基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償測算*

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基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償測算*

黎 舒1黃高明1△范世祥2龍莉莉3彭躍鋼3漆光紫4郭宇莎5蘇 晶1

目的分析取消藥品加成后的政策性補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革提供實(shí)證參考依據(jù)。方法利用2008-2011年的衛(wèi)生部全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)報表中的相關(guān)數(shù)據(jù)，采用價格平移法對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行模擬分析。結(jié)果縣級醫(yī)院的診療費(fèi)定為20元，城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)定為10元。結(jié)論藥品加成政策性虧損的補(bǔ)償應(yīng)由政府、醫(yī)保、個人三方共同承擔(dān)。這樣即不增加患者的負(fù)擔(dān)，也不使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支維持平衡。

藥品零差率 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 政策性虧損

2012年4月18日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，將改革公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，由財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)、藥品加成收入三個補(bǔ)償渠道改為財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療收費(fèi)兩個渠道。但是，長期以來政府對公立醫(yī)院的投入一直處于較低水平，大部分醫(yī)療服務(wù)價格又低于成本［1］。取消藥品加成后，如果缺乏相應(yīng)的補(bǔ)償措施，將會影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支平衡。本文針對“補(bǔ)多少”和“如何補(bǔ)”的問題，對廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了測算。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

研究的數(shù)據(jù)來自衛(wèi)生部全國衛(wèi)生財(cái)務(wù)報表中全廣西縣級醫(yī)院、城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008-2011年的財(cái)務(wù)匯總數(shù)據(jù)，包括總收入中的藥品收入、藥品支出中的藥品費(fèi)、門診藥品收入、門急診人次數(shù)、住院藥品收入、出院人數(shù)等。

2.分析方法及計(jì)算公式

藥品加成率＝（藥品收入-藥品費(fèi)支出）/藥品費(fèi)支出×100%；門診次均藥品費(fèi)用＝門診藥品收入/門急診人次數(shù)；住院次均藥品費(fèi)用＝住院藥品收入/出院人數(shù)；門診政策性虧損＝門診次均藥品費(fèi)用×門急診人次數(shù)×藥品加成率/（1＋藥品加成率）；住院政策性虧損＝住院次均藥品費(fèi)用×出院人數(shù)×藥品加成率/（1＋藥品加成率）；政策性虧損額 ＝門診政策性虧損＋住院政策性虧損；調(diào)整前次均診療費(fèi)＝（門診掛號收入＋門診診察收入）/門急診人次數(shù)；政策性補(bǔ)償額＝（調(diào)整后次均診療費(fèi)-調(diào)整前次均診療費(fèi)）×門急診人次數(shù)；虧損比例＝（1-政策性補(bǔ)償額/政策性虧損額）×100%。測算所用的藥品加成率采用2008至2011年這四年的平均水平，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因從2011年起實(shí)施基本藥物制度，藥品加成率陡減，若采用平均水平，不能反映其真實(shí)情況。考慮以往大部分衛(wèi)生院靠藥品加成維持自身運(yùn)營，所以決定取四年間的最大值，保證了補(bǔ)償?shù)淖畲蠓秶ｉT急診人次數(shù)和出院人數(shù)以2011年為基數(shù)。門診次均藥品費(fèi)用、住院次均藥品費(fèi)用、門診掛號收入、門診診察收入取2008至2011年這四年的最大值。

結(jié) 果

1.廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成率的變化情況

2008至2011年，縣級醫(yī)院加成率變化不大，均穩(wěn)定在16%左右，而城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的加成率呈逐年下降趨勢。城市社區(qū)由2008年的25.2%減少到2010年的17.6%，降幅達(dá)7.6%，2011年又反彈至20.7%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加成率4年間一直下降，特別是在2011年實(shí)施基本藥物制度后，由18.3%減少到4.8%，降幅為13.5%。見表1。

表1 2008-2011年廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率（%）

2.次均藥品費(fèi)用變化情況

表2 2008-2011年廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院次均藥品費(fèi)用（元）

2008至2011年，不論是門診或是住院，縣級醫(yī)院的次均藥品費(fèi)用逐年均有所增加，年均增長率均在10%左右。城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均藥品費(fèi)用在2008至2010年都是逐年小幅增加。但從2011年開始下降城市社區(qū)的門診、住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為27%、32%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診、住院次均藥品費(fèi)用降幅分別為7%、3%。見表2。

3.收費(fèi)調(diào)整與虧損比例關(guān)系測算

圖1 診療費(fèi)用調(diào)整與政策性虧損比例關(guān)系

以2009年新醫(yī)改起始年的藥品加成率（縣級醫(yī)院為16%，城市社區(qū)為20%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為25%）和2011年的診療人次數(shù)、次均藥品費(fèi)用為基數(shù)，計(jì)算若取消藥品加成，各級機(jī)構(gòu)的虧損比例；然后通過調(diào)整門診診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以虧損率0%為界，測算應(yīng)收取的費(fèi)用額度。由圖1可知，縣級醫(yī)院的診療費(fèi)提高到20元，城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)提高到10元，才有可能彌補(bǔ)由取消藥品加成造成的虧損。

討論與建議

廣西2011年縣級醫(yī)院及社區(qū)和衛(wèi)生院的藥品收入為47.42億元，按2009年各類機(jī)構(gòu)的加成比例加權(quán)，藥品加成收入約8.89億元。2011年廣西各級財(cái)政對縣級醫(yī)院及社區(qū)和衛(wèi)生院的補(bǔ)助金額為36.08億元，藥品加成收入約占財(cái)政補(bǔ)助收入的24.63%。其中，影響最大的為縣級醫(yī)院（占46.61%），其次為衛(wèi)生院（占14.82%），城市社區(qū)最小（為9.79%）。如何彌補(bǔ)這一政策性虧損，乃是目前急需解決的問題。

1.補(bǔ)償方式

對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償方式在整體上可采用價格平移法。即把原來的藥品加成、掛號費(fèi)和診察費(fèi)大體平移，轉(zhuǎn)化為所要測算的診療費(fèi)［2］。價格平移法的優(yōu)點(diǎn)一是能使醫(yī)院改革前后收入基本達(dá)到平衡，使取消藥品加成對醫(yī)院收入的影響降至最少。由結(jié)果可知，在2008-2011年這四年間，廣西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品加成率大致在15%～25%的范圍。而從2011年起，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物零差率制度后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品加成率劇減，可以看出取消藥品加成對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響之大。所以為了盡量減少這樣的影響，讓改革平穩(wěn)過渡，故采用價格平移法。二是在改革的同時，能對醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理調(diào)整，以體現(xiàn)廣大醫(yī)務(wù)人員的合理收入。因?yàn)殚L期以來，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格均處于較低水平，所以醫(yī)院不得不把一部分醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)從藥費(fèi)中提取，這也是當(dāng)初設(shè)立藥品加成的原因。由結(jié)果也可知，從2011年取消藥品加成后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均藥品費(fèi)由以往的逐年增加，突然改為減少。說明把醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)從藥費(fèi)中剝離后，會使次均藥品費(fèi)下降一定的幅度。所以為使藥費(fèi)下降的同時，醫(yī)務(wù)人員的勞動價值也得到應(yīng)有的體現(xiàn)，故將藥品加成部分與掛號費(fèi)、診察費(fèi)整合成為一項(xiàng)真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)的服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用。另外，在本次測算中，采用的是按醫(yī)療服務(wù)實(shí)際工作量的補(bǔ)償方式［3］，即對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助具體到每門急診人次或每出院人次，而不是某一項(xiàng)設(shè)備或人頭經(jīng)費(fèi)。該方法加大了基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對補(bǔ)償額的影響，更能引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量。

2.補(bǔ)償額度

由圖1可知，縣級醫(yī)院的診療費(fèi)定為20元，城市社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療費(fèi)定為10元較合適。這與國辦發(fā)布的《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》中提出的，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施10元左右的一般診療費(fèi)相一致［4］。按照2011年廣西城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為18854.06元，縣級醫(yī)院診療費(fèi)占其比例為0.11%；農(nóng)民居民人均純收入為5231.33元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療費(fèi)占其比例為0.19%；相比之下，這一收費(fèi)水平均低于北京市所實(shí)行的診療標(biāo)準(zhǔn)。北京市的診療費(fèi)占城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的0.12%，占農(nóng)民居民人均純收入的0.27%。根據(jù)兩地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，廣西測算所得診療費(fèi)占人均收入的比例均低于北京，說明廣西的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍屬于合理范圍，在居民的承受范圍內(nèi)。

3.補(bǔ)償渠道

廣西屬西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民收入水平較低，不能把所有的政策性虧損全部由患者承擔(dān)。提高的診療費(fèi)，應(yīng)由政府、醫(yī)保、個人三方共同承擔(dān)。在政府不斷提高新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平的情況下，政策性虧損的90%以上可以由相應(yīng)的醫(yī)保制度來消化。例如，居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，診療費(fèi)按10元收取，其中，個人支付1元，醫(yī)保報銷9元。這樣，既不增加患者的負(fù)擔(dān)，也不使醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益受損，影響廣大醫(yī)務(wù)人員的收入和積極性。

1.葛鋒，胡靜，陳芬.公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之政府補(bǔ)償方式探討.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33（9A）：64-66.

2.趙亮，金昌曉，喬杰.北京市公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)調(diào)查.中國醫(yī)院管理，2012，32（11）：1-3.

3.金春林.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制改革的思考.中國衛(wèi)生資源，2005，8（6）：265-267.

4.李紅梅.10元診療費(fèi)能否體現(xiàn)基層醫(yī)生價值.人民日報，2013-2-22（013）.

（責(zé)任編輯：丁海龍）

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)科研課題資助（重2011133）

1.廣西醫(yī)科大學(xué)（530021）

2.廣西財(cái)政廳

3.廣西衛(wèi)生廳

4.右江民族醫(yī)學(xué)院

5.廣西中醫(yī)藥大學(xué)

△通信作者：黃高明E-mail：gxnnhgm66＠163.com