我國縣級公立醫院改革目標與路徑分析

楊大楚

湖北省興山縣人民醫院，興山，443700

2009年啟動的新一輪國家醫藥衛生體制改革，明確了推進基本醫療保障體系、基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務均等化和公立醫院改革試點五項改革重點內容。目前，前四項改革進展順利，而公立醫院改革試點進展較慢[1]。公立醫院改革是五項改革中公認最難也是最重要的部分，其他四項制度都在很大程度上依賴于公立醫院的改革發展來實現；其他四項改革制度的成果也需要公立醫院改革的進展進一步鞏固。公立醫院改革的滯后，導致“看病難、看病貴”問題并沒有得到根本解決，也影響到社會對整個醫改的認同度。縣級公立醫院是農村衛生服務網絡的龍頭，承擔著區域內約70%人口的醫療服務量，是縣域內居民看病的主要場所[2]。因此縣級公立醫院改革關乎農村衛生服務體系改革的成敗，也會影響到醫藥衛生體制改革的全局，縣級公立醫院改革刻不容緩；同時縣級醫院相比于更高級別的醫院規模較小、區域性強，面臨的問題和挑戰相對較小，這些特點使得縣級公立醫院改革具備更強的可操作性，從而成為公立醫院改革的突破口。

1 縣級公立醫院改革的目標

縣級醫院是公立醫院中的基層單位，一般包括縣級綜合醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院等。縣級醫院數量眾多，截至2012年底，全國1995個縣 (縣級市)共設有縣級醫院10940家，占全國醫院總數的 47.22%，覆蓋 9億多人口，服務著全國總人口的70%[3]；縣級公立醫院作為農村居民醫療衛生服務的主要提供者，在農村衛生服務網絡中扮演著龍頭老大的角色。從迫切性和可操作性的角度講，縣級公立醫院改革都應當是公立醫院改革的切入點。2010年原國家衛生部等部門聯合印發的《關于公立醫院改革試點的指導意見》指出公立醫院改革的總體目標是“構建公益目標明確、布局合理、規模適當、結構優化、層次分明、功能完善、富有效率的公立醫院服務體系，探索建立與基層醫療衛生服務體系的分工協作機制，加快形成多元化辦醫格局，形成比較科學規范的公立醫院管理體制、補償機制、運行機制和監管機制，加強公立醫院內部管理，促使公立醫院切實履行公共服務職能，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。”公立醫院改革的原因之一是廣大居民尤其是農村居民看病難、看病貴現象，《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》則指出縣級公立醫院改革要“建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的縣級醫院運行機制”。可見公立醫院改革要注重堅持創新體制機制，體現生產性和經營性，健全激勵機制和薪酬制度；最終目標是從根本上破除以藥養醫機制，有效控制醫療費用，縣域內醫療服務體系更加完善，醫療服務能力有較大提高，實現醫院公益性，提高醫療衛生服務可及性，最終為縣域居民提供便捷、安全、有效的醫療服務[4]。

2 縣級公立醫院改革現狀

2.1 縣級公立醫院改革取得階段性成果

自2009年啟動新醫改后，縣級公立醫院改革作為基層醫療衛生體系改革的一部分，在全國各試點地區逐步展開，目前取得了一定的階段性成果。主要體現在：①國家財政投入增加，公立醫院運營狀況改善；②取消了藥品加成，一定程度上破除了以藥補醫格局；③通過開展城市大型醫院與縣級公立醫院協作，提高了縣級公立醫院的診療水平和服務質量；④探索政事分離，完善了醫院管理體制，部分地區縣級醫院采取院長聘任制，政府與衛生行政部門著重衛生服務行為與質量的監管；⑤進行了人事制度和收入分配制度改革，調動了醫務人員積極性；⑥信息化建設取得了較大進展，推行遠程醫療[3]。

2.2 縣級公立醫院改革面臨的挑戰

公立醫院改革是醫改中最為艱巨的一環，縣級公立醫院改革也不可避免地會遇到各種各樣的阻力和挑戰。①缺乏多元化、多層次的頂層制度設計，新一輪醫藥衛生體制改革強調頂層設計，然而在縣級公立醫院改革中，中央僅闡述了改革的目標和重點任務，缺乏詳細的指導措施，各個地區只能自己探索改革的模式，在縣級政府及衛生行政部門缺乏改革魄力時，就容易使縣級公立醫院改革畏縮不前。②補償機制不健全，取消藥品加成制度后，相應的補償措施沒有跟上，限制了公立醫院的發展，同時，藥品加成的取消要求政府增加財政投入，而由于各級政府財政投入比例不明確和基層政府財政能力有限，導致改革進程變慢。③管理制度改革策略和措施未能同步，建立現代化的醫院管理制度是縣級公立醫院改革的主要目標之一，在實際操作中，不少地區也嘗試了管辦分離、政事分開的整體策略，卻缺乏同步的配套性措施。④縣級公立醫院人才隊伍建設落后，分配制度不健全以及縣級醫院定位不明確，缺乏協同機制等因素也給縣級公立醫院改革帶來不小的挑戰和困難[5]。

3 縣級公立醫院改革的路徑選擇

3.1 改革補償機制，破除以藥養醫

傳統行政定價體制下醫療價格難以體現醫療服務價值和成本，因而國家規定醫院可以對藥品加價銷售，是所謂藥品加成制度。藥品加成制度造成了世界獨一無二的公立醫院“以藥養醫”格局，這一方面是“看病貴”現象的重要原因之一，另一方面也扭曲了醫務人員服務價值和行為，導致誘導需求和過度用藥等亂象。因此，縣級公立醫院改革必須破除以藥養醫的格局，并把改革補償機制作為改革的切入點，即由原來的醫療服務收費、藥品加成和政府補助三種補償渠道改為服務收費和政府補助兩種。取消藥品加成后，應當提高醫療服務項目的價格，尤其是技術含量較高的醫療服務項目；同時，推行醫院全成本核算，挖掘潛力，提高服務效率，從而實現成本控制而提高收益。

3.2 去除行政化管制，改變運行機制

在我國，公立醫院屬于事業單位，既由政府出資舉辦的公共服務提供者。而在改革開放之后，我國公立醫院逐漸處于行政型市場化格局當中，即一方面公立醫院運營主要依靠出售醫療服務和藥品所得的收入，另一方面，其運營受制于政府管制和保護[6]。縣級公立醫院改革的方向之一應當是去行政化，即縣級醫院取得市場主體地位，而政府和衛生行政部門則致力于扮演好監管者的角色，維護好醫療服務市場的公平競爭，監督醫療衛生服務質量。此處需要轉變的觀念是市場化不等于否定公益性，實際上中國多年的“政府舉辦”模式也未能很好地維護公益性。公立醫院去行政化的關鍵是讓公立醫院取得獨立法人地位[7]，醫院院長由當前的行政任命改為醫院員工選舉，醫院自己制定一套適應市場需要的薪酬體系；從而激發其服務的主動性和參與市場競爭的積極性，這就要求政府和衛生行政部門創造一個公平、良好的醫療服務市場競爭環境；同時醫療保險機構成為主要的衛生費用支付方，并發揮醫療保險機構作為主要支付方的監督作用，促使縣級公立醫院提供合理、優質的醫療衛生服務。

3.3 提高醫保支付水平，改變支付方式

醫改的理論層面一直討論的問題是政府投入應當補供方還是補需方，即是通過政府對醫院增加財政投入還是由政府增加醫保投入購買醫療衛生服務提供給城鄉居民。實踐與理論都表明，“補需方”更加適應當前我國醫藥衛生體制的現狀，保障衛生服務提供方的積極性和衛生服務利用方衛生服務利用能力。政府財政投入應當通過“補需方”的方式，讓醫療保險機構和衛生服務利用者在定點醫療機構上有更多的選擇權，促成醫療服務市場競爭格局的產生[8]；而縣級公立醫院想要“掙”到這筆錢，就需要提高自己的診療能力、醫療質量和服務態度。當前我國基本醫療保險制度已經基本實現了全覆蓋，下一步的任務應當主要是提高補償水平和范圍；同時改變支付方式，變革傳統付費方式。支付方式改革是公立醫院改革的重點、熱點和難點，實踐表明，單一的支付方式，如按病種付費，存在納入率低、變異率高、質量難以保障和可持續性差等問題。因此支付方式的變革應當突破單一支付方式，配套相關措施，從體制、機制上尋找突破口，結合各地疾病譜和居民衛生服務利用情況等，開展綜合支付改革[9]。

3.4 改革激勵機制與薪酬制度，提高醫務人員積極性

公立醫院改革的推動不能以犧牲醫務人員的積極性為代價，公立醫院改革的成功離不開醫務人員的支持。因此要充分調動醫務人員的積極性，切實保障醫務人員的利益。首先，要改革激勵機制，重新核定技術含量較高的醫療服務價格，真正提高醫務人員的工作待遇，正視醫務人員的服務價值。其次，注重績效考核，建立綜合反映醫務人員服務質量、數量和患者滿意度，并與政府和醫保部門對醫院考核體系相適應的醫務人員績效考核指標體系；從而達到獎勤罰懶，提高醫務人員工作積極性的目的[10]。同時需要指出的是，任何變革都是對既有利益格局的重新調整，任何改革遭受的阻力從根本上說都是來自于既得利益者的阻撓。因此，破除既得利益是改革的必然。公立醫院改革需要醫務人員受到鼓舞，醫務人員的服務價值得到體現與尊重；但是這不等于一切現實實然等同與理論應然，不等于少數醫務人員的灰色收入是合理的[1]；醫務人員在縣級公立醫院改革過程中理應得到更好的物質和精神激勵，但要建立在合理利益的基礎之上。

[1]呂寧.浙江縣級公立醫院改革剖析[J].市場周刊，2013(4)：16-17.

[2]顧昕.建立新機制：去行政化與縣醫院的改革[J].學海，2012(1)：68-75.

[3]方鵬騫，閔銳，鄒曉旭.我國縣級公立醫院改革關鍵問題與路徑選擇[J]. 中國醫療管理，2014,34(1):4-8.

[4]趙云.公立醫院改革的支點和模式[J].中國醫院，2013,17(11):36-39.

[5]方鵬騫，李璐，李文敏，等.我國公立醫院改革進展面臨的挑戰及展望[J].中國醫院管理， 2012， 32(1)： 1-5.

[6]顧昕.行政型市場化與中國公立醫院的改革[J].公共行政評論，2011(3)：15-31.

[7]趙云.我國縣級公立醫院改革模式的比較[J].中國醫院管理，2014,34(3):4-7.

[8]王世玲，胡雅君.高州公立醫院改革“第三條道路”：放開搞活[N]. 21世紀經濟報道，2010，9，27(006).

[9]吳建，周學山，謝雙保.縣級醫院開展綜合支付改革的創新模式[J].鄭州大學學報(醫學版)，2011，46(6)：926-929.

[10]盧穎，孟慶躍.供方支付方式改革對醫生行為的激勵研究綜述[J].中國衛生經濟，2014,33(2):36-38.