硬膜外沖洗治療膠原酶髓核溶解術后疼痛的臨床觀察

杜建生，王 莉，李 煜

(淮南東方集團腫瘤醫院，安徽淮南232035)

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的一種疾病，作為治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一，膠原酶化學溶解術在臨床已應用多年。我科自2010年5月至2013年10月采用硬膜外腔沖洗治療膠原酶化學溶解術后疼痛患者40例。取得了很好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料。本組選取了靶位注射膠原酶化學溶解術后兩月內疼痛較術前無明顯減輕，或者加重患者40例，男24例，女16例；年齡20～76歲，平均52歲。加重患者均復查CT或MRI及血常規排除椎間隙感染及其他疾病。

1.2治療方法。病人患側朝下雙手抱膝側臥位，在注射膠原酶間隙患側椎旁0.5～1cm處標記后消毒鋪巾，局部麻醉，用駝人集團硬膜外穿刺麻醉包，經患側小關節內緣穿刺，穿刺成功后，反復使用生理鹽水沖洗硬膜外腔。每次緩慢推注生理鹽水1.0～2.0mL，除約10%患者無法回抽出液體或極少外，余均可抽出0.8～1.5mL渾濁的橘黃色液體。反復多次，直至回抽液體變清亮。

1.3療效標準。優：自覺癥狀及陽性體征完全消失，功能恢復正常；良：自覺癥狀減輕及陽性體征明顯改善；差：自覺癥狀及陽性體征無明顯改善或者加重。

2 結果

除1例靶位注射膠原酶化學溶解術3天后起床時突然出現排尿排便困難，會陰部麻木，腰腿痛劇烈，經沖洗后會陰部麻木腰腿痛減輕，但排尿排便困難無改善患者，一天后骨科急診手術。3例回抽無液體或極少外，本組36例患者行硬膜外腔沖洗治療后一天內自覺癥狀及陽性體征均有改善。經平均3月隨訪，本組39例患者治療后，優36例，良3例，差0例，總優良率100%。

3 討論

膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥，具有損傷小，療效高，費用低，患者容易接受等優點。但也有起效緩慢且疼痛等癥狀多在術后一兩個月后才基本消失等缺點。

目前認為腰椎間盤突出癥出現腰及下肢放射痛的機理為突出物對神經根的機械壓迫，椎間盤結構穩定性的破壞對竇神經的痛覺末梢產生的機械刺激和免疫炎癥反應引起的受累神經根炎癥。機械壓迫和機械刺激可引起患肢的麻木痛覺過敏，而免疫反應、化學刺激和無菌性炎癥反應是椎間盤突出癥引起腰腿痛的主要原因。機械壓迫導致神經缺血，一方面導致興奮閾值降低，痛覺閾值的提高，即使微小刺激也能產生明顯的疼痛；另一方面引起神經纖維變性和神經傳導速度減慢，引起麻木。突出間盤釋放的高度異質性分子介導神經根產生免疫反應。同時，椎間盤纖維破裂和髓核突出后釋放出磷脂酶A2.白介素，IgG.離子蛋白多糖及P物質等，作用于竇神經末梢傷害感受器產生炎癥，引起疼痛。長期的慢性刺激導致局部的神經根粘連及管腔壓力增高，進一步加重疼痛癥狀。

而膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出癥術后疼痛較重原因尚不完全明確，電鏡觀察膠原酶注入后，椎間盤組織象海綿一樣膨脹，體積增大；也有認為是滲透性提高或者酶溶解過程的炎性刺激所致。基礎研究表明，在體外將髓核組織置于膠原酶溶液后，髓核組織6小時開始溶解，48小時后髓核全部溶解成乳狀。在盤內注入膠原酶24小時后，椎間盤內容物均分解為絮狀或黏液狀物質。一般認為這些絮狀或黏液狀物質會在2-6周內被周圍組織吸收，部分形成纖維粘連。

在疼痛加重患者中，有一小部分是因為術前手術適應癥把握不嚴格，術后溶解物膨脹，體積增加，椎管內壓力進一步增高，壓迫刺激神經根，加重其水腫，引起疼痛進一步加重。大部分術后溶解物在分解過程中，密度降低，流動性增加，當體位變動時，導致盤內壓力升高，溶解物容易流動，墜落于下一間隙甚至從對側椎間孔溢出，部分未完全溶解的盤組織或某種未知致炎物質刺激神經根導致疼痛進一步加重。術后一周內行硬膜外阻滯術或硬膜外沖洗術癥狀迅速消失或緩解，沖洗出渾濁溶解物，可有少許紅細胞沉淀物，間接證實了化學神經根炎致痛肌理的存在，部分考慮與椎間盤周圍組織包括神經根的充血和水腫有關。經觀察除少數患者術后多次行CT檢查均無變化外，許多術后一周內癥狀無改善甚至加重患者有CT值降低，突出物形態變化。多數較術前縮小，部分無變化，少數較術前增大。術后一月左右癥狀無改善甚至加重患者有CT值降低，突出物較術前縮小甚至出現真空征。部分病人在采取開放手術時也發現多數髓核組織已無成型結構。

硬膜外腔沖洗可以使分解為絮狀或黏液狀的椎間盤內容物和酶溶解過程的炎性刺激所產生的炎性因子如：緩激肽，組胺，前列腺素，IL-1被稀釋后排除體外。另外，生理鹽水沖洗形成的靜水壓有松解脆弱的纖維粘連作用。在本組研究中，經平均3月隨訪，硬膜外沖洗總優良率100%，高于未行硬膜外腔沖洗的靶位注射膠原酶化學溶解術總優良率。硬膜外腔沖洗是治療靶位注射膠原酶化學溶解術后疼痛的有效方法，明顯增加溶解術總優良率也縮短了溶解術后疼痛的持續時間，療效滿意。