2型糖尿病患者自我管理行為的社會(huì)生態(tài)模型
——結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證

華 麗李新宇朱偉萍李 霖李琰華李 紅

2型糖尿病患者自我管理行為的社會(huì)生態(tài)模型
——結(jié)構(gòu)方程模型的驗(yàn)證

華 麗1李新宇2△朱偉萍3李 霖4李琰華4李 紅4

目的以浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本，對(duì)糖尿病自我管理的社會(huì)生態(tài)模型進(jìn)行驗(yàn)證。方法樣本取自浙江省杭州市、溫州市和金華市三地門診和住院治療的患者及參加糖尿病學(xué)習(xí)班的學(xué)員，共計(jì)419例。研究工具包括糖尿病自我管理行為問卷（SDSCA）、慢性病資源問卷（CIRS）。統(tǒng)計(jì)手段主要為結(jié)構(gòu)方程模型方法。結(jié)果社會(huì)生態(tài)模型在結(jié)構(gòu)方程各擬合指數(shù)上均達(dá)到了模型擬合的標(biāo)準(zhǔn)，多重資源支持（自我管理的影響因素）通過影響自我管理任務(wù)（自我管理行為），進(jìn)而對(duì)糖尿病控制（血糖控制）產(chǎn)生積極作用。糖尿病自我管理行為是多重資源支持因素影響血糖控制的完全中介變量。結(jié)論社會(huì)生態(tài)模型得到了中國(guó)樣本（浙江部分地區(qū)）的初步驗(yàn)證。在糖尿病教育實(shí)踐中，應(yīng)更多關(guān)注患者的自我管理行為在糖尿病控制過程中的積極作用，并可基于該模型設(shè)計(jì)相關(guān)糖尿病教育項(xiàng)目。

2型糖尿病 自我管理 社會(huì)生態(tài)模型 結(jié)構(gòu)方程模型

隨著人們生活水平的提高，糖尿病患者日益增多，對(duì)糖尿病患者的教育問題亦日益突出。患者對(duì)疾病的自我管理（self-management）是糖尿病教育的核心問題。社會(huì)生態(tài)模型以社會(huì)學(xué)的視角評(píng)估了環(huán)境和社會(huì)因素對(duì)慢性病患者自我管理行為的影響，該模型假定自我管理的影響因素對(duì)自我管理任務(wù)產(chǎn)生作用，進(jìn)而影響自我管理的結(jié)果［1-2］。和以往僅僅強(qiáng)調(diào)了社會(huì)支持的單一因素（例如，家人和朋友的支持）不同，該模型在更大的范圍內(nèi)，將社會(huì)和環(huán)境支持當(dāng)成了影響糖尿病自我管理行為的基礎(chǔ)。這些社會(huì)和環(huán)境因素不僅僅是發(fā)生人際關(guān)系的情境，同時(shí)也是直接會(huì)對(duì)糖尿病患者的自我管理行為產(chǎn)生影響的社會(huì)資源［3］。社會(huì)生態(tài)模型是當(dāng)前自我管理研究領(lǐng)域中非常重要的理論模型，該模型已經(jīng)獲得了多國(guó)樣本的支持［4-5］，并在糖尿病教育實(shí)踐中獲得了廣泛應(yīng)用［6-7］。但未見有國(guó)內(nèi)學(xué)者以社會(huì)生態(tài)模型為基礎(chǔ)展開研究。考慮到東西方文化背景的差異，基于社會(huì)生態(tài)模型在中國(guó)開展糖尿病教育需要以中國(guó)糖尿病患者為研究對(duì)象，對(duì)該模型進(jìn)行檢驗(yàn)。本研究擬借助結(jié)構(gòu)方程模型技術(shù)，以浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本，對(duì)社會(huì)生態(tài)模型進(jìn)行驗(yàn)證，并探討在血糖控制過程中，患者自我管理行為的核心作用。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：抽取浙江省杭州、金華和溫州三地三甲醫(yī)院門診、住院以及參加糖尿病學(xué)習(xí)班的糖尿病患者共計(jì)500例進(jìn)行了問卷施測(cè)，剔除了無效問卷18份和1型糖尿病患者63例，最終獲得2型糖尿病患者有效問卷419份。

表1 有效樣本特征表（N＝419）

2.研究?jī)?nèi)容與工具：對(duì)中國(guó)浙江部分地區(qū)樣本2型糖尿病患者自我管理行為的社會(huì)生態(tài)模型進(jìn)行驗(yàn)證。使用的測(cè)量工具包括：

（1）患者基本情況調(diào)查表：了解患者基本人口學(xué)指標(biāo)，包括性別、出生年月、文化程度、治療方式、病程和糖尿病類型。并讓患者自我報(bào)告最近一次測(cè)量的空腹血糖值和餐后2小時(shí)血糖值。

（2）糖尿病自我管理行為問卷（the summary of diabetes self-care activities questionnaire，SDSCA）：原問卷包括12個(gè)測(cè)題，本研究選擇了其中的8個(gè)測(cè)題，測(cè)量了糖尿病患者在過去一周內(nèi)的一般性自我管理行為（包括飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)和足部護(hù)理4個(gè)方面）。采用了李克特式的計(jì)分方式，可分別計(jì)算各個(gè)層面的平均天數(shù)及總平均天數(shù)。Toobert等［8］的研究表明，SDSCA具有較好的信度和效度。

（3）慢性病資源問卷（the chronic illness resources survey，CIRS）：由Glasgow等于2000年編制，用于測(cè)量影響慢性病患者（包括糖尿病患者）自我管理的多重資源支持因素，其理論基礎(chǔ)為社會(huì)生態(tài)模型［2-3］。原問卷簡(jiǎn)版包括22個(gè)測(cè)題，本研究選擇了其中的17個(gè)測(cè)題，測(cè)量了醫(yī)護(hù)人員、家人朋友、自我調(diào)整、社區(qū)鄰里、媒體政策和社會(huì)團(tuán)體六個(gè)方面的自我管理支持資源。采用了李克特式計(jì)分方式，可計(jì)算各分量表的均分和總均分。Glasgow等的研究表明，CIRS具有較好的信度和效度［2］。

3.統(tǒng)計(jì)分析：應(yīng)用LISREL8.7版軟件，采用最大似然法進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，模型擬合指數(shù)采用以下綜合指標(biāo)［9-10］：χ2/df、近似誤差指數(shù)指標(biāo)（SRMR、RMSEA）、相對(duì)擬合指數(shù)（NFI、NNFI、CFI）。中介效應(yīng)檢驗(yàn)采用溫忠麟等［11］的觀點(diǎn)和方法，進(jìn)行三步檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.中國(guó)浙江部分地區(qū)樣本社會(huì)生態(tài)模型的初步驗(yàn)證。通過結(jié)構(gòu)方程模型方法進(jìn)行數(shù)據(jù)擬合，并根據(jù)修正指數(shù)加以調(diào)整，最終得到以下模型路徑圖和模型擬合指數(shù)。

圖1 中國(guó)浙江部分地區(qū)樣本社會(huì)生態(tài)模型結(jié)構(gòu)方程擬合路徑圖

表1 社會(huì)生態(tài)模型結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)表

結(jié)果表明：社會(huì)生態(tài)模型在各擬合指數(shù)上均達(dá)到了模型擬合的標(biāo)準(zhǔn)，以中國(guó)浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本的社會(huì)生態(tài)模型得到初步驗(yàn)證。即：多重資源支持（自我管理的影響因素）通過影響自我管理任務(wù)（自我管理行為），進(jìn)而對(duì)糖尿病控制（血糖控制）產(chǎn)生積極作用。

2.2 型糖尿病患者自我管理行為的中介效應(yīng)分析。在社會(huì)生態(tài)模型中，個(gè)人因素處于模型金字塔的頂端，同時(shí)也是糖尿病自我管理行為最終的決定因素。該模型強(qiáng)調(diào)了在糖尿病教育和治療的過程中，應(yīng)該以糖尿病患者為中心，糖尿病患者必須參與糖尿病管理行為的決策過程，并為自己的糖尿病自我管理行為負(fù)責(zé)。分別以空腹血糖值和餐后2小時(shí)血糖值作為自我管理的結(jié)果指標(biāo)、以自我管理行為的總均分作為自我管理行為的指標(biāo)，以慢性病資源問卷的總均分作為多重資源支持的指標(biāo)，利用LISREL8.7版軟件進(jìn)行結(jié)構(gòu)方程模型擬合，獲得相應(yīng)的各系數(shù)，并進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

表2 自我管理行為（SM）中介效應(yīng)檢驗(yàn)表

結(jié)果顯示：多重資源支持對(duì)空腹血糖值（c＝-0.53，P＜0.01）和餐后2小時(shí)血糖值（c＝-0.50，P＜0.01）的回歸效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是經(jīng)過自我管理行為的中介作用之后，其對(duì)空腹血糖值（c′＝-0.04，P＞0.05）和餐后2小時(shí)血糖值（c′＝-0.04，P＞0.05）的回歸效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自我管理行為的完全中介效應(yīng)得到驗(yàn)證。該結(jié)果表明：自我管理行為是多重資源支持影響糖尿病血糖控制的核心因素，多重資源支持要對(duì)糖尿病血糖控制產(chǎn)生影響，必須通過糖尿病患者的自我管理行為。

討 論

本研究應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型，以419例中國(guó)浙江部分地區(qū)2型糖尿病患者為樣本，對(duì)糖尿病自我管理的社會(huì)生態(tài)模型進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果表明：多重資源支持（自我管理的影響因素）通過影響自我管理任務(wù)（自我管理行為），進(jìn)而對(duì)糖尿病控制（血糖控制）產(chǎn)生積極作用。糖尿病自我管理行為是多重資源支持影響血糖控制的完全中介變量。社會(huì)生態(tài)模型的中國(guó)樣本（浙江部分地區(qū)）得到了初步驗(yàn)證。社會(huì)生態(tài)模型可以成為中國(guó)糖尿病教育計(jì)劃實(shí)施的理論基礎(chǔ)。

在未來糖尿病管理和護(hù)理實(shí)踐中，作為醫(yī)護(hù)人員和糖尿病患者均應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變思想。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該放棄自己權(quán)威、專家的身份，與病人建立平等的伙伴關(guān)系。以合作者的身份參與患者糖尿病管理目標(biāo)的設(shè)定過程，并給予相應(yīng)的社會(huì)支持（包括知識(shí)技術(shù)方面的支持和情緒動(dòng)機(jī)方面的支持）。作為患者，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到自我管理行為在糖尿病治療過程中的重要作用，積極參與相關(guān)的糖尿病教育項(xiàng)目，并對(duì)自己的疾病負(fù)責(zé)，從而使自己真正處于整個(gè)健康系統(tǒng)的核心位置。

在國(guó)外，社會(huì)生態(tài)模型已被成功地應(yīng)用于糖尿病教育項(xiàng)目。羅伯特·伍德·約翰遜基金會(huì)（The RobertWood Johnson Foundation）的糖尿病主動(dòng)計(jì)劃（Diabetes Initiative）是其中比較著名的一個(gè)［6-7］。該糖尿病教育計(jì)劃總結(jié)了六個(gè)關(guān)鍵社會(huì)資源與支持因素：個(gè)別化評(píng)估、合作性目標(biāo)設(shè)定、技能提高、追蹤及社會(huì)性支持、資源的接近性和高質(zhì)量臨床護(hù)理的連續(xù)性。

考慮到中國(guó)的文化背景及國(guó)內(nèi)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)的實(shí)際問題，糖尿病主動(dòng)計(jì)劃中所涉及的六個(gè)關(guān)鍵性社會(huì)資源與支持因素未必能夠完全應(yīng)用于國(guó)內(nèi)的糖尿病自我管理教育計(jì)劃，但社會(huì)生態(tài)模型為我們提供了重要的思想。與糖尿病治療和干預(yù)相關(guān)的一些活動(dòng)（例如：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估，糖尿病治療目標(biāo)的設(shè)定，對(duì)自我管理和臨床狀態(tài)的支持與監(jiān)控等）不僅僅出現(xiàn)在臨床環(huán)境下護(hù)理人員與患者的交互過程中，我們應(yīng)該在更大的社會(huì)環(huán)境背景（例如：社區(qū)、組織、政策等）下來考慮這一問題。

在未來實(shí)施糖尿病教育計(jì)劃的過程中，我們除了要加強(qiáng)患者對(duì)于社會(huì)資源利用的技能技巧（例如，和病友分享糖尿病管理經(jīng)驗(yàn)和情緒宣泄的技巧，通過自我獎(jiǎng)勵(lì)和言語暗示等方法激勵(lì)自己參與糖尿病教育計(jì)劃，通過食品標(biāo)簽選擇出售低糖低脂食品的超市等）之外，還要重視社會(huì)環(huán)境中有利于糖尿病患者進(jìn)行自我管理的組織建設(shè)和政策制定。例如：基于社區(qū)的糖尿病醫(yī)療小組的構(gòu)建和糖尿病隨訪的強(qiáng)化；對(duì)于家庭療法中家庭其他成員的糖尿病知識(shí)普及；社區(qū)鍛煉項(xiàng)目的計(jì)劃與實(shí)踐；在社區(qū)中設(shè)立免費(fèi)的糖尿病資源手冊(cè)的取閱點(diǎn)；公司或相關(guān)部門制定有利于糖尿病患者的彈性工作制度等。

本研究存在以下兩點(diǎn)不足：第一，本研究樣本取自中國(guó)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的浙江地區(qū)，而糖尿病患者的自我管理水平可能與經(jīng)濟(jì)水平存在關(guān)聯(lián)。在未來研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本范圍，對(duì)該模型進(jìn)行進(jìn)一步的驗(yàn)證。第二，由于本研究樣本年齡普遍較大，因此大多數(shù)患者沒有參加工作。因而在本研究中，慢性病資源問卷未包含原量表關(guān)于工作場(chǎng)所的內(nèi)容。關(guān)于工作場(chǎng)所的社會(huì)資源利用部分未納入本研究的考察范圍。

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（責(zé)任編輯：丁海龍）

1.金華市中心醫(yī)院內(nèi)科（321000）

2.浙江師范大學(xué)心理學(xué)系

3.金華市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

4.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科

△通信作者：李新宇，E-mail：xyli＠zjnu.cn