急診胃鏡檢查在小兒上消化道出血的臨床分析

李彩蘋

(福建醫科大學附屬第二醫院 消化內窺鏡室，福建泉州362000)

小兒上消化道出血是兒科常見兇險急癥之一，如果處理不當，很容易在短期內出現循環障礙引起休克和多器官功能衰竭。急診胃鏡檢查可明顯提高上消化道出血的確診率和治愈率。本文通過回顧分析近幾年救治的小兒上消化道出血的臨床資料，以探討不同年齡組上消化道出血的病因、治療和急診胃鏡檢查時間的選擇。

1 對象和方法

1.1對象

2009年1月～2013年12月間急診入院的上消化道出血的32例患兒進行了急診胃鏡檢查，占同期因上消化道出血接受胃鏡檢查病例的52.4%(32/61)。其中，男24例，女8例，男∶女=3∶1。年齡1～3歲6例，4～6歲6例，7～9歲7例，10～14歲13例。就診病程1天～2年。胃鏡檢查時間 ：末次嘔血或黑便后6h內檢查3例，7～12h內檢查8例，13～24h內檢查15例，25～48h內檢查6例。臨床表現均以突發嘔血和/或黑便為主，可伴有發熱、腹痛、嘔吐、反酸、上腹不適等，2例伴失血性休克。

1.2方法

(1)術前禁食、禁水8h以上，哺乳期幼兒術前禁奶6小時。(2)上消化道出血48小時內行胃鏡檢查。對出血量大伴休克的患兒，首先積極擴容、輸血及止血等處理，血壓穩定的情況下檢查并作好搶救準備。近期有嘔血者，留置胃管觀察是否有活動性出血，必要時經胃管給藥輔助止血。(3)對學齡兒童術前用2%利多卡因溶液作咽部局部麻醉，部分兒童因檢查不合作接受異丙酚麻醉。(4)采用德國產XION-100型成人細徑胃鏡對患兒進行胃鏡檢查，并在病灶部位和/或胃竇部取黏膜3塊活檢，進行常規病理檢查及快速尿素酶法做幽門螺桿菌(HP)檢測。凡胃黏膜快速尿素酶法查幽門螺桿菌(HP)檢測陽性，即臨床診斷合并有幽門螺桿菌感染。

2 結果

2.1全部胃鏡1次插入成功，檢查順利，無1例發生窒息、出血、穿孔等嚴重并發癥。

2.2胃鏡檢查結果。胃潰瘍3例(9.4%)，十二指腸球部潰瘍11例(34.3%)，十二指腸球后潰瘍1例(3.1%)，球部及球后多發潰瘍1例(3.1%)；急性胃黏膜病變8例(25%)，糜爛性十二指腸球部炎癥4例(12.5%)，淺表性胃炎伴十二指腸炎3例(9.4%),合并賁門黏膜撕裂傷1例(3.1%)，食道靜脈曲張出血1例(3.1%)。合并幽門螺桿菌感染共15例，十二指腸潰瘍者10例(陽性率76.9%)，胃潰瘍1例(陽性率33.3%)，急性胃黏膜病變2例(陽性率25.0%)，其它2例(陽性率25.0%)。

急性胃黏膜病變多表現為胃體及/或胃竇部黏膜充血水腫，點片狀出血和/或多發性淺表性糜爛。所檢出的潰瘍均處于活動期，多有厚苔。病因包括近期有發熱、咳嗽、腹瀉等感染誘因8例(25%)，暴飲暴食致胃黏膜損傷4例(12.5%)。3例胃潰瘍均為男性，位于胃竇部，2例為多發，1例為單發。十二指腸球部潰瘍12例，男∶女為5∶1，十二指腸球后潰瘍1例。其中，前壁潰瘍9例，后壁潰瘍2例，前后壁對吻性潰瘍1例，球部及球后同時多發潰瘍1例。多數潰瘍較深，致球部或胃竇局部變形，均伴有不同程度的慢性胃炎。食道靜脈曲張出血、賁門黏膜撕裂傷等少見病因在急診胃鏡檢查中可見。

3 討論

本組資料顯示，小兒上消化道出血的主要原因依次是消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、胃和十二指腸黏膜炎癥，與文獻報道一致。

值得注意的是，有4例秋冬季嬰幼兒消化性潰瘍大出血均繼發于上呼吸道感染或腹瀉等疾病后，表現突發嘔血和/或便血，起病急、重，既往無消化不良或再發性腹痛、嘔吐病史，此類潰瘍多位于胃竇部及十二指腸球部，大而深，提示可能與應用解熱鎮痛藥或感染應激狀態下胃黏膜血流減少，黏膜局部防御功能降低等因素有關。胃和十二指腸黏膜炎癥亦是兒童上消化道出血的常見原因，多表現再發性腹痛、發作性嘔吐伴少量或中等量嘔血或黑便。除上述常見病因外，還明確了門靜脈海綿樣變性致食道靜脈曲張出血、賁門黏膜撕裂傷等少見病因，提高了診斷水平。

急性胃黏膜病變、賁門黏膜撕裂傷等臨床表現缺乏特異性，常被原發病或伴發癥狀所掩蓋，小兒新陳代謝快，淺表黏膜炎癥、糜爛等常能在短期內修復，若在出血停止后行胃鏡檢查，有時很難作出與出血相關病變的診斷。通過急診胃鏡檢查能提高病因診斷的準確性。因此在病情允許的情況下應盡早進行胃鏡檢查。

急診胃鏡檢查為制定合理有效的治療方案提供可靠依據。如急性胃黏膜病變、潰瘍病出血宜用PPI或H2RA、黏膜保護劑，合并幽門螺桿菌感染的潰瘍病應同時進行規范的根除治療。急性胃黏膜病變在去除誘因，應用PPI或H2RA、黏膜保護劑后短期內即能修復，而潰瘍病則應用PPI或H2RA和黏膜保護劑持續治療至潰瘍愈合，局部黏膜防御功能部分或完全恢復，以減少復發。對少見病因——食道靜脈曲張出血，若只按常見病因給予制酸、止血治療，未及時進行急診胃鏡檢查，可能因大量出血短時間內危及生命，更凸顯急診胃鏡檢查的優越性。確診后應積極查找和去除病因，評估再出血的危險性，給予相應治療。對腹痛伴大量黑便的患兒，若急診胃鏡檢查未見明顯出血灶，可間接判斷為下消化道出血，亦為制訂下一步診療方案提供依據。

急診胃鏡目前認為可在兒科安全進行，但與擇期胃鏡檢查相比，其風險要高得多。因此如何選擇急診胃鏡檢查時機及做好充分的術前準備，顯得非常重要。我們對近期有嘔血的病人在積極制酸、止血、輸液、輸血及維持血壓穩定的同時還留置胃管。通過其持續吸引有助了解胃內出血情況，清除胃內胃酸和積血，必要時可用冰鹽水或血管收縮劑洗胃，一方面可使黏膜血管收縮，另一方面可使胃內PH值〉6，創造胃內止血的必要條件。經過上述術前準備，可保證檢查視野清晰，并可避免檢查時嘔吐物引起窒息。為提高急診胃鏡檢查的安全性，對嘔血量大的患兒宜選擇手術室內氣管插管麻醉后進行檢查。

對活動性黏膜滲血，可在胃鏡直視下對局部噴灑“去甲腎上腺素鹽水、立止血、凝血酶”等，止血效果多滿意。由于兒童非靜脈曲張性上消化道出血多為少量或中等量，且嬰幼兒上消化道內徑細，PPI或H2RA、黏膜保護劑治療效果多滿意，故胃鏡下熱凝、電凝、激光光凝和鈦夾等止血治療應用少。少數病例經PPI或H2RA治療效差時，可采用生長抑素或奧曲肽治療。生長抑素聯合PPI治療非靜脈曲張性上消化道出血，總止血率達90%以上。對于內科積極治療無效的病例應考慮手術治療。介入治療可作為手術治療的一種替代治療，具有創傷小、耗時少的優點，但對操作者的經驗和技術要求較高，可酌情采用。

綜上所述，十二指腸球部潰瘍是小兒急性上消化道出血的主要原因，以少量和中等量出血為主，除對癥及全身止血治療外，應積極通過急診胃鏡等手段查找和去除病因，評估再出血的危險性，必要時可采取內鏡下止血治療。采用內科保守治療，預后多較好，合并大出血者可采取外科手術治療或介入治療。

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