成都城鄉居民基本醫療保險與農民大病就診分析*

郭 華鐘莉莎蔣遠勝△

成都城鄉居民基本醫療保險與農民大病就診分析*

郭 華1，2鐘莉莎1蔣遠勝1△

目的結合成都城鄉居民基本醫療保險實施情況，分析影響農民大病就診決策和費用主要因素及其變化。方法基于成都三個縣2010年和2013年對369戶農戶兩次調查數據，運用Heckman兩階段模型進行分析。結果影響農民大病就診的主要因素為性別、家庭規模、是否患有慢性病和衛生服務可及性；從大病就診費用來看，主要影響因素為年齡、是否患有慢性病和家庭經濟狀況。結論城鄉居民基本醫療保險運行良好，藥品和醫療服務價格過高，缺乏對特殊人群政策傾斜，基層衛生服務條件和質量需進一步改善。

大病就診 城鄉居民基本醫療保險 農村居民 影響因素

據衛生部統計數據，截止2012年，我國超過13億人享有基本醫療保障，92.5%農村居民參加了各種醫療保險，西部地區為93.9%。但農村應就診未就診、應住院未住院比例仍然居高；疾病導致居民經濟負擔持續加重［1］。大病沖擊下，農戶人均純收入下降5%，這種負面影響平均持續15年［2］。一系列農村居民致貧原因中，因疾病或損傷致貧的農村居民占全部農村貧困居民的37.8%［3］。這種“因病致貧、因病返貧”現象在我國農村地區普遍存在［4-5］。

研究表明，大病給農村居民帶來的經濟風險是城鎮居民的17～30倍；中國西部農村，疾病成本居各致貧因素之首［4］。國內對于該領域關注偏少且就診行為研究數據陳舊。在統籌城鄉過程中，農民身份變化與醫保待遇并不同步，在特大城市統籌城鄉發展背景下研究農民就診決策行為的文章并未發現。

數據來源及研究方法

1.數據來源

本文數據來源于四川統計年鑒及課題組于2010年在成都溫江、雙流、金堂所采集的369份農戶調查問卷，于2013年對上述地區進行回訪。樣本數量：溫江66份，雙流156份，金堂147份。調查地點選擇采取分層抽樣，農戶調查通過隨機抽樣，抽樣比例均超過0.01%國家抽樣調查標準。分層抽樣依據成都各區縣四年GDP均值及各縣人均GDP四年均值。

2.研究方法

本文研究統籌城鄉居民基本醫療保險背景下，成都農村居民大病就診行為及費用。以往研究將大病界定為：是否住院；治療花費較大；病情嚴重［5］。但費用調查主觀性較強，且大病費用的界限值很難劃定，從而調查數據與真實值之間會有誤差。文中以是否住院及因病無法勞動作為判定大病的依據。由于就診行為并非隨機，且就診費用發生在就診之后，研究就診費用，先要分析就診行為。此類問題，Heckman兩階段模型較為常用［5］。

第一階段，估計居民大病就診行為。考慮Probit模型來區分“y*i＞0”和“y*i＜0”，運用極大似然估計并取對數似然函數有：

變量選擇及描述性分析

第四次國家衛生服務調查報告指出，居民就診受性別、年齡、教育程度、收入、是否有醫療保障、疾病、醫療服務可及性等因素影響［4，8］。是否外出務工、家庭經濟狀況、是否患有慢性病顯著決定就診行為［1，5］；部分學者在研究中加入政策因素［2］。因此，可將影響農戶大病就診和費用的因素歸結為性別、年齡、教育年限、家庭規模、是否外出務工、是否患慢性病、家庭經濟狀況、衛生服務可及性、是否參加城鄉居民基本醫療保險和有無其他醫療保障，見表1。

第一階段，農民是否就診作為潛變量；第二階段，被解釋變量為“農戶就診費用”的對數。2009年農戶大病就診率86.49%，2012年大病就診率稍有下降；樣本農戶大病平均就診費用從7357.4元上漲為8251.5元。兩次隨機抽樣對比中，男性和女性大病就診率均有所下降；女性就診率高于男性，平均就診費用低于男性。2009年外出務工人員大病比例高于未外出人員，就診率基本持平，2012年該人群大病病例大幅減少。未患慢性病農戶大病就診率91.11%，而患慢性病農戶大病就診率從84.64%降至75%，平均就診費用上升。貧困家庭和一般家庭農戶就診率均有下降；2012年貧困家庭就診費高于經濟狀況一般家庭，富裕家庭農戶平均就診費用最高。2009年未參保農戶大病就診率高于參保農戶6.33%，平均就診費用低于參保農戶近857元。有其他醫療保障（主要指商業性醫療保險）農戶大病病例較2009年有所增加。兩次調查中，有其他醫療保障農戶就診率均高于沒有其他醫療保障農戶；擁有其他醫療保障農戶平均就診費用2009年高于沒有其他醫療保障農戶，2012年反之。

表1 成都農村居民大病就診行為的變量定義及統計描述

估計結果

用Stata10.0對樣本數據進行分析。結果顯示，模型擬合度較好，見表2。基于回歸結果，各因素影響程度及統計學意義解釋如下：

表2 成都農村居民大病就診行為影響因素的模型分析結果

戶主特征方面：2009年，性別對于成都農村居民大病就診費用沒有顯著影響，而在2012年，對就診行為在1%水平上（Z＝-2.95，P＝0.00）負向顯著影響，與描述性統計結果一致。2009年，年齡對成都農村居民就診行為及費用在5%水平（分別為Z＝-0.91，P＝0.03；Z＝-0.36，0.04）均產生顯著負向影響，2012年僅對就診費用有負向影響，并在1%水平（Z＝-1.08，P＝0.00）顯著。農戶家庭規模對就診行為的影響，由不顯著變為5%水平（Z＝2.24，P＝0.03）顯著正向影響；對就診費用不顯著。是否外出務工不影響成都市農村居民的就診決策和費用。

健康狀況方面：是否患有慢性病對于農村居民就診行為的影響變為1%水平（Z＝-3.01，P＝0.00）上的負向顯著。就診費用的影響程度由5%水平（Z＝1.58，P＝0.03）變為1%水平（Z＝4.26，P＝0.00）正向顯著。

就醫條件方面：家庭經濟狀況對農村居民就診行為影響已相對減弱，對就診費用影響依然顯著，從正向變為負向影響。衛生服務的可及性主要指農戶到達最近醫療服務機構的距離。而由于時間、經濟成本等因素的限制，醫療機構遠近會直接影響農戶的就診行為。就回歸結果來看，衛生服務的可及性只對于農戶就診的決策有顯著影響，從2009年的負向變成2012年的正向影響。

醫療保障方面：2009年農戶是否參加城鄉居民基本醫療保險對就診行為的影響在1%水平（Z＝10.19，P＝0.01）顯著，為正向。無論是否存在逆選擇，擁有醫療保障對于農民本身是否就診的決策行為都會產生正向的影響。但是是否參保對就診費用并沒有影響。是否有其他醫療保障對農戶的就診決策行為影響不顯著，且僅在2009年在1%水平（Z＝3.84，P＜0.001）正向顯著影響農民的大病就診費用。

結論與建議

1.研究結論

對于大病就診行為的主要影響因素，從年齡、教育年限、家庭經濟狀況、衛生服務可及性、是否參加城鄉居民基本醫療保險轉變為性別、家庭規模、是否患有慢性病和衛生服務可及性；年齡、教育年限、家庭經濟狀況已經不再顯著影響成都農村居民的就診行為，性別、家庭規模和是否患有慢性病成為新的影響因素。女性自身生理特點決定其面臨著更多的疾病風險，近年來女性疾病的發病率逐年提高，《關于我國婦女健康狀況報告》統計資料顯示，近幾年，我國婦女婦科病的平均發病率在87.5%以上，并呈現明顯上升趨勢。農村家庭規模越大越容易分享更多資源，分擔更大風險，大病農戶越傾向就診，擴大的家庭仍然是農村應對重大疾病風險主要方式之一，這與以往研究結論［2，5，7］一致。患有慢性病會影響農戶就診決策。調查地區基層醫療機構條件仍然落后，部分就診費用難以報銷，使得農戶更傾向于到較遠的大醫院就診。

就診費用方面，主要影響因素變為年齡、是否患有慢性病和家庭經濟狀況。年齡增長使得患重病可能性增加。目前醫療服務的可得性和可及性決定了農村老年人一旦患病往往不能及時治療，傳統觀念又使他們不愿意為就診過多花費。從經濟狀況來看，富裕家庭更愿意以金錢換取健康，因為經濟問題延誤疾病診治或者在治病過程中放棄治療的現象明顯少于經濟困難家庭，這與以往研究結論［9］一致。雖然基本醫療保險補貼和報銷比例逐漸提升，農民對于費用的擔心逐漸減少，但慢性病一定程度上加重了農民負擔。

2.相關建議

結合以上結論提出相應建議如下：

第一，加強基層醫療衛生保健知識普及以及國家相關政策的宣傳教育。農村居民受教育程度偏低，加強對農民醫療衛生知識的宣傳教育力度，提高農民的醫療衛生保健知識水平和對國家相關政策的認知程度。一方面，可以有效幫助農民預防大病侵襲；另一方面，能夠使農村居民在患病時及時就診。

第二，加大基層衛生服務機構建設力度。以成都國家綜合配套改革實驗區為契機，在全域范圍增加基層醫療機構數量。嚴把藥品、醫療器械質量關，提高縣、鄉、村各級醫療衛生機構醫護人員業務水平，吸引優秀醫護人員到基層工作。降低基層衛生服務機構運行成本，進行不定期抽查，防止基層醫療服務機構負擔轉嫁。

第三，對老年人、貧困人群、婦女實施政策傾斜。目前，成都城鄉居民基本醫療保險對于普通農村困難戶、老年人、婦女等在報銷比例等政策并無差別，而患病對于農村不同人群影響明顯不同，且鑒于近年婦科病發病上升趨勢明顯，建議基本醫療保險對以上人群在政策上適當傾斜。

第四，開發農村商業性醫療保險市場。實行以居民基本醫療保險為主，各種商業性保障為輔的農村醫療保障體系。針對不同特征人群開發不同的商業性醫療保險產品。

第五，擴充基藥目錄，控制藥品和醫療服務價格上漲。國家與地方藥物目錄藥品數量有限，部分地區重合率僅50%，且未包含某些重大疾病用藥，造成患病人群藥費負擔過重。要適時調整和擴充基藥目錄。針對醫療服務價格上漲過快，要通過行政、法律等手段進一步進行規范和管理。

1.李曉敏，丁士軍，馮黎.貧困地區農戶醫療服務需求影響因素分析.農業技術經濟，2009（2）：17-25.

2.高夢滔，姚洋.性別、生命周期與家庭內部健康投資.經濟研究，2004（7）：115-125.

3.衛生部信息統計中心.第四次國家衛生服務調查分析報告.http：//www.moh.gov.cn.

4.蔣遠勝，宋青鋒.新型農村合作醫療農戶逆向選擇、尋醫行為和住院決策.農業經濟問題，2009（3）：52-57.

5.馮黎，陳玉萍，吳海濤.農村居民大病就診行為的實證分析.農業技術經濟，2009（3）：52-59.

6.熊吉峰.四川省貧困地區新型農村合作醫療補償水平研究.農業技術經濟，2010（4）：63-69.

7.趙忠.我國農村人口的健康狀況及影響因素.管理世界，2006（3）：78-85.

8.付曉光.多層模型在農村居民醫療服務利用影響因素分析中的應用.中國衛生統計，2013（6）：385-387.

9.郭文琴，喬慧，王學明，等.寧夏海原縣農民門診衛生服務需求與利用.中國衛生統計，2012（2）：91-93.

（責任編輯：丁海龍）

國家社科基金（10XGL014）

1.四川農業大學經濟管理學院（611130）

2.Wageningen University and Research Center，Wageningen，The Netherlands

△通信作者：蔣遠勝，E-mail：yjiang15＠yahoo.com