第三條道路理論對我國醫療救助的啟示

劉亞孔 張霄艷

1 三峽大學第一臨床醫學院，宜昌，443003；2 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030

我國城鄉醫療救助制度建立較晚，2003 年頒布的《關于實施農村醫療救助的意見》，2005 年頒布《關于建立城市醫療救助制度試點工作指導意見》，2009年頒發了《關于進一步完善城鄉醫療救助制度的意見》，使城鄉醫療救助制度框架基本形成，逐步擴大了救助面，提高了救助水平，較為有效地緩解了貧困居民就醫難問題。然而，這些系列文件中盡管規定了醫療救助體系是由政府主導、社會和個人共同參與，但仍存在以下缺陷：缺乏清晰的職責界定機制，救助力量沒有形成合力。政府、社會、個人等多種主體各自的職責是什么；在醫療救助制度的實施過程中主體之間如何協調配合；各主體之間如何進行銜接，才能使得救助措施功效最大化，政策文件沒有做出明確的界定；不同主體對醫療救助責任的理解不同，使救助措施具有臨時化、經驗化的缺陷。

第三條道路理論在20世紀末期開始對西方社會改革產生巨大影響。以英國為例，受第三條道路的影響，“其社會改革取得了一些成果。它建設性地改革社會福利制度，尤其是運用最低工資標準和稅收政策兩大法寶，以及就業政策的“靈活性”，使其在歐洲獨具特色。從英國的經濟成果來看，1997年-2006年，英國年經濟增長率達2.7%，高于歐元區2.1%的平均增長率，2007年度更是接近3%；失業率從1997年的7%下降到5.5%(歐元區的平均失業率為8.1%)[1]。第三條道路理論主張有限的國家干預與有限的市場調節相結合，主張國家責任、社會責任與個人責任的平衡、強調效率與公平相結合、事先預防、主張“無責任即無權利”的社會福利思想，對完善我國醫療救助具有積極意義。

1 第三條道路的內涵

第三條道路是20世紀90年代為解決經濟衰退和社會危機問題而提出來的。在改革社會福利制度方面，其倡導者認識到了福利國家的種種弊端，但也承認福利國家存在的價值。在這種情況下倡導者希望找到新的政策選擇，在分析和概括左右兩派社會福利思想分歧的基礎上，吉登斯提出一種介乎左右兩派社會福利道路之間的中間道路主張，即第三條道路[2]。

第三條道路理論包括強調政府調控與市場機制的平衡；權利與責任的平衡；主張建立新的契約關系，形成國家、社會、個人之間的合作伙伴關系；主張改革福利制度，把 “消極福利”轉為 “積極福利”，其社會保障主張可以概括幾個方面。

1.1 社會保障責任主體多元化

第三條道路與傳統極端保守派強調政府干預的理論不同，也與激進派強調市場調節的自由市場理論有較大差異，第三條道路倡導者強調有限的國家干預與有限的市場調節相結合，主張國家、社會與個人共同承擔責任，他們倡導一種積極的福利，提出公民個人和政府以外的其它機構也應當為這種福利做出貢獻[3]，主張在政府引導下積極發揮民間社會組織的責任，通過各方的積極參與，利用各自的優勢提供社會保障服務，共同承擔起籌集社會保障資金的責任，緩解國家的財政負擔。

1.2 效率與公平有機結合

20世紀初期在西方興起的新歷史學派、瑞典學派、社會民主主義福利思想都具有濃厚的公平色彩，西方各國以公平原則為出發點來設計社會保障制度，這種側重于公平而忽視效率的“福利國家”模式使得西方國家財政負擔日益嚴重，個人、企業發展和創新的動力不足，“福利病”出現并長期難以克服。而新自由主義學派的福利思想強調市場機制作用，在其影響下，西方一些國家以效率原則作為社會保障政策的基本價值，展開了一系列改革，在保障對象方面將最需要保護的人納入社保體系中，但是在自由效率原則下的改革造成了貧富差距拉大，社會問題凸顯。

第三條道路福利思想以效率優先、兼顧公平為出發點，減少了國家干預，不僅將社會保障與市場需求結合起來，也考慮到了社會公平原則，做到了效率與公平有機結合，其理論在西方各國的社會保障制度的改革實踐中得到了廣泛采納，實現了社會保障效能的最大化。

1.3 無責任即無權利

傳統的福利制度滋生福利依賴的原因是沒有把權利和責任結合起來，往往過分強調權利，忽視了公民應盡的責任，吉登斯提出了“無責任即無權利”的思想， “作為一項倫理原則，無責任無權利不僅僅適用于福利的受益者，而且也適用于每一個人。對于社會民主主義者來說，強調這一點非常重要”[4]。他指出個人主義不斷擴張的同時，個人義務也應當延伸。

2 我國醫療救助制度的建設現狀

楊立雄教授提出，醫療救助制度作為我國基本醫療保障制度的重要組成部分，為受各種因素制約而沒有能力享受基本醫療服務的貧弱群體提供了健康保障[5]。醫療救助是繼最低生活保障制度之后，為深層次解決城鄉低收入群眾因病致貧和因病返貧問題而推出的專項救助制度，在整個醫療保障制度中處于最低層次，起兜底作用，為所有城鄉困難群眾筑起了一道堅實的醫療保障底線。

2.1 醫療救助的覆蓋面主要是弱勢群體

目前，我國醫療救助對象主要是農村五保戶、城鄉低保戶、患重大疾病造成生活困難的城鄉居民家庭成員。2014年2月頒布的《社會救助暫行辦法》規定的救助對象為：①最低生活保障家庭成員；②特困供養人員；③縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員；這類救助群體具有如下特點：收入水平低，居住環境條件差，健康狀況低下，發生疾病概率高；受文化程度影響低、缺乏經濟、技術支持，無法利用當地惠民致富政策，無法有效改變積貧積弱的局面，制約了健康水平的提高，當遭遇疾病風險時，小病拖成大病，最終陷入病貧惡性循環的境地。在當今醫療服務、藥品價格虛高的情形下，單靠救助對象無法擺脫弱勢地位，通過醫療救助使被救助者恢復健康并具有勞動能力，可以降低其脆弱性，提高抵御疾病的能力，促進自我發展能力提高，逐步擺脫貧困。

2.2 在效率與公平相結合原則下，合理動態界定救助對象

在經濟發展過程中，從短期來看，公平與效率是有一定矛盾的，過分注重效率可能影響公平；過分追求社會公平可能以市場效率為代價。第三條道路的實踐證明，社會保障制度的制定必須在公平與效率之間尋求解決辦法，即在減輕政府的財政負擔同時，引入市場競爭因素。吉登斯指出，成功的市場經濟會產生比任何競爭性的其他體制更大的繁榮[6]。

由于救助對象貧困狀況具有動態性的特征，需要對救助對象的界定實行動態管理。堅持在公平、公正、公開的原則上，科學合理地進行醫療救助對象資格認定，將最需要保護的人群納入。效率原則是建立公平原則之上的，只有在保障公平的基礎上才能實現效率的最大化。由于地方政府規章差異較大，考慮到社會公平，應該將家庭經濟困難的大學生、低收入家庭重病人員、殘障人士納入醫療救助范圍，尤其是當一定時期內醫療健康支出占某個居民家庭可支配收入的比例超過50%(即達到WHO認定的災難性的支出標準)，可將其成員納入醫療救助范疇[7]，實現醫療救助公平與效率的有機結合。

2.3 醫療救助標準為滿足弱勢人群的基本醫療需求

醫療救助的方式為國家財政提供資金，為弱勢人群繳納社會醫療保險費用，對救助對象因患大病自負醫療費用按一定比例給予補助。醫療救助是社會醫療保險的補充，提供的是最低、最基本的醫療保障服務。由于醫療救助具有公共產品特征，容易產生“搭便車”現象，為防止救助者對醫療救助的依賴思想，只能滿足弱勢人群的基本醫療需求。

2.4 醫療救助可以有效維護健康公平

為了彌補國民收入初次分配的不足，醫療救助通過將部分國民收入強制地轉移支付給弱勢人群，達到衛生服務在各類人群中的合理分配，減少衛生服務利用中的經濟障礙，使人民享有均等的基本醫療保障機會，改善貧困群體的健康狀況，縮小不同人群在衛生服務利用方面的社會差距，最終達到健康公平。

2.5 發揮事前醫療救助的作用

顧昕教授曾經提出，在醫療救助過程中事先救助比事后救助模式具有優越性[7]。醫療救助對象的疾病有的來源于生活習慣、健康飲食方面，這可以通過改善生活方式來預防疾病的發生。政府通過引導、加大科普宣傳等方式來改善生活方式，培養人民健康生活的觀念，改善不良的生活方式等措施，有效預防一些疾病。相對于進行大病救助支出來說，預防某些大病成本會低很多，對貧困人群進行健康教育，可降低生病風險，發揮事前醫療救助的作用。

3 第三條道路對完善我國醫療救助的啟示

第三條道路既強調了市場配置資源的作用，又注重政府的宏觀調控，主張培養公民意識，發展社會領域，這對完善我國醫療救助制度仍是十分有用的。完善我國醫療救助制度應實行國家、企業與個人共同參與的積極福利政策，實現政府、市場與社會三者的責任與義務共擔。

3.1 國家承擔醫療救助的主要責任

3.1.1 強化政府責任，加大財政投入力度。政府財政投入在醫療救助資金來源中發揮基礎性地位的作用。目前城鄉醫療救助資金主要來源于中央、省級財政補助，所以應進一步強化地方政府責任。

3.1.2 將醫療救助與促進就業結合。政府部門利用教育資源，開發一些培訓項目，促使救助對象經過培訓掌握新技能，提高救助對象的就業能力，政府提供一些公益就業崗位，使其擺脫病貧循環圈。

3.1.3 發揮政府監督管理職能。在醫療救助對象確定、醫療救助基金的管理、醫療救助的實施方面需要政府進行監督。嚴格審查醫療機構及其醫務人員所提供的醫療服務是否恰當，防止過度醫療行為。同時，加強對定點醫療機構醫療救助服務的監管，確保困難群眾能從醫療救助中獲益，完善定點醫療機構準入和退出機制，規范基本藥物目錄和診療目錄，建立醫療救助費用的公示制度。

3.1.4 加強醫療救助政策的宣傳和教育工作。定點宣傳與入戶宣傳相結合，對居民開展醫療救助的宣傳教育，其內容包括救助政策和救助程序，提高貧困人群對醫療救助的知曉率和利用率，確保符合條件的困難群體在患大病后能得到及時救助。擴大政策的惠及面，幫助貧困人口改善醫療衛生服務狀態，減輕因疾病帶來的經濟負擔。

3.1.5 資助救助對象參加商業保險。醫療救助基金除了資助新農合、城鎮居民合作醫療個人繳納費外，可以從救助基金中拿出一部分為貧困人口、老弱病殘貧困者適當地購買一些大病商業保險。

3.2 發揮社會力量的醫療救助責任

引導社會力量開展醫療救助項目。西方國家的實踐證明，任何一個國家都不能把貧困人群的大病醫療完全承擔下來，為了滿足救助群體的需求，必須動員社會力量參與。積極動員全社會力量共同參與，實現救助基金籌資主體多元化。通過宣傳福利彩票的公益性，充分利用福利彩票公益金充實醫療救助基金；落實好社會捐助的稅收減免政策來鼓勵私營部門捐助；培育民間慈善組織，積極籌建慈善基金；鼓勵企業和公民以個人名義進行慈善捐贈，暢通捐助渠道，健全捐助服務網絡，調動社會力量的積極性。發揮市場經濟條件下企業社會救助的責任，縮小城鄉救助差別，適當提高救助水平，實現醫療救助政策效益最大化。

3.3 公立醫院承擔起慈善醫療救助的責任

公立醫院利用捐款捐物建立慈善救助基金，自行管理或委托慈善總會管理，推進慈善醫療事業的發展。利用專業技術優勢開展一些針對貧困人群的惠民舉措，筆者所在單位從主動承擔社會責任的角度，每年均推出惠民措施，參與到國家醫療救助體系中。如針對白內障患者的“復明工程”；針對先心病患兒的“青苗工程”；針對唇腭裂患兒的“微笑工程”；針對白血病、血友病患者的“愛心工程”；免費開展的腦卒中高危人群的“篩查工程”等惠民工程，緩解低保患者、貧困人口看病難、看病貴問題，減輕患者負擔，使得其身體得到康復，重新投入到經濟生產中。

3.4 救助對象自覺退出、主動謀生的個人責任

每一個社會成員都有權利和義務盡其所能進行自我救助，享受醫療救濟的人在脫貧后應當履行主動退出的義務。有勞動能力的困難人群，應主動積極參加職業技能培訓，增強自謀職業和謀生的能力。通過自學和培訓相結合的方式，獲得從事工作需要的基本技能。醫療救助對象經治療恢復勞動能力的，一定要積極就業，積極投身于社會生產過程。

醫療救助制度作為醫療保障體系的基本構成部分，是解決貧困群體疾病之憂的最后一道防線。受第三條道路社會保障理念的啟示，完善我國醫療救助制度應有效協調政府、社會和個人的責任，形成以政府為主導，充分發揮社會團體、民辦非企業單位、慈善機構、公立醫院等社會力量，貧困人員作為醫療救助制度的受惠者，當其脫貧時應主動申請退出醫療救助的覆蓋范疇；國家出臺積極預防措施，發揮事前醫療救助的作用；嚴格界定救助對象，提高醫療救助的效率。

[1]劉建生.英國告別布萊爾時代[J].瞭望,2007(27):59.

[2]丁建定.社會福利思想[M].2版.武漢:華中科技大學出版社,2009.

[3]安東尼·吉登斯.第三條道路:社會民主主義的復興[M].北京:北京大學出版社,2000.

[4]楊立雄.我國醫療救助管理制度改革探析[J].學術研究,2012(12):6-9.

[5]安東尼·吉登斯.第三條道路及其批評[M].北京:中共中央黨校出版社,2002.

[6]楊玲,劉遠立.美國醫療救助制度及其啟示[J].武漢大學學報：哲學社會科學版)2010(5):698-704.

[7]顧昕,高夢滔,范酉慶.讓公共服務惠及窮人:中國城市醫療救助體系的建設[J].中國行政管理,2006(12):83-86.