建立以公益性為導向的公立醫院績效考核制度的若干思考

李 滔 劉智勇 張紅星 陳紅輝 魏 力 付 旻 姚 嵐

1衛生部衛生發展研究中心，北京，100191；2華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；3湖北省武漢市衛生和計劃生育委員會，武漢，430014

維護公立醫院公益性，調動醫務人員積極性，促使公立醫院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，緩解群眾看病貴、看病難問題是我國公立醫院改革的總體目標[1]。一套良好的公立醫院績效評價體系可以為醫院指明方向，推動其在不斷改進中實現可持續發展。同時，將績效評價結果與醫院評審、國家財政補助及醫保支付等相關政策相結合，形成完整的激勵約束機制，是醫院運行的正向動力機制之一。建立以公益性為導向的績效考核管理體系，是政府的重要職責，也是改善和加強政府治理公立醫院的重要舉措和手段，具有重要的現實意義[2-3]。目前尚缺乏國家層面上公立醫院績效考核的制度與評價體系，因此，在地方探索公立醫院績效考核實踐中以公益性為核心，系統科學地構建評價指標體系，在指標的維度和具體指標操作上，既要考慮公益性，同時還要兼顧公立醫院的經營性質與特征，兼顧質量安全、運行效率與可持續發展，是迫切需要解決的問題。

1 公立醫院公益性及其評價的研究述評

公立醫院作為代表政府辦醫職能、體現政府特定政策意志的醫療衛生機構， 除擔負著為患者提供常規醫療服務外，還承擔包括危急重癥和疑難病診治，參加急救醫療網絡，在衛生行政部門領導下對公共衛生事件的應急反應，災害事故的緊急救援，開展心理衛生、健康教育，指導基層醫療機構的醫療、護理、康復醫療服務等一系列工作，有時還要承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健、威脅人群健康慢性非傳染性疾病(如心腦血管疾病、惡性腫瘤)的流行病學調查和防治等工作[4-5]。中國公立醫院偏離國家政策所定位的公益性軌道而偏向了逐利的軌道，這一價值判斷學界和實務界并未完全達成共識。持公立醫院公益性缺失觀點的一方認為，我國公立醫院普遍以經濟收入為運行目標，已經基本喪失了公益性；而認為公立醫院具有公益性的觀點一方則認為，公立醫院由于承擔了大量公共衛生服務的功能，政府投入難以彌補醫療成本和醫療服務價格扭曲，使得醫院逐步開始追求經濟效益。

1.1 公立醫院公益性的概念

2002年以來，我國的衛生政策與管理學術界才開始廣泛探討公立醫院的公益性，公共醫療衛生要堅持公益性也在黨的十七大報告中明確提出。學術界多采用內涵列舉法對公益性概念進行研究，即通過分析現有醫療衛生服務中存在的各種具體問題指出公益性的主要表現。如李玲認為公益性是指為社會公眾謀取利益，應當表現在:公立醫院運行的目標體現政府意志和社會利益；其資源配置應當注重縮小地區、城鄉和人群之間的醫療服務水平差距，尤其注重為弱勢群體提供醫療服務，保障全體人民能夠公平地享有安全、方便、支付得起的基本醫療衛生服務；在成本控制上，應當起到平抑醫療服務價格，控制醫療服務總成本的作用，采取符合我國國情的低成本、高收益的適宜技術、適宜藥品， 嚴格控制高端服務和享受性消費擠占醫療資源；政府應建立起有利于公立醫院實現公益性的投入機制、管理體制和激勵機制[6]。雷海潮認為公立醫院的公益性包括自然公益性和衍生公益性兩方面：自然公益性指的是醫院具有的有別于其他社會組織的特點，如實行救死扶傷和人道主義精神等，是任何醫院均基本具備的，是把醫院從其他社會組織中區分開來的特點；而衍生公益性是指通過政府公共政策而使公立醫院所能長期持久發揮的、緩解居民看病就醫經濟風險程度的公共功能，如扶貧濟弱、提供廉價甚至是免費服務等，衍生公益性主要體現在經濟功能方面，必須通過政府公共財政政策予以實現和保障[7]。董云萍等認為對醫院的公益性考核的指標體系應包括醫療服務過程性指標、醫療服務結果性指標和醫療服務保障性指標，在考核醫院公益性方面不應該有非營利性醫院提供公益性服務多，營利性醫院提供公益性服務少或者不提供公益性服務的先入為主的想法，對于公立醫院和民營醫院應該一視同仁，用科學合理的考核指標體系和詳實的考核數據予以評判，而不應由醫院的所有制形式作為判斷標準[8]。鄭大喜認為公立醫院的服務宗旨不是利潤最大化，公益性質在醫院績效體系中的反映，主要包含在醫療服務的數量、質量、效率、次均費用和社會滿意度等方面[9]。

1.2 公立醫院公益性的測量

在公益性的測量問題上，國內很多學者也做過諸多探討，現有的公益性評價指標包括了醫院的規模、服務數量、質量、效率、收支情況、醫療費用、政府指令性任務的完成情況和社會滿意度等方面。陳英耀等的研究提出如下若干測量公益性的指標，包括減免病人費用比重、人均服務數量、次均費用、藥占比、質量管理評分、科研、政府指令性公共衛生服務、抗震救災、急性傳染病防控、支援基層醫療衛生機構、支邊援外、教學、患者主觀評價與感受、人均成本支出資源消耗等[10]。張文斌等的研究提出對醫院公益性評價的主要指標包括經濟運行、醫療服務提供量、次均費用、治療質量、政策任務及社會效益、慈善服務和社會滿意度等7個一級指標和18個二級指標[11]。與該研究同期的一項針對社會公眾對公立醫院公益性認知的調查顯示：公眾普遍認為合理的醫療服務價格是公益性最突出的特征，而該觀點與前述雷海潮的衍生公益性的觀點類似[12]。趙明、馬進等的研究篩選出涵蓋醫療服務數量、服務質量、服務效率、次均費用、社會滿意度的5個一級指標和年門急診人次、年出院人次、年手術人次、治愈率、好轉率等11個二級指標。從現有文獻來看，許多研究探討了公立醫院的公益性質及評價指標，指標維度的選擇也有許多共同之處，如大多研究結論都包括了政策任務、公共衛生服務、醫療質量、醫療費用、醫療效率、醫療成本、社會滿意度等方面[13]。

公立醫院改革運行機制，在補償機制與功能定位尚不清晰的條件下，僅僅抽象地探討公益性，片面強調公立醫院公益性對于公立醫院改革與發展的實踐沒有意義，這就需要綜合改革來推進公立醫院改革，并在實踐中將政府對公立醫院的公益性要求以及公立醫院自身的公益性屬性以考核與監管的方式從綜合評價體系和考核管理制度中體現出來。在目前管理體制并無大突破的前提下，必須探討在現有制度約束條件下，如何從政府監管的角度，建立一套以公益性為導向的績效評價指標體系和操作規則，與政府的管理目標方式相結合，來逐步引導公立醫院向公益性軌道運行發展。改善內部管理能力，是新一階段公立醫院改革的可行路徑。

2 從衛生行政監管視角開展公立醫院績效考核的實踐現狀

醫院績效評價研究一直以來都是醫院管理領域的熱點[14]，尤其以對醫院績效維度和體系框架設計為多。從公立醫院治理和監管的角度開展的研究與實踐主要是以部分城市公立醫院試點改革的實踐探索為代表，如上海申康、北京、安徽馬鞍山、江蘇鎮江和山東濰坊。其中上海申康的公立醫院院長績效考核實踐起步最早，應用最為全面，取得效果最為顯著。上海申康的公立醫院績效考核指標與方法核心是以強調醫院的公益性實現和社會滿意為主線，同時兼顧醫院的良性運營和提高服務效率[15-17]。在指標設置上，從社會滿意度評價、內部管理有效性、資產運營、醫院發展能力、職工滿意度等5個維度，共計23個定量指標，對所屬29家醫療機構開展分類比較、量化考核。績效標準的計分辦法上兼顧橫向比較與縱向比較，提高了考核的科學性與可接受性，并將考核結果與院長的任用掛鉤。北京市的公立醫院績效考核體系則由新成立的醫院管理局作為考核主體，考核指標兼具定量指標和定性指標兩部分[18]。在百分制的考核標準下，定量指標與定性指標占分比重為7:3，定量指標主要包括社會滿意度、管理力度、運營效率和發展態勢4個維度，其中以社會滿意度為核心，考核結果與院長的選拔和任免掛鉤，其實施的效果尚需觀察。鎮江的考核體系包括社會滿意度、醫院運行效率、運行成果、發展能力及政府指令性計劃執行等5個方面，在權重設置上淡化經濟指標，以強調公益性和社會效益。

從目前實踐來看，各地的創新性實踐都已經將考核指標設置的維度轉向了兼顧社會滿意度評價和淡化經濟效益評價的方向上來，但總體上政府衛生行政部門通過績效考核對公立醫院的控制力和約束力仍然不夠。雖然各地公立醫院的績效考核評估指標中加入了公益性和社會效益的相關考核，但沒有將其完全融入整體的考核體系中，公立醫院的公益性只是自發的、局部的和散在的，缺乏可持續性。同時從醫院績效考核的角度，作為衛生行政部門對醫院重要監管職能之一的質量監管，也應當納入整體考核體系，從而保證公立醫院績效維度的全面均衡，實現監管目標[19]。

3 建立以公益性為導向的公立醫院績效考核制度路徑的思考

3.1 如何在績效考核指標體系中體現公益性是研究的關鍵問題

整體公益性如何內化于整個評價指標體系，評價框架或說評價維度的選擇是關鍵。應借鑒最新的研究成果和反映國家公立醫院改革的理念和方向，應能反映公立醫院作為承載政府特定功能的多目標、多任務的醫療衛生機構[6]，參考先進的醫院組織績效評價框架，如平衡計分卡的績效評估理念，來選擇評價體系的維度。通過大量的文獻研究，結合專家咨詢與專題研討來進行評價維度即一級指標的選擇。績效考核評價體系的設計，要從履行政府對公立醫院監管職能的角度出發，綜合運用預算、考核、監督等公共管理手段，以強化公立醫院公益性質為核心，引導醫療機構轉變經營思路，從重經濟效益向重社會效益轉變，從重業務創收向重成本控制轉變，從規模擴張向適度規模轉變。

3.2 考核目標與內容要突出以公益性為導向

考核目標與內容上要始終貫徹以公益性為導向，按照國家公立醫院改革的總體思路，結合地方公立醫院管理工作需求，來開展績效考核評價指標體系的研究與設計。

3.2.1 考核目標定位。目標應定位于包括研制一套以公立醫院為單元的公立醫院績效考核評估指標體系、辦法和標準，重點綜合展示醫院運行效率、醫療質量與安全、公益性實現程度以及醫院內部管理水平等，并建立完整的指標評估辦法與操作規則。通過評估，科學、準確地評價不同類型、不同級別公立醫院不同時期的運行績效，明確問題及其癥結，推動衛生行政部門對公立醫院監管水平的不斷提高和醫院管理工作的不斷進步。

3.2.2 考核指標體系構建。構建和完善以公益性為導向的公立醫院績效評價與考核的研究思路和運作流程，為公立醫院績效評價提供理論基礎和技術支持。①運用科學規范的研究和分析方法，構建能夠系統表達以公益性為核心的公立醫院績效的方法學思路，遵循這些可操作的邏輯思路，構建全面綜合反映公立醫院績效的評估框架，并將評估框架條理化和層次化，演化成具有代表性的、可以量化評估的指標體系；繼而，運用公認的分析方法，將可量化的評估指標，逐層分析綜合表達其代表的上一層評估指標，直至最終公立醫院績效的綜合評價。指標的篩選既要符合醫療衛生管理的實踐規律，還要被醫院管理者所接受與認可。②探索符合衛生行政部門和辦醫主體監管公立醫院工作實情的績效評估標準與方法，尤其是指標體系構建的研究流程。明確公立醫院績效評價研究的思路、原則和步驟，具體構建績效評估框架、維度、指標、指標標準、指標權重等的方法，以及研制的評估指標體系的論證等。

3.3 以評價指標為杠桿，以構建制度為核心

3.3.1 分類考核。考慮到不同級別綜合性公立醫院的功能與運行現狀，不可采取完全一樣的評價指標體系，應按照分類考核的原則，將三級醫院、二級醫院和專科醫院分別進行考核，以增強考核的適用性和可操作性。可以在整體評價框架的基礎上，對三級指標和指標的評價標準結合不同類別醫療機構的功能、技術水平進行適當調整[20]。

3.3.2 強調考核與評估制度的建立。兼顧指標獲取的客觀性與可獲得性，建立績效監測指標，在實績考核中考慮指標的可獲得性，采取逐步納入考核指標的考核策略。完善考核辦法與評價標準，通過將績效考核結果與財政補助資金相掛鉤的措施，來切實形成公立醫院發展的動力機制。

3.3.3 創新并完善考核的方式。利用網絡和信息平臺技術，建立考核信息實時搜集和績效信息的自動化核查機制，增強考核結果的客觀性、真實性，提高考核的效率和效果。

3.3.4 績效考核評價應與其他配套措施同步推進。如完善公立醫院設置規劃，明確公立醫院的布局、規模和功能定位，有效控制公立醫院發展；加快探索有效的資產監管和收益結余分配監管機制，控制醫院規模擴張，避免資產負債率過高導致醫院趨利性；加快推進人事分配制度改革，建立績效考核結果與工資總額或薪酬分配掛鉤機制等。

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