卵巢良性腫瘤住院費用影響因素研究*

新疆醫科大學第一附屬醫院（830054） 吳文華 李 丞 古瑞娟 修 燕

卵巢良性腫瘤住院費用影響因素研究*

新疆醫科大學第一附屬醫院（830054） 吳文華 李 丞 古瑞娟 修 燕△

目的探討新疆地區三級醫院卵巢良性腫瘤住院費用影響因素，為醫療付費提供依據。方法采用回顧性方法，查閱2010年至2012年10月住院病案數據庫，按疾病主要診斷編碼D27（ICD-10）調取數據，參考DRGs病例分型法對數據進行分組。采用定量描述及多元回歸、結構方程建模等統計方法進行分析。結果患者的年齡、手術方式、手術個數、附加診斷、疾病的嚴重程度等因素是卵巢良性腫瘤住院費用的影響因素。卵巢良性腫瘤住院費用均數可做為醫療付費的依據，要適當考慮年齡、疾病嚴重程度等因素。結論： DRGs方法的使用要因地制宜，開展臨床路徑有助于按病種付費工作的開展。

卵巢良性腫瘤 DRGs 病種 住院費用

隨著社會經濟的發展，醫療費用的持續增長給國家及個人都帶來了一定的負擔，為緩解看病難看病貴，國內外學者從現行醫療付費制度及醫院管理等各方面著手，研究醫療服務質量與疾病住院費用的影響因素，并對不同醫療機構診治病人進行費用比較。因此根據地區特點，探索合適的住院病種費用研究方法，并為醫療付費提供依據，深化醫療體制改革，并使國家及個人雙方獲利顯得尤為重要。

資料與方法

1.資料來源

選擇某三級甲等醫院2010年至2012年10月住院病案首頁信息庫，以疾病主要診斷編碼D27（ICD-10）為檢索條件，采集卵巢良性腫瘤數據568條。

2.數據處理方法

選擇手術名稱為卵巢腫瘤剝除術或附件切除術等，手術操作編碼ICD-9-CM-3為65.22、65.24、65.25、65.29、65.4、65.6等患者，分析年齡、婚姻、民族、付費類別等五項人口學資料，及平均住院天數、術前占床日、是否轉科、附加診斷個數、病情分型、手術術式、手術個數等七項治療質量相關指標，共計11個指標疑似為住院費用影響因素。核對原始數據，排除了主要診斷與治療方法不同者，數據有缺項者，不符合邏輯者，非婦科治療患者；處理后數據534條。采用定量描述及多元回歸、結構方程等方法，使用AMOS 17.0與SPSS17.0進行統計分析。

3.病例分型方法

參考DRGs病例分型方法［1］，根據組內住院費用無差異性，組間住院費用有差異性原則，計算卵巢良性腫瘤住院費用變異系數，CV＝0.26，認為總體數據可不再進行分組［2］。該醫院卵巢良性腫瘤費用可直接計算均數，以均數加減三倍標準差作為線外數據排除（包括化療、其他手術等數據）。

按病種分組付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、疾病嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費的原則［1-2］，根據患者的人口特征、疾病特點和手術術式，參考住院費用，進行疾病的病情分型。主要診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10∶D27），無并發癥者為單純型（0型），合并婦科炎癥或（伴）貧血者（1型），合并子宮息肉或（伴）子宮內膜異位者（2型），合并子宮肌瘤者（3型），合并子宮肌瘤或（伴）其他非婦科疾病者定為（4型）。

將病情分型、手術個數、轉科情況編碼、手術術式、附加診斷個數等12個指標采用多元線性回歸逐步向前法篩選變量，進行多因素分析。最終病情分型、住院天數、住院年代、轉科情況、術前占床日等5個變量進入方程，決定系數R2＝0.63。

結 果

1.不同年齡卵巢良性腫瘤患者住院費用

患者年齡在12～77歲之間，平均年齡36.69歲。20～50歲患者410例，占77.53%，平均住院費用12.71千元。50歲以上患者占17.76%，人均費用為15.57千元，20歲以下患者占5.61%，人均住院費用11.14千元。經檢驗，F＝16.12，P＜0.01，說明各年齡組人均住院費用有差異。除了50歲組人均費用和平均住院天數高于60歲組外，其他各年齡組人均住院費用、人均住院天數均隨年齡的增加而增長。

2.住院費用構成

住院費用項目前四位依次為其他費用（空調、陪護、材料等）27.87%、藥費26.50%，手術麻醉費用26.50%，檢查費用（放射、檢驗）為13.63%。而診療費（治療、輸氧、輸血）為2.97%，床位費1.90%，護理費用0.61%，手術麻醉、護理、診療費等反映醫療技術含量的費用比例為30.08%。

表1 各年齡組卵巢良性腫瘤患者住院費用比較（千元）

3.不同病情分型與不同術式的住院費用

表2 不同病情分型與不同術式人均住院費用比較±s）（千元）

表2 不同病情分型與不同術式人均住院費用比較±s）（千元）

病情 腹腔鏡 腹式 腔鏡聯合宮腔鏡 總計0 10.55±1.61 10.43±2.81-10.54±1.76 1 12.45±1.35 14.14±2.60 13.25±0.60 12.59±1.53 2 14.72±1.28 14.52±1.69 14.18±2.75 14.68±1.34 3 16.24±1.48 15.79±1.24 16.59±2.17 16.20±1.47 4 19.89±3.73 22.08±3.06 19.51±1.07 20.28±3.57總計12.90±3.14 14.48±4.63 15.80±2.93 13.13±3.38

三年間，卵巢良性腫瘤進行腹腔鏡手術者467例，占87.45%。由于腫瘤直徑較大，行腹式手術者55例，占10.30%，適合腹腔鏡聯合宮腔鏡手術者12例，占2.25%。由表2可知，以腹腔鏡聯合宮腔鏡手術15.8千元花費最高，腹腔鏡手術人均費用12.9千元最低，從醫療安全及費用角度來說，醫患雙方更容易接受腹腔鏡手術。

具體操作方法：用小型拖拉機帶一直徑20 cm、長100 cm縲紋鉆頭的山藥松溝機，按照種植的行距依次行駛過去，深松出寬20 cm、深80 cm以上的山藥生長溝。機械深松與人工傳統人工深松比有一個明顯的優點，就是非播種區域沒有耕松，收獲時既不破壞這部分土壤結構，又使收獲山藥時省工省力。

4.結構方程模型的建立

（1）采用探索性因子分析提取費用指標和住院指標公因子。對藥費、手麻費、化驗費、檢查費、放射費、診療費、床位費、護理費等8個指標進行主成分分析，取樣適當性度量值KMO＝0.760，Bartlett檢驗近似卡方分布值為1834.27，P＜0.05。結合理論提取了治療費、診斷費、綜合醫療服務費三個潛變量，累積方程貢獻率分別為34.41%、21.49%、10.15%，可解釋總變異的66.05%。

表3 路徑分析的整體模型適配度檢驗表

對婚姻、年齡、術式、手術個數、術前占床日、病情分型、附加診斷個數、轉科、住院天數等9個指標進行主成分分析，取樣適當性度量值KMO＝0.661，Bartlett檢驗近似卡方分布值為1669.84，P＜0.001。治療情況、人口學、手術操作三個潛變量，綜合醫療服務費、治療費、診斷費三個維度的累積方程貢獻率為34.31%、15.94%、13.46%，可解釋總變異的63.71%。

圖1 結構方程修正模型

（2）結構方程建模修改

在結構方程模型中，潛變量與可測變量之間的結構關系，主要依據其在模型擬合中的路徑系數。由原因變量到結果變量的路徑系數，可衡量原因變量對結果變量的作用［3-4］。由圖1可知，治療費與手術操作的路徑系數是0.31，說明在其他指標不變的情況下，手術操作每增加1個單位，治療費將增加0.31個單位，手術方法的創新可降低醫療費。綜合醫療服務費與手術、人口學和治療情況存在正向作用，與手術和治療情況作用較為明顯，其路徑系數分別為0.53、0.33。

綜上所述，三類潛變量對醫療費用的影響均為正向作用，對治療費用的影響依次為手術操作、治療情況、人口學；對診斷費的作用依次為手術操作、治療情況、人口學；對綜合醫療服務費的作用依次為手術操作、治療情況、人口學。

討 論

1.住院費用標準討論

卵巢良性腫瘤是婦科的多發病，可發生于任何年齡，但大多數發生于20～50歲之間，多選擇手術治療。本次研究表明，費用變異系數為0.26，說明費用均值可做為費用標準的參考依據。

2.住院費用影響因素

綜上所述，年齡、病情分型、住院天數、住院年代、轉科情況、術前占床日等因素對住院費用都有一定的影響，各因素之間的相互作用，在結構方程模型中可以體現。手術操作變量主要通過手術個數影響住院費用，手術方式的作用次之。治療情況中的各項變量，則以住院天數對各費用變量影響較大，其次為術前占床日、病情分型等指標；人口學變量對費用的作用主要通過年齡來實現，這一結果與單因素結果相符［5］。

卵巢良性腫瘤的付費如果考慮上述因素，則醫療消耗與醫療費用會更加貼近，因此病種付費對任何方法的借鑒要因地制宜［6-7］。其他婦科病種費用統計方法是否可借鑒，尚需進一步研究。

3.不足之處

該醫院未開展卵巢良性腫瘤臨床路徑，仍按項目支付病種費用，此種方式易誘導過度消費。因此，應制訂科學合理的臨床路徑，來規范疾病的診療流程，控制醫療費用的不合理的增長，以促進醫療付費工作的開展。此外，本研究如果能夠擴大調查范圍，增加樣本量，數據的代表性則更強。

貫徹執行國務院深化醫藥衛生體制改革的方針政策，仍需大力開展臨床路徑，以切實提高醫療質量，保證醫療安全。研究病種費用控制標準，逐步形成科學的醫療費用管理辦法，為切實降低醫療費用，維護患者利益，為衛生行政部門制定病種費用標準提供參考，疾病診斷相關分組方法（DRGs）在國內的推行可能還有一段路要走。

1.簡偉研，盧銘，等.評估和控制分解住院的方法初探.中華醫院管理雜志，2011，27（11）：829-831.

2.盧銘，杜圣普，簡偉研，等.用資源消耗會計方法調整診斷相關組的權重.中華醫院管理雜志，2011，27（11）：839-842.

3.李鵬，蔡麗，等.天津市某醫院闌尾炎患者住院費用影響因素的結構方程模型分析.中國衛生統計，2011，28（2）：161-164.

4.何勃夫，孫濤，等.基于結構方程模型的工作生活質量與離職傾向關系的整合模型構建.中國衛生統計，2011，28（2）：168-170.

5.閻玉霞，徐勇勇.利用“小樣本”對住院病人病例組合方法及分類變量的探討.中國衛生統計，2007，24（3）：316-317.

6.劉麗華，姚遠，等.單病種住院費用差異分析.中國醫院，2011，15（1）：37-40.

7.阿布都沙拉木·依米提，朱琳，等.基于住院費用臨床路徑制定住院費用標準的研究.中華醫院管理雜志，2012，28（4）：274-276.

（責任編輯：劉 壯）

*：新疆醫科大學2011年度人文社會科學科基金項目（2011XYSK25）

△通信作者：修燕