多層螺旋CT 腦灌注成像與平掃CT 值差值的測量對診斷急性腦梗死的價值

徐方元，陳曉榮，秦少華，顧莉芳，關 穎，徐 英，葉春梅，陳 爽

急性腦梗死是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發病，具有較高的致殘率和死亡率。到目前為止，頭部CT 平掃仍是臨床醫生對腦缺血疾病患者首選的影像學檢查方法，但是在腦缺血早期，尤其是發病6 h 內超急性期腦梗死CT 平掃診斷準確率低［1］。本文報道34 例早期急性腦梗死患者行腦CT灌注成像并與頭部CT 平掃比較。探討其在診斷早期急性腦梗死中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010 年1 月～2012 年8月在我院門急診就診的發病時間在24 h 以內的急性腦梗死患者34 例，男性20 例，女性14 例，年齡51～75 歲，平均67.3±6.1 歲;所有病例符合全國第四屆腦血管疾病會議修訂的診斷標準。先行頭部CT 平掃，排除腦出血、腫瘤、顱內感染及無嚴重心、肝、腎病變，碘皮試陰性者，再行CT 腦灌注成像(CTP)檢查。對照組均無腦部疾病、神經系統功能正常。

1.2 影像學檢查 使用Simense Emotion 16 螺旋CT 機，行常規頭部CT 平掃，層厚、層距均10 mm;然后進行CT 腦灌注掃描，選取重點層面(通常為基底節區或病變層面)，使用OptivantageTMDH 雙筒高壓注射器，以5 ml/s 的流率經肘前靜脈團注非離子型對比劑優維顯50 ml(370 mg/ml)及生理鹽水50 ml，延遲5 s 后開始對選定層面進行灌注掃描，掃描條件:80 kv，210 mA，層厚10 mm，準直器寬度16×1.2 mm，間隔時間1 s，掃描時間40 s，共80 層。

1.3 圖像處理(1)測量頭部CT 平掃圖像對稱部位腦組織的CT 值并計算差值。取7 對(基底節、內囊、額葉、顳葉、枕葉、小腦半球、橋腦)腦組織對稱部位設置感興趣區，注意避開皮髓質交界區、腦溝及偽影，感興趣區大小3 mm 測量CT 值。(2)將CT 腦灌注掃描的原始數據傳至工作站，利用西門子灌注軟件進行處理并獲得圖像，得到感興趣區域及對側相應區域的腦血流量(cerebral blood flow，CBF)，腦血容量(cerebral blood volume，CBV)及血流到達峰值時間(time to peak，TTP)等灌注參數，對圖像進行定性分析，通過測量感興趣區獲得各參數的定量值。

1.4 圖像分析和評價 由2 名有經驗的高年資影像診斷醫師評價CT 圖像。分析34 例對照組的腦灌注圖像，取雙側基底節、額葉、顳葉、枕葉測量CBF、CBV、TTP，計算對照組灌注指標的正常值范圍;計算CT 平掃圖像對稱部位腦組織CT 值的差值。對病變組，首先觀察評價腦左右兩側灌注是否對稱，然后測量兩側大腦中動脈(或病變區)供血區的CBF、CBV、TTP 等灌注參數。計算兩側腦灌注各參數的比值，得出相對的灌注參數即(rCBF、rCBV、rTTP)，以對照組測量值為標準，病變組兩側腦灌注參數的比值超出對照組比值的95%可信區間(confidence interval，CI)作為灌注異常，各參數的絕對值作為參考。計算病變組CT 平掃可疑病灶及對稱部位腦組織CT 值的差值(△Hu)。

1.5 統計學處理 采用Spss11.5 統計軟件進行數據處理，統計結果采用±s 表示，病灶中心區與對照側、病灶中心區與病灶周邊區灌注的各項參數的比較、對照組與病變組各部分△Hu 值的比較均經過配對t 檢驗，以檢驗差異的顯著性，以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 CT 平掃表現 34 例對照組CT 平掃均未發現異常，CT 值差值呈偏態分布，各部位△Hu 平均為0.54 Hu(0～2.10 Hu)，△Hu 在1.50 Hu 以上的僅有3 例。34 例病變組CT 平掃患者中，通過肉眼觀察發現可疑病灶15 例，敏感度44.11%(15/34)，病變組CT 值差值呈非正態分布，患者病灶平均CT值差值(△Hu)為4.18 Hu(1.6～7.56 Hu)，其中21例可疑病灶△Hu＞2.80 Hu 以上。病變組患者中3～7 d 內復查CT 及臨床隨訪證實為短暫性腦缺血發作(TIA)2 例，急性腦梗死32 例。

2.2 CT 灌注成像表現 本組34 例患者中，CTP 正常2 例，最后確診為TIA;CTP 異常32 例，均有責任病灶，表現為患側病變區TTP 延遲的異常灌注，其中15 例伴CBF 下降及CBV 下降，9 例伴CBF下降及CBV 輕度升高，5 例伴CBF 下降。病灶中心CBF 及CBV 重度下降、TTP 明顯延遲，病灶周邊區CBF 輕-中度下降、CBV 輕度升高，TTP 輕度延遲，病灶周邊區血流逐漸增強，呈階梯樣改變(見圖1～圖5)。32 例患者患側病灶中心及對照側的平均TTP分別為16.00±2.49 s 和9.09±0.77 s，經配對t 檢驗:t=15.686，P＜0.01，兩者間差異具有顯著性意義;患側病灶中心及對照側的CBF 分別為10.34±4.94 ml/(min·100 g)和39.44±3.16 ml/(min·100 g)，經配對t 檢驗:t=-25.553，P＜0.01，兩者間差異具有顯著性意義;患側病灶中心及對照側的CBV 分別為33.28±17.10 ml/kg和48.64±3.71 ml/kg，經配對t 檢驗:t=-4.767，P＜0.01，兩者間差異具有顯著性意義。病灶中心區與對照側、病灶中心區與周邊區灌注的各項參數比較，差異有顯著統計學意義(見表1)。CTP 對急性腦梗死早期診斷的敏感度94.11%(32/34);CTP 對判定急性腦缺血組織的可恢復性(即區分半暗帶區與梗死區)具有重要參考價值。

圖1 頭部CT 平掃正常

圖2 TTP 圖，右側基底節區腦血流到達峰值時間延長

圖3 CBF 圖，右側基底節區腦血流量降低

圖4 CBV 圖，右側基底節區腦血容量減少

圖5 2 d 復查頭部CT 平掃右側基底節區腦梗死

表1 32 例急性腦梗死患者腦CTP 參數分析

3 討論

急性腦梗死早期，常規頭部CT 平掃往往顯示正?；騼H表現為輕度的腦溝消失、血管高密度征等間接征象，容易造成漏診而延誤治療。近年來，隨著影像學技術的進展，多層螺旋CT 技術發展迅速，掃描設備已有足夠高的空間分辨率，以區分興趣區與周圍正常組織的關系;有足夠高的時間分辨率，能夠準確計算腦組織的血流動力學狀態，使得多層螺旋CT腦灌注成像(CT perfusion，CTP)的臨床應用價值得到很大提高。

3.1 平掃CT 值的差值計算對急性腦梗死診斷的價值 急性腦梗死尤其是發病在6 h 內的超急性期，主要變化是病變腦組織水含量以及電解質含量的變化。一般認為，腦缺血早期，尤其是在最初2 h內，CT 值變化范圍非常小，約在2.6～5 Hu 之間。Von Kummer 等動物試驗發現大腦中動脈阻斷1 h 的時侯腦CT 值從50.0±0.7 Hu 下降至48.44±0.66 Hu，4 h 后CT 值下降達42.5±1.6 Hu，由于病變腦組織密度沒有明顯降低，使用肉眼對腦實質密度降低的識別率不高導致漏診。本組病變組頭部CT 平掃肉眼觀察顯示可疑病灶15 例，敏感度44.11%(15/34)，通過測量腦組織對稱部位CT 值的差值結果顯示，其中21 例△Hu＞2.80 Hu 以上，在排除其他病變引起的腦組織水分增加，CT 值差值的增大可提示腦梗死的可能。

3.2 CT 腦灌注成像對急性腦梗死診斷的價值在34 例患者中，CT 腦灌注成像32 例顯示有責任病灶，表現為患側病變區TTP 延遲的異常灌注，其中15 例伴CBF 下降及CBV 下降，9 例伴CBF 下降及CBV 輕度升高，5 例伴CBF 下降，表明32 例患者均存在局部腦缺血性改變，其敏感性94.11%(32/34)，明顯高于CT 平掃。MyerTE 等研究認為常規CT 要到腦缺血24 h 后才能顯示病灶;急性腦梗死在發病早期尤其是＜6 h 的超急性期，常規CT 平掃發現腦梗死病灶的敏感性低，確診率＜50%。CTP 能夠早期發現腦缺血病灶的部位，對于早期腦缺血診斷具有較高的臨床應用價值。Kajimoto 等［2］認為，TTP 較對側延遲4 s 即提示血流動力學衰竭，所以TTP 被認為是顯示腦灌注異常的敏感指標，TTP 延遲，提示腦灌注降低，腦灌注儲備受損。當TTP 延遲，CBF 輕度下降，伴CBV 正?；蜉p度下降表明腦組織灌注壓下降時，血管調節機制尚保存，通過小動脈的擴張來維持血流量的，以代償CBF 的減低，此時缺血區微血管受壓變形，微循環障礙的程度較輕;如果TTP 進一步延遲，CBF 和CBV 明顯下降時，則提示進入了腦梗死階段。本組32 例CT 腦灌注異常中TTP 均不同程度延遲，29 例CBF 下降。提示急性腦梗死患者TTP 比CBF 發現腦血流動力學異常改變可能更加敏感［3］。

3.3 CT 腦灌注成像對缺血半暗帶的判定 缺血半暗帶是指正常腦組織與梗死核心區之間動態存在的一個功能性可恢復區。由圍繞在梗死中心周圍的低灌注區腦組織組成，該區局部腦循環儲備力失代償性低灌注所造成的神經元功能發生紊亂但尚有搶救恢復的可能性［4］。缺血半暗帶不穩定，具有高度的動態變化性，既可恢復正常也可以進展為腦梗死［5］。陳唯唯等［6］報道急性腦缺血患者半暗帶區rCBF 的95%可信區間為0.20～0.66，即:rCBF＜20%和rCBF＞66%分別為中心梗死區和相對正常區，在本研究結果中，半暗帶區rCBF 的95%可信區間為0.47～0.59，即:中心梗死區rCBF＜0.47，略高于其結果，而rCBF＞0.59 為相對正常區，與前者相似。缺血半暗帶腦組織的CBF 輕度下降、CBV 正?；蜉p度升高時，表明腦組織缺血早期灌注壓下降，是通過微小動脈的擴張來維持血流量的，以代償腦血流量的減低，此時缺血區微循環障礙的程度較輕，如能及時明確診斷給予溶栓治療，盡快恢復缺血腦組織的血流灌注，患者的預后將會明顯改善。CTP 能夠早期發現腦缺血部位的腦血流動力學改變和病變范圍，從影像學方面證實缺血半暗帶的存在，對腦梗死患者早期診斷和治療有著重要的臨床價值。

腦CTP 能夠早期診斷急性腦梗死，定量分析可區分中心梗死區與缺血半暗帶區，結合測量對稱部位CT 值的差值為臨床早期診斷和及時治療提供更多有價值的信息。

［1］朱春生，李保全.大面積腦梗死首次CT 征象31 例分析［J］.臨床軍醫雜志，2002，20(4):34-35.

［2］Kajimoto K，Moriwaki H，Yamada N，et al.Cerebral hemodynamic evaluation using perfusion-weighted magnetic resonance imaging comparison with poison tomography values in chronic occlusive carotid disease［J］.Stroke，2003，34(7):1662-1664.

［3］徐方元，陳 爽，陳曉榮，等.短暫性腦缺血患者頸內動脈狹窄與卒中危險性的相關性分析［J］.中國臨床醫學影像雜志，2011，22(11):761-765.

［4］高培毅，林 燕.腦梗死前期腦局部低灌注的CT 灌注成像表現及其分期［J］.中華放射學雜志，2003，37(8):882-886.

［5］陳 涓，劉銀紅，趙 斌，等.超急性期腦梗死的多層螺旋CT 灌注成像與腦卒中評分及預后相關性的研究［J］.中華放射學雜志，2005，39(4):413-417.

［6］陳唯唯，漆劍頻，肖 明，等.CT 灌注成像對超急性腦梗死半暗帶兩種判定方法的一致性研究［J］.中國醫學影像技術，2005，21(2):258-260.