講，具體用哪一種起搏方式來治療SSS，要視患者的具體病情以及有無其他并發癥等綜合情況來進行判斷，從而找出對患者最合適的起搏方式，更好的改善患者的生活質量。葉行舟等[4]探討優化房室間期起搏對SSS合并心功能不全患者心功能的影響。SSS合并心功能不全患者植入永久起搏器后，感知房室間期(SAVD)程控為200 ms，對心功能影響最小；過度延長SAVD可導致LVEDD明顯增加，損傷心功能。敬銳等[5]評估固定的長AV間期下的DDD起搏模式對SSS患者在減少心室起搏方面的效果，得出固定的長AV間期(350 ms)下的房室順序起搏能夠有效減少心室起搏，且在血流動力學方面優于最適AV間期下的房室順序起搏。

1.2 房室傳導阻滯 對于房室傳導阻滯應用起搏器治療的研究較多，但尚無研究表明I度房室傳導阻滯患者植入心臟起搏器可以提高生存率。對于小兒完全性房室傳導阻滯，起搏器治療是安全、有效的方法，隨訪需關注起搏器并發癥[6]。房室傳導阻滯患者右室流出道間隔部起搏比右室心尖部起搏更符合生理性起搏[7～9]。近些年雙心室起搏的應用也較廣泛。Curtis等[10]的研究表明對于房室傳導阻滯患者雙心室起搏優于傳統的右心室起搏患者。

2 快速心律失常

快速型心律失常在臨床上十分常見。各類抗心律失常藥物已使臨床糾正快速型心律失常的能力顯著提高。心臟起搏器有時參與發起和/或延緩快速性心律失常，但我們可以利用其治療抑或是改善此類心律失常。起搏器介導性心律失常發生時，抗心律失常藥物常常無效，多需要調整起搏器工作模式及參數才能有效終止和預防心動過速[11]。心臟起搏治療是在藥物治療無效或由于特殊情況不宜使用藥物治療,或不宜使用電復律治療時的有效治療手段。何國平等[12]探討間隔起搏對快速性心律失常和心力衰竭的臨床療效，得出對于有安置埋藏式起搏器適應證的患者,施行房間隔和/或室間隔起搏是安全、可行和有效的,能減少快速性房性和室性心律失常的發作和改善心力衰竭患者的心功能，而且能發揮更好的血流動力學效應。在惡性快速室性心律失常致心臟驟停的搶救中，臨時心臟起搏器也是我們常常選擇的一種方法。起搏治療在治療快速性心律失常中的應用越來越廣泛。近年心臟起搏器在治療心室電風暴上也起到積極作用。心室電風暴(ventricular electrical storm)是指24 h內室性心動過速或心室顫動反復發作2次以上,需要緊急搶救的臨床癥候群。對于臨床上伴發心室電風暴病例，通過給予臨時心臟起搏保護下的較大劑量的藥物及電復律治療，有效地維持了血流動力學和生命體征的平穩，為下一步治療原發病，徹底消除心室電風暴再發爭取了時間和條件，是治療此種急性危重心律失常的一種有效治療方法[13]。一項回顧性分析提到對于急性心臟疾病患者在24 h內植入起搏器對于其疾病的治療是有幫助的[14]。

3 其 他

3.1 肥厚型梗阻性心肌病(HOCM) HOCM為常染色體顯性遺傳性疾病，特點是病理性的、非對稱的左心室肥厚和左室流出道梗阻。目前，治療措施包括藥物治療、手術治療、消融和起搏。永久性雙腔起搏已經被提議作為一種輔助治療手段，以明顯減輕患者的癥狀。一項雙腔起搏對肥厚型梗阻性心肌病的長期后續影響的研究中，可以通過雙室起搏治療梗阻性肥厚型心肌病心臟結構重建。研究表明，室間隔厚度、左室流出道直徑和左室流出道速度可以作為敏感和特異的超聲心動圖指標來評估雙腔起搏的長期影響，以改善梗阻性肥厚性心臟病患者的預后[15]。早期的臨床觀察結果表明,以較短的房室延遲行右心房—右心室心尖部雙腔起搏能降低左室流出道壓力階差,延長患者運動耐量時間, 緩解臨床癥狀, 部分長期起搏治療者甚至出現肥厚心肌節段性重構逆轉。其改善血流動力學障礙的機制為: 心室起搏在右心室, 心室內激動與收縮順序與正常不同, 右室先于左室收縮, 室間隔出現矛盾運動, 左室流出道機械性梗阻和二尖瓣前移所致的漏斗效應減輕, 從而使流出道梗阻減輕。起搏治療對梗阻性肥厚型心肌左心室流出道梗阻及臨床癥狀的長期療效的研究得出起搏治療對HOCM長期臨床效果滿意。Knyshov等[16]研究得出手術切除術、雙腔起搏和酒精室間隔消融術都能有效減少阻塞的情況。雙腔起搏器的適應證特點是激發延遲功能可逆狀態。因此，在臨床上對于梗阻性心肌病患者的治療要根據病情及梗阻機制來決定是否使用起搏器治療以及使用何種類型的起搏器。

3.2 神經心源性暈厥 由觸發神經反射所致的綜合征，以心動過緩(心臟停搏或相對心動過緩)和周圍血管舒張為特征，通常為自限性的全身性低血壓發作。神經心源性暈厥在普通人群中平均患病率為22%。其治療包括相關知識的學習、教育，藥物治療及起搏器治療。多數的神經心源性暈厥患者血壓下降先于心動過緩，因此認為起搏器雖然可以治療心動過緩, 但無法防治低血壓導致的暈厥，所以有人認為對大多數患者來說安裝心臟起搏器可能是無效的。一項關于神經心源性暈厥的多中心研究結果表明雙腔起搏治療可顯著降低其復發率。Ruiter等[17]的相關研究結果顯示，在長期隨訪過程中起搏器治療可以非常有效地防止暈厥的發生。Kim等[18]報道了用卡馬西平和永久性心臟起搏器成功治療由舌咽神經痛引起的神經心源性暈厥且伴有嚴重疼痛的患者。Rytlewski等[19]報道了血管迷走神經暈厥患者植入永久性心臟起搏器后相關癥狀改善。近年來亦有專家研究閉環心臟雙腔起搏與傳統的雙心室起搏對暈厥的預防有無不同。一項長期隨訪試驗表明在預防心動過緩所致的暈厥方面閉環雙腔心臟起搏比傳統的雙室起搏更有效[20]。對于心臟抑制型的血管迷走性暈厥患者, 如果經避免誘因、直立傾斜鍛煉及藥物等治療效果不理想, 仍有反復暈厥發生或者患者容易發生摔傷等意外事件,雙腔起搏尤其是有頻率驟降功能的雙腔起搏是一種可供選擇的治療方法。

3.3 充血性心力衰竭 臨床所見心力衰竭絕大多數是低心輸出量的心力衰竭, 其治療目標是增加心輸出量。心臟起搏器在過去主要應用于心率緩慢型心律失常, 保持某種合理的心臟搏動速率。在過去的10余年中, 應用心臟起搏的方法改善充血性心力衰竭和左心室收縮功能不全患者的血流動力學已成為臨床研究的熱點。起搏器治療比人們先前已確認的在心臟衰竭的治療方面發揮了更大的作用[21]。有關血流動力學觀察的研究提示,雙心室起搏可改善充血性心力衰竭患者的心功能。周清華等[22]對15例慢性心力衰竭患者安裝心房—雙心室再同步起搏器，結果顯示急性雙心室和右心室起搏并未影響左心室內徑和短軸縮短率，也不影響左心室射血速度和排血量。左心室壓力上升和下降峰速率無明顯變化。等容收縮時間縮短，但不影響等容舒張時間。縮短二尖瓣反流時間，對二尖瓣環和三尖瓣環運動幅度和峰速率無明顯影響。雙心室和右心室起搏之間無明顯差別。結論為雙心室起搏改善了慢性心肌病心功能。雙心室和右心室起搏無明顯差別。雙心室起搏是一種有前途的心臟再同步治療方法。從中我們可以得出心臟起搏器治療充血性心力衰竭有一定療效，但具體哪部分患者可以從中獲益及具體療效如何研究比較少。

3.4 QT間期延長綜合征 QT間期延長綜合征指具有心電圖上QT間期延長、室性心律失常、暈厥和猝死的一組綜合征，可能伴有先天性耳聾。早在20世紀90年代有人報道的特發性QT間期延長綜合征安裝VVIR心臟起搏器1例，VVIR心臟起搏器不僅可以維持70～125 bpm的心率范圍，同時可以預防心臟停搏，VVIR 心臟起搏下可以應用足量β受體阻滯劑(心得安), 阻斷應激時交感神經興奮, 使自主神經系統趨于平衡, 阻斷兒茶酚胺誘導低血鉀癥的發生, 阻斷兒茶酚胺引起β-受體興奮引起的QT 或QTU 延長, 阻斷兒苯酚胺觸發的室性心動過速。由于心臟起搏能縮短或消除長間歇, 故從理論上講起搏治療能預防長間歇依賴型尖端扭轉型室速的發作。永久起搏器植入對持久的QT延長可能是一種選擇治療[23]。循證醫學已證明，先天性LQTS的標準治療是抗腎上腺素能治療(β-受體阻滯劑、左心交感神經切除術)，對少數病例需要植入心律轉復除顫器(implantable cardioverter-def-rillator，IcD)進行治療[24]。一項起搏器治療長QT綜合征及其療效評價中指出，鑒于快速起搏并未減輕交感刺激時的致心律失常作用,需再次強調心臟起搏應該聯合應用β-受體阻滯劑治療。有報道永久性心臟起搏器植入同時聯合應用β受體阻滯劑口服治療繼發性長Q-T間期綜合征并發反復尖端扭轉型室性心動過速1例。石兆云[25]研究顯示，倍他樂克聯合心臟永久性起搏器植入在繼發性長QT綜合征尖端扭轉型室速中的臨床效果相對更好，在臨床中的應用價值也相對更高。近年來有文獻報道永久性心臟起搏器植入可能是長QT綜合征與應激性心肌病相關的治療選擇[26]。DDDR起搏的心房電極植入可以防止進一步的由于QT間期延長所致的室性心動過速[27]。

3.5 直立性低血壓 直立性低血壓是內環境穩定受損的常見臨床表現，其患病率隨年齡和基礎血壓的增高而增多。許多老年人其體位變化時血壓有大范圍的變化，并與其基礎臥位收縮期血壓的高低密切相關。直立性低血壓是老年人暈厥和昏倒的重要危險因素。因此，對于此類患者，我們要給予高度重視。直立位時，靜脈血流量減少，回心血量減少，心排血量減少，血壓下降等，導致射血前間期縮短, 心臟起搏器能根據右心室射血前間期來監測體內代謝的變化程控起搏頻率, 在立位時起搏頻率增加、臥位時起搏頻率減慢, 從而有效地預防直立性低血壓的發生。De Maria等[28]報道了1例長PR間期的患者植入心臟起搏器后直立性低血壓消失。過去我們認為起搏器出現障礙時患者有可能會導致暈厥。最近一項研究顯示起搏系統故障是住院的暈厥患者一個罕見的原因[29]。

綜上所述，起搏器治療本身是比較有前景的一項治療方法。迄今為止的研究結果表明起搏器治療的應用范圍越來越廣，應用于一些用藥物無法治愈的心血管疾病減輕了患者的病痛，提高了患者的生活質量。但事物都是具有兩面性的，同樣的起搏器治療除了上述的廣泛應用外，在治療過程中會有各種并發癥，主要包含手術過程中操作不當及起搏器本身引起的并發癥等。因此，我們在重視其應用的同時，更要重視其并發癥及不良發應，并且要對其預后作綜合評價。

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2014-02-24)