醫療損害賠償案件中公平責任原則的適用分析

虞 凱 田 侃

1江蘇省中醫院，南京，210029；2南京中醫藥大學，南京，210046

公平責任原則是指當雙方當事人對損害的發生均無過錯，而法律又無特別規定該種損害適用無過錯原則時，由法院根據公平的觀念，在考慮當事人雙方的財產狀況及其他情況的基礎上，責令加害人對受害人的財產損害給予適當補償，由當事人公平合理地分擔損失的一種歸責制度。目前，在醫療損害賠償案件中，公平責任原則的適用是較為常見的，對于緩和醫患矛盾、促進社會公平具有一定的積極意義。然而，由于醫療損害賠償案件的特殊性，在部分案件中法院適用公平責任原則卻引起了醫患雙方的較大爭議,實際上并沒有體現法律公平的價值追求，在一定程度上反而加劇了醫患雙方在認識上的差距。

1 公平責任原則

公平責任原則作為一種責任分配原則，其責任分配的依據是一種抽象的價值理念——公平。把價值理念作為調整具體社會關系的操作工具，是一種特殊的法律現象，民法通則第一百三十二條以及侵權責任法第二十四條是公平責任原則在我國的立法體現[1]。

公平責任原則的適用具有補充性，即過錯責任原則、無過錯責任原則、公平責任原則的適用是分層次的，只有在不能適用其他歸責原則確定責任或者適用其他歸責原則會產生不公平后果的情況下，才能適用公平責任原則。

法學理論和司法實踐中一般認為，我國法律上公平責任原則的適用，應當具備如下3個條件，即在當事人雙方都沒有過錯的前提下發生較為嚴重的損害后果，且不由雙方分擔損失，有違公平的民法理念。目前，侵權責任法尚無適用公平責任原則的具體規定，但民法通則及其相關司法解釋中列舉了5種法定情形可以適用，如：行為人見義勇為受到損害的、無民事行為能力人致人損害且監護人已盡到監護義務的。

2 在醫療損害賠償案件中適用公平責任原則的問題

依據侵權責任法的規定，醫療損害賠償案件所適用的歸責原則是“過錯責任原則”，即醫療機構或醫務人員在診療活動中沒有過錯的，就無需承擔民事賠償責任。醫療損害賠償案件是一類特殊的案件，由于醫患雙方的專業水平存在巨大的差距，導致雙方對于醫療侵權行為的理解也有顯著的區別，在訴訟和鑒定中，有部分案件會出現醫方完全無過錯的情形。

2.1不能夠真正體現“公平”

“公平”是法律的基本價值追求，公平原則也是我國民法基本原則之一，它要求當事人在民事活動中應以社會正義、公平的觀念指導自己的行為、平衡各方的利益，要求以社會正義、公平的觀念來處理當事人之間的糾紛。在醫療損害賠償案件中，讓醫方在無過錯的前提下適當補償患方受到的損害，看似符合法律公平的價值追求，實質上是對國家和社會責任的變向轉嫁，并不能夠真正體現民法上公平原則的要求[2]。患者就醫的前提是因為自身存在疾病，而因醫方的診療行為遭受到其人身、財產損害時，如果排除了醫療過錯與相應的因果關系，那么所造成損害的原因只能是自身疾病或者其他原因，讓醫療機構來為患者的生老病死埋單是不合適的，這也有悖于法律公平的價值追求。

案例一，患者許某，因“右上肢無力12小時”入住某醫院，入院后經各項檢查，初步診斷為：腦梗死、高血壓病、2型糖尿病。入院第4天凌晨5時許，患者出現神志不清、嘔吐，伴二便失禁，查血壓為220/120mmHg，雙側瞳孔縮小呈針尖樣，急查頭顱CT發現右腦出血并破入腦室，出血量較大，會診、治療和搶救措施均無效，患者最終死亡。經兩次鑒定，均認為醫方無醫療過錯，患者的死亡結果與醫療行為之間的因果關系無法確定。法院最終卻判決從公平合理的角度的出發，酌情判決醫方對患方的精神困擾承擔一定的精神補償，鑒定費和訴訟費由醫方承擔。本案中兩次鑒定結論均明確了許某死亡系自身疾病發展所致，也就是說，患者的死亡結果實質上是由于醫療行為沒有能夠阻斷疾病的發展，患者的死亡系疾病發展的自然轉歸，不能歸因于醫療行為。對這種情況的權利救濟，應當通過建立完善的社會保障和商業保險體系來實現，讓醫療機構來承擔這一類型的義務顯然是不合適的，實質上并沒有體現出作為民法基本原則之一的公平原則的本質和內涵。

2.2 不能準確把握法定的適用前提

公平責任原則雖然也是民法上對侵權行為的歸責原則之一，但是其又是一種補充性的原則，只有在特定的條件下方能使用，而不應在裁判案件時廣泛適用。目前，法院在審理醫療損害賠償案件時，如果鑒定認為醫療機構沒有過錯，或者醫療過錯行為與損害后果之間沒有因果關系，往往都會援引公平責任原則進行裁判。這種結果一方面是由于公平責任原則的內涵和外延本身較為模糊，另一方面是由于公平責任原則在適用上完全依賴于法官的自由裁量。

理論上一般認為，公平責任原則的適用前提有3個：①雙方當事人都沒有過錯；②發生了嚴重的損害后果；③不在雙方當事人之間分擔損失有悖于公平[3]。此外，從相關司法解釋來看，適用公平責任原則還需認定損害后果和行為之間的因果關系，即損害可歸因于一定的行為，但是行為人本身卻沒有過錯。在醫療損害賠償案件中，救死扶傷是醫務人員職責和醫療行為也具有社會公益性，對于患方由于自身疾病發生的損害，讓醫方來承擔其所致的后果并不公平。生老病死是人的自然規律，醫療行為只能在一定程度上進行干預，并不能完全的阻斷不良后果的發生，更無法逾越生老病死的自然規律，況且醫療機構并不能夠從醫療行為本身來獲益。因此，讓醫方來分擔患者的損害并不符合法律公平的價值的追求。法院在適用的過程中，沒有準確的把握公平責任原則的適用前提。

案例二，患者朱某，因發熱等癥狀在當地醫院醫治后效果不佳，遂轉至某三甲醫院就診，經多項檢查最終明確病因為“流行性出血熱”，后患者病情惡化，經搶救無效死亡。本案經鑒定認為，醫方在患者入院后的醫療行為符合診療常規，但病歷的書寫有一些不規范之處；患者的死亡結果系自身疾病發展所致，與醫療行為之間沒有因果關系。最終，法院判決，從公平合理的角度，醫方應賠償患方一定的精神損害撫慰金。從本案的審理就可以看出法官并沒有準確的把握公平責任原則的適用前提。一方面死亡結果與醫療行為之間沒有因果關系，不符合司法解釋中列舉的可以適用公平責任原則的行為基本類型，于法無據。另一方面，適用公平責任原則判決精神損害賠償并不恰當，沒有法律依據，一般認為公平責任原則裁決的案件中不能適用精神損害賠償。

2.3 存在過度適用的現象

在醫患矛盾較為激烈的今天，適用公平責任原則來分擔醫療風險是一種值得肯定的做法，對于緩和醫患矛盾、解決醫患糾紛都有一定的積極意義。然而，這種廣泛適用也導致了一種對醫療損害賠償案件不正確的認識，即不論醫院有無過錯，只要采取司法程序，醫院就要對患者進行經濟賠償。通過對江蘇省某三甲醫院已經審結的醫療損害賠償案件的分析，近年來該院共有8起案件經鑒定認為醫方無醫療過錯，而這8起案件中只有1起醫方勝訴，其余7起法院均依據公平責任原則進行了判決，賠償金額最少的為5000元，最多的達到35000元。

筆者認為，公平責任原則在醫療損害案件的審理中存在過度適用的現象。造成這種現象的原因是多方面的，一方面是由于這一歸責原則的適用很大程度上依賴于自由裁量，而審判人員不能準確把握公平責任原則的內涵和法定的適用前提；另一方面是社會環境造成的壓力，導致法院審理案件時往往在情感上偏向患方，這就使得公平責任原則在醫療損害賠償案件中被過于廣泛的適用。

3 適度地運用公平責任原則

筆者認為，原則上在醫療損害賠償案件中不應適用公平責任原則，但是在分擔醫療風險時可以考慮適用。在醫方無過錯的前提下讓患方承擔全部的醫療風險顯然有悖于法律公平的價值追求，也不利于緩和醫患矛盾、實現社會公平，在醫患雙方之間適當的分擔醫療風險符合法律公平的價值追求[4]。

3.1 準確把握適用的法定前提

3.1.1 損害程度的標準。患者所受的損害必須達到一定的嚴重程度。損害后果的嚴重程度是公平責任原則適用的客觀基礎，但是法律對此并沒有明確規定。這就要求法官在審理案件過程中，結合醫療行為、患者自身疾病的嚴重程度來綜合考量，既不能一概而論，又不能脫離實際。建議法官審理時參照醫療事故分級標準或者人體傷殘等級標準，對于患者存在的可能構成傷殘的損害后果，在符合法定的前提條件時，可以考慮適用公平責任原則。

3.1.2 因果關系的前提。患者所受的損害應當與醫療行為之間具有因果關系。醫療風險是源于醫療行為而發生的與治療無關的不良后果，因而如果患者所受的損害與醫療行為沒有因果關系，而是由于自身疾病的發展所致，則不能適用公平責任原則，這也符合我國法律關于公平責任原則的具體規定[5]。法定的適用公平責任原則的幾種特殊情況，都屬于一方所遭受的損害后果是由于另一方的行為所導致的情況。同時，從法理來說，如果損害后果不能歸因于一定的行為，那就不能讓做出行為的人來分擔其所受的損害。因此，在醫療損害賠償案件中也應把握這一原則，如果患方的損害后果與醫療行為之間不具有法律上的因果關系，那么適用公平責任原則是不恰當的。

3.1.3 損失的不同類型。醫療機構分擔的風險應僅限于患方的直接損失。法學理論上認為，對于間接損失，在適用公平責任原則時，如果也要求加害人予以分擔，則對加害人而言過于苛刻，容易導致在追求公平的過程中滑向極端，即完全傾向于保護受害人的利益，形成事實上的另一種不公正。因此，在運用公平責任原則裁判醫療損害賠償案件時，醫療機構僅應當分擔患者的直接損失，當然也不存在所謂的精神損害賠償。

3.2 幾種特殊的情形

3.2.1 藥物性器官損傷。藥物性器官損傷，臨床上以藥物性肝損傷最為常見。藥物性器官損傷實質是一種與治療目的無關的不良反應，主要與患者自身體質有關。對于此類損害，可以明確系由藥物的使用導致，也就是說與醫療行為之間具有因果關系，如果損傷后果嚴重且患方經濟狀況欠佳，無力承擔相應治療費用，特殊情況下可以考慮由醫患雙方來分擔由此造成的直接損失。

3.2.2 醫療風險分擔。嚴重的醫療風險和并發癥。醫療風險和并發癥，由于在治療前醫方會充分的將此信息告知患者，患方同意治療后，發生該風險的轉移，一旦出現相應的不良后果應當由患方來承擔此后果。但是，鑒于我國現階段的特殊情況，如果發生嚴重的醫療風險和并發癥，可能讓患方增加高額的醫療費用支出，出現“因病返貧”等社會問題，在這種情況下，讓醫療機構來分擔部分直接損失有利于實現社會公平。

3.2.3 無過錯輸血。無過錯輸血導致的嚴重后果。無過錯輸血，是醫療機構免責的法定條件之一，醫療事故處理條例等相關法律中均有規定，但是由于血液問題導致患者發生血源性的損害，卻是司法實踐中最為常見的醫療損害賠償案件之一，血源性的損害往往會造成患者終生需要依賴治療措施，且目前我國法律也沒有規定由哪一個機構或者社會保險來分擔由此造成的后果，這對患者來說是極不公平的，在這種前提下，由醫療機構分擔部分直接損失也并不違背法律的精神。

案例三，患者張某，因車禍由120急救送至某醫院搶救，搶救過程中進行了輸血，出院后患者檢查發現被感染丙肝，遂將院方訴至法院，經鑒定認為醫方在搶救過程中操作規范，沒有醫療過錯行為，法院最終判決依據公平責任原則由院方補償患者5000元。本案的判決中法官準確的把握了公平責任原則適用的法定前提，即醫療行為無過錯，但患方的損害后果與醫療行為之間有因果關系，且丙肝的感染需要一定時期的醫療支持，對患者的健康來說也屬于較為嚴重的損害，故本案適用公平責任原則進行判決較為合適，另一方面法院判決的尺度也把握的十分準確，以患者所需的醫療費用為必要限度，本案對于公平責任原則在醫療損害案件中的適用提供了很好的范例。

[1]陳本寒,陳英. 公平責任歸責原則的再探討——兼評我國《侵權責任法》第24條的理解與適用[J]. 法學評論，2012(2)：138-142.

[2]顏慧. 我國《侵權責任法》公平責任解析[J]. 華中師范大學研究生學報，2012(3)：55-58.

[3]曹險峰. 論公平責任的適用——以對《侵權責任法》第24條的解釋論研讀為中心[J]. 法律科學，2012(2)：106-113.

[4]張金海. 公平責任考辨[J]. 中外法學，2011(4)：99-114.

[5]李鵬. 論我國侵權責任法的公平責任[J]. 法學雜志，2010(11)：57-60.