我國計劃經濟時期的醫療保障行政管理體制及評價

單大圣

國務院發展研究中心辦公廳秘書處，北京，100010

建立完善的醫療保障制度，是減輕疾病風險、確保人人享有醫療服務的重要制度安排。新中國成立以來的 60多年間，醫療保障發展走過了不平凡的道路，特別是計劃經濟時期逐步建立的以公費醫療、勞保醫療、農村合作醫療為主要內容的醫療保障體系，在經濟發展水平較低的情況下有效保障和改善了國民健康，其中有些探索還被國際上稱為一種模式而廣泛推廣。計劃經濟時期的醫療保障行政管理體制也有著非常獨特的特征，對其發展演變過程進行總結分析，有助于學者們更好地理解和認識我國醫療保障改革進程，對進一步完善醫療保障行政管理體制、推進醫療保障治理現代化也具有重要借鑒意義。

1 醫療保障行政管理體制的框架

醫療保障是指由國家立法規范并運用強制手段對法定范圍內的社會成員提供必要的疾病醫療服務和經濟補償的各種制度的統稱。從定義來看，強制性是醫療保障的內在特征，是由其自身的特殊性決定的。一方面，醫療保障的資金籌集由于涉及到國家、各類社會組織以及個人的權利、義務關系，必須以法律作為保證并在政府的嚴格監控下才能形成穩定的醫療保障基金籌集機制，從而為醫療保障制度提供穩定的財政基礎；另一方面，作為一種利益協調機制，醫療保障中各個主體的權利義務關系也必須按照一定的規則固定下來，因為醫療保障制度從籌資到服務，均難以通過市場機制自發正常運行。

為解決這一問題，大多數國家加強了立法和行政干預，建立起一整套立法和行政體系。然而，不同國家政府干預醫療保障的程度不同，醫療保障行政管理的范圍也會有很大的差異，但是不管采取什么管理方式，醫療保障行政管理主要特點是管政策、管標準、管宏觀。具體來說，政府介入醫療保障管理的內容包括3個層次，最高層次是根據本國國情以及衛生與醫療保障事業發展的需要，提出醫療保障方面的政策法規，并根據國家社會經濟發展規劃，制定醫療保障規劃；第二層次是制定醫療保障標準、規范；第三層次是具體行政審批，是為了確保醫療保障制度的嚴肅性和穩定性，同時實行勞動保障監管。為了確保行政管理的科學性和合理性，圍繞著行政管理職能，還必須加強政策研究和決策咨詢的職能。

在絕大多數國家均設置有醫療保障行政管理機構，根據各國傳統，有的設在勞動部門，有的設在衛生部門。各國政府中的醫療保障管理機構的職責，均由相應的法律法規設定，并依法行使行政管理權力。為了確保行政管理機構決策的科學化，政府也將決策咨詢職能交給第三方的“智庫”、“思想庫”履行，也可以建立常設醫療保障決策咨詢機構。咨詢機構在決策咨詢中為避免受到各種利益因素的干擾，應具有一定的中立性和客觀性。由于醫療保障的復雜性，保證決策的民主化，應吸納多主體參與醫療保障決策，以使決策反映社會各方面的利益要求。

從各個國家的情況看，按照管理主體的集散程度，以是否只有一個主管機關來劃分，醫療保障行政管理機構的管理體制可分為集中型管理體制、分散型管理體制以及集中與分散相結合的混合型管理體制[1]。不同國家管理機構之間的差異也是因為這些機構過去是參與管理社會(醫療)保障事務，此后雖有調整甚至重組政府機構，但從總體上看，都不能排除傳統管理體制的影響[2]。同樣，中國醫療保障行政管理體制的確立也受到當時整個行政管理體制和政治經濟體制的影響。

2 計劃經濟時期的醫療保障行政管理體制歷史沿革

2.1 勞保醫療管理體制

新中國成立不久，即1949年11月建立了中央人民政府勞動部，統一管理全國勞動工作，領導地方勞動部門的工作，監督和指導國務院所屬各部門的勞動工作，并通過地方勞動部門監督和指導各國營、地方國營、合作社營和公私合營企業、事業的勞動工作。勞動部下設勞動保險局，負責全國勞動保險工作，可以直接向各省市勞動部門對一些具體政策單獨行文。在20世紀50年代中期，勞動部的規格很高，與當時的國家計委、建委和財政部一道，被并稱為“兩委”、“兩部”。隨著1954年大行政區撤銷和1956年社會主義改造的完成，逐步形成了以中央集權為主的國民經濟管理體制。1954年，勞動部主管的勞動保險事務逐步移交全國總工會統一管理，撤銷勞動保險局。1954年6月，勞動部、全國總工會聯合發布《關于勞動保險業務移交工會統一管理的聯合通知》，根據新的規定，勞動保險實行工會具體管理、勞動部門監督的管理體制。勞動行政部門為勞動保險業務的監督機構，負責勞動保險條例貫徹實施和監督勞動保險業務執行，并處理有關勞動保險事件的申訴。1958年10月，工會體制發生了變動，全國總工會決定將勞動保險工作下放地方管理。

文化大革命以前，勞動保險(勞保醫療)采取的是國際上通行的社會團體(工會)負責經辦、企業行政配合、政府部門(勞動部門)負責監督的管理體制。勞動部是勞動保險事業的最高監督機關，各工會基層委員會，是執行勞動保險業務的基層單位，下設勞動保險委員會，負責監督、審核勞保醫療費用開支，協助企業行政或資方改進衛生醫療工作；各省、市工會組織，各產業工會全國委員會或地區委員會對所屬各工會基層委員會的勞動保險業務，負責指導督促工作；中華全國總工會為全國勞動保險事業的最高領導機關，統籌全國勞動保險事業的進展，督導所屬各地方工會組織、各產業工會組織有關勞動保險事業的執行。不過，在當時特殊的政治環境下，工會與企業具有實質上的從屬關系，企業自主管理勞保醫療經費，自行組織實施國家制定的勞保醫療政策，行政管理和經辦職責均由企業來承擔，勞動部門僅負責行政立法和宏觀指導，因此勞保醫療實際上是由企業封閉管理。

“文革”開始后，工會停止活動，企業中相當一部分勞動保險檔案被燒毀，政策執行不統一，勞動保險工作出現了一些混亂。1968年，國家計委勞動局通知各地勞動部門把勞動保險工作統管起來，各地勞動部門根據工作的需要，逐步建立起管理勞動保險業務的工作機構。1969年勞動部被解散，合并到國家計委勞動局，大部分干部下放到地方，主管勞動保險的工資局變為工資組(福利組)，勞動保險管理機構基本癱瘓。勞保醫療與其它職工福利事業由企業行政統籌負責，徹底變成單位自我管理。

2.2 公費醫療管理體制

計劃經濟時期，公費醫療管理機構相對穩定。各級人民政府(專署以下除外)成立公費醫療管理委員會，由各級人民政府衛生、財政、勞動、人事、教育、建筑等部門各指派負責人員參加，以衛生部門的代表為主任委員，人事及財政部門的代表為副主任委員。公費醫療采取區域負責制，具體管理工作由各地衛生行政機關負責。公費醫療管理機構負責協調醫療機構與享受單位的聯系，統籌管理公費醫療的費用，審核、監督各單位公費醫療的享受人數和經費的使用，公立醫院均有協助完成公費醫療的責任。公費醫療實行分級分工醫療，享受公費醫療待遇者，一般需在指定的門診部和醫院診療。由于公費醫療經費完全由財政承擔，因此對公費醫療經費的監督屬于整個財政監督體系和行政監督體系的組成部分。財政部門負責對公費醫療經費的預決算和預算執行過程進行審查和監督，確保經費的合理使用。總的來看，公費醫療采取的是財政與衛生部門共同管理、以衛生部門為主的體制。

由于政府財政衛生事業費和政府財政公費醫療經費是一個科目，統一由衛生部門管理，衛生部門實際上身兼公費醫療經費的付款員和公立醫院的收銀員的雙重矛盾角色，較好地實現了衛生事業發展和控制公費醫療經費的雙重目標。只是在1980年，公費醫療經費和衛生事業費分列后，公費醫療經費才出現超常快速增長[3]。盡管人們對計劃經濟時期公費醫療“大包大攬”的制度特征評價不高，但對公費醫療籌資與衛生服務提供由一個部門統籌管理的體制的獨特優勢卻有必要重新認識。

2.3 農村合作醫療管理體制

合作醫療制度一直是中國農村醫療保障制度的主體部分，主要依托農村集體經濟運行。農村集體主要提供衛生場所、衛生設備和衛生人員的勞動收入，農民個人繳納一點合作醫療費用，同時承擔藥品費用。比如，山西省高平縣米山鄉實行“醫社結合”，采取社員群眾出“保健費”和生產合作社提供“公益金”補助相結合的辦法建立了集體醫療保健制度，這一經驗在全國部分地區得到推廣。這一時期，各地實施合作醫療的基本做法是相似的，籌資的辦法基本上是到年終按每人1-5元從集體公益金中提出資金，并將這些資金交合作醫療站作為專用基金，群眾到合作醫療站看病時只須交掛號費。

合作醫療在實際運作與管理方面主要依靠生產大隊，即行政村組織。各地普遍建立了縣、鄉(公社)及村(生產大隊)三級預防醫療保健網，公社和生產大隊都建立了醫療衛生機構，公社衛生院的經費由社隊財務提供，大隊衛生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經費主要由生產隊提供。這種方式在生產力發展水平和農民收入很低的情況下，為廣大農民提供了最初級的衛生保健服務，在一定程度上緩解了農村“缺醫少藥”狀況。為加強傳統農村合作醫療管理，公社、生產隊普遍建立了貧下中農、革命干部、醫務人員“三結合”的合作醫療領導小組，對農村醫療衛生工作實行全面領導與管理，并負責對合作醫療基金的管理進行監督。

2.4 高度集中的醫療衛生行業管理體制

在計劃經濟時期，中國將醫療衛生定性為社會福利事業，對醫療衛生行業進行了嚴格的管制。政府對醫療機構相繼實行了“全額管理、差額補助”、“全額管理、定項補助、預算包干”的財政投入政策。政府各個職能部門從人員工資、醫療服務收費、藥品價格、基礎設施建設、醫療設備投入等多個方面對公立醫療機構進行嚴格控制。但是，在衛生服務體系內部，管理機構卻是分散的。醫療機構按照從屬關系被不同所有制、部門、行業、地區、企業人為的分割，形成了多主體辦醫的格局，對后來的醫藥衛生體制改革產生了深遠的影響。

3 計劃經濟時期醫療保障行政管理體制的評價

3.1 基本上適應了當時計劃經濟體制和政治體制

勞保醫療實行企業封閉管理，雖然有違現代社會保障制度的內在要求，但是與當時的計劃經濟體制及高就業、低工資的勞動制度緊密地聯系在一起，因而能夠很好地解決勞動者的醫療和健康問題[2]。盡管醫療保障制度的社會化程度低，可能會造成不同人群的健康不公平等問題，但由于計劃經濟下的“軟預算約束”，不同單位之間存在著事實上的財務統籌關系，因此醫療待遇在不同地區和企業之間的差別并不太大。另外，將職工醫療保障責任分解到各個企業或單位去實施，也是與將企業納入到整個國家收入分配計劃體制相適應的。我國合作醫療制度則與當時人民公社高度集中、統一管理的經營體制相適應，并依托國家強大的資源動員能力運行，成為發展中國家解決農村衛生問題的典范。國際上對合作醫療有很高的評價，合作醫療與“赤腳醫生”、農村三級衛生保健網一起，被稱為解決中國農村“缺醫少藥”問題的“三大法寶”。“三大法寶”在保障農民獲得基本衛生服務、提高健康水平、促進經濟社會發展方面發揮了重要的作用，被世界衛生組織和世界銀行譽為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”[4]。

3.2 在改善國民健康方面取得巨大成績

計劃經濟時期在改善國民健康方面取得的成就不能僅僅強調醫療保障制度的作用，因為當時的醫療保障主要還是費用保障，這盡管很重要，但相當多的研究也表明收入增加、醫療技術改進和實施公共衛生計劃是二戰以來發展中國家國民健康狀況顯著改善的3個基本因素[4]。中國亦如此，計劃經濟時期醫療保障制度取得的巨大成績是建立在較低醫療價格水平和適宜醫療技術的醫療衛生體系基礎上的。這也與當時的體制相關，衛生行政部門同時充當衛生行業行政管理和衛生系統國有資產的所有者的雙重角色，形成了高度集中的醫療衛生行業管理體制，這種體制盡管與市場經濟體制不相適應，但對醫療機構無疑具有很強的控制能力，保持了衛生服務供給的較低價格，能夠保證衛生服務體系在提供基本公共服務的同時，通過轉移支付，具有醫療費用保障的功能。即使未享受任何形式正規醫療保障待遇的國民，看病時實際上就已經獲得了政府衛生投入的補貼，這種轉移支付功能，是各種醫療保障制度，特別是農村合作醫療制度順利發展的重要前提之一[5]。在高度集中的行政管理體制下，各種醫療保障制度的內在缺陷被克服，供方誘導需求等一般醫療服務市場難以解決的問題全部被消解，醫務人員在集體主義和利他主義的意識形態氛圍中表現出了良好的職業素養和精神風貌，進一步維護了醫療衛生的公益性。同時，高度集中的醫療衛生行業管理體制與特殊的政治體制緊密結合，依托強大的國家動員能力，在正確的衛生發展理念的支配下，發揮了積極的作用。特別是在“預防為主”、“農村為重點”方針的指導下，形成了三級醫療預防保健網、合作醫療制度和鄉村醫生隊伍為內容的三位一體衛生模式，傳染病、地方病防治工作取得了巨大成績，極大改善了國民健康狀況，這種立足于“預防為主”和“人人健康”的“大衛生”觀，將衛生系統從封閉變為開放系統,以“人人享有衛生保健”為目標，將預防、保健、醫療、康復結合成一個整體進行系統綜合操作[6]，是非常先進的理念。

3.3 傳統醫療保障行政管理體制優勢獨特

從今天的眼光看，當時的醫療保障行政管理體制帶有濃厚的計劃經濟色彩，不能適應社會主義市場經濟體制的要求，但在某些方面還是具有一定的獨特優勢，即使在今天也有參考價值。比如勞保醫療和公費醫療采取分散的管理體制，即將管理的責任分散到各個微觀主體，一定程度上克服了衛生與醫療保障管理中的道德風險，減少了管理中的矛盾和問題。特別要指出的是，計劃經濟條件下的勞保醫療和公費醫療，要求醫療機構同時提供醫療服務和預防保健服務，并且實行醫保基金支付與醫療服務一體化對于醫療費用控制十分有效。有研究者指出，國有企業的勞保醫療醫院和公費醫療醫院一定程度上充當了醫療消費者權益保護者和醫療費用守門人的雙重角色，具有管理型醫療的特征[7]。公費醫療由各級衛生行政部門管理，成功實現了衛生事業發展和控制公費醫療經費的雙重目標。勞保醫療雖然由企業自行管理，但不少企業均自行建立了醫療機構，實際上仍然是采取企業一手托兩家的體制。在此體制下，企業承擔了改善職工健康的責任，要求醫療機構同時提供醫療服務和預防保健服務，已經突破了醫療費用控制的單一目標。農村合作醫療制度則在農村經濟發展水平和農民生活水平普遍較低的情況下，靠農村集體經濟組織的集中積累，建立起普遍的農村初級衛生醫療機構和體系，培養了一支農村基層衛生隊伍。即使改革開放以后，合作醫療體系受到巨大沖擊，但農村整體的醫療衛生供給水平并沒有都下降[8]。

3.4 全面認識計劃經濟時期醫療保障行政管理體制

醫療保障行政管理體制的選擇并不是一個自主的過程，往往是由當時的政治體制所決定，因此在評價這些成就的時候，很難區分是由制度模式還是由管理體制決定和影響的。當醫療保障的外部環境發生變化的時候，其管理體制的調整也是必然的。比如，計劃經濟時期，企業自建的醫院或衛生所，行政事業單位建立的公費醫療門診部和公費醫療醫院，在保障居民健康、提供基本醫療服務等方面也發揮了積極的作用。改革開放以來，隨著國企醫院、衛生所與企業的分離，社區醫療機構原來承擔的醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育指導等方面的功能逐步退化，其承擔的消費者醫療權益保護人和醫療費用守門人的功能也逐漸消失。大批企業醫院從費用控制型轉變為費用擴張型，造成大批曾經起到勞保醫療費用控制作用和社區衛生服務提供作用的企業衛生室解體。改革以來，各項醫療保障制度為了控制費用只能采取定點醫院的方式，嚴重忽略了社區衛生和預防保健等基本公共衛生服務。這一變化與國際趨勢是背道而馳的，也喪失了傳統醫藥衛生體制的優勢方面，值得反思。

[1]鄭功成.從政府集權管理到多元自治管理—中國社會保險組織管理模式的未來發展[J].中國人民大學學報，2004(5)：40-44.

[2]鄭功成.論中國特色的社會保障道路[M].武漢：武漢大學出版社，1997.

[3]杜樂勛.宏觀經濟與衛生發展之間的良性和惡性循環——20年衛生政策研究和實踐的回顧[J].中國衛生經濟，2007(6)：15.

[4]世界銀行.1993年世界發展報告：投資于健康[M].北京：中國財政經濟出版社，1993.

[5]國務院發展研究中心課題組.對中國醫療衛生體制改革的評價與建議[J].中國發展評論(增刊)，2005(1)：1-14.

[6]張自寬.中國農村衛生發展道路的回顧與展望——為紀念建國50周年而作[J].中國農村衛生事業管理，1999(9):4.

[7]杜樂勛，張文鳴，黃澤民.中國醫療衛生發展報告[M].北京：社會科學文獻出版社，2006.

[8]陳錫文.中國農村經濟體制變革和農村衛生事業的發展[J].中國衛生經濟，2001(1): 3-6.