我國精神衛生法中強制住院治療危險性標準存在的問題及對策

孫也龍

復旦大學法學院，上海，200438

《中華人民共和國精神衛生法》(下文簡稱為精神衛生法)第三十條第二款對于精神障礙患者住院治療的相關規定，這是我國第一次以法律的形式明確了精神障礙患者強制住院治療的危險性標準。危險性標準既關系到精神障礙患者的妥善治療與個人自由權的保護，也關系到精神障礙患者及他人的安全。因此，法律對危險性標準的規定應當詳盡、精確。然而，《精神衛生法》第三十條第二款的表述較為簡單并且不夠精確，一些重要問題也沒有得到解決，這將不利于危險性標準在實踐中的適用，進而影響對精神障礙患者及他人合法權益的保護。因此，筆者對我國精神障礙患者強制住院治療所采用危險性標準的若干法律問題進行深入的探討，并借鑒國外的相關法律適用經驗，進而對完善我國法律提出相應的對策。

1 嚴重精神障礙與危險性之間的因果關系

《精神衛生法》第三十條第二款中對精神障礙患者規定的強制住院治療法律標準，包括兩個構成要件，即嚴重精神障礙和危險性。然而，該條文的規定沒有指出嚴重精神障礙與危險性之間須具有因果關系。這似乎表明，只要嚴重精神障礙患者具有危險性，就滿足了法律標準，而不管這一危險性是不是由該嚴重精神障礙引起的。筆者認為，這一含糊的規定具有誤導性。例如，一個同時患有癌癥和嚴重精神障礙的患者為免受癌癥化療的身體痛苦曾屢次試圖自殺，此時可以認為該患者已經具有傷害自身的行為，并且這種傷害自身的危險行為可能會延續較長的時間，但是此種危險性并不是由精神障礙引起的，而是因為患者無法忍受化療所帶來的身體痛苦所造成的，此時如果以該患者同時滿足嚴重精神障礙和危險性為由，將其強制地送入精神病醫院進行精神障礙的治療，則將使該患者無法得到妥善的癌癥治療，反而去治療并不會威脅患者或他人生命的精神障礙(因為該患者精神障礙疾病并沒有引起自殺的行為或給他人帶來危險)，這不利于患者的健康和安全。又如，一個患有嚴重失眠癥(精神障礙的一種)的人，由于即將被解職而欲傷害其雇主，雖然該患者同時滿足嚴重精神障礙和危險性，但由于該患者嚴重失眠癥本身并不會使該患者具有對他人的危險性，所以沒有必要對該患者進行失眠癥的強制住院治療。因此，筆者認為，危險性標準應當由3個要件構成，即嚴重精神障礙、危險性，嚴重精神障礙與危險性之間具有因果關系。如果某精神障礙患者的危險性與該患者嚴重精神障礙無關，則無需通過強制住院制度對其進行治療，但可以通過在家治療、門診治療、自愿住院治療等方式進行治療，而該患者危險性的問題則由其他法律方式或勸誡的方式解決。美國弗吉尼亞州關于強制住院的立法明確規定了因果關系要件，即危險性必須是由擬治療的精神疾病造成的(As a Result of Mental Illness)[1]。因此，為避免誤解，我國精神衛生法應當明確規定嚴重精神障礙與危險性之間應具有因果關系。

2 危險性的判定機構

目前，對精神障礙患者采納危險性標準的國家大多數規定了司法審查制，即由法院來判定精神障礙患者是否具有危險性。如法國規定，精神障礙患者具有危險性并是否強制入院的問題由警察機關做出決定，醫院提出審查意見[2]。從精神衛生法第三十條第二款關于“診斷結論、病情評估表明”的表述來看，我國是由醫院來判定患者是否具有危險性。

為了防止精神病醫院濫用相關法律，美國于20世紀60年代后期逐漸采用危險性要件和司法審查制。對于患者是否具有危險性，由法院根據司法程序進行判斷。法律還賦予患者擁有廣泛的正當法律程序權利，如聘請律師、要求質證、排除不符合法定標準的證據等。而醫院作為與患者相對的一方，須就患者具有危險性提出“清晰而明確的證據”(Clear and Convincing Evidence)[3]。筆者認為，司法審查制固然具有尊重精神障礙患者權利、防止醫院濫用強制住院法律條款的作用，但是司法審查制的缺陷也不容忽視，這主要體現在司法程序耗時耗力，證明精神障礙患者是否具有危險性的難度較大，這也是造成精神障礙患者得不到及時住院治療的原因。

我國精神衛生法規定，由醫院判定精神障礙患者是否具有危險性，筆者認為這種規定不可取。究其原因，這是因為對于強制住院治療的法律標準構成要件的判斷全都交由醫院決定(嚴重精神障礙要件與因果關系要件都是由醫院判斷)，那么醫院對患者是否應被強制住院的決定權就過大，法律人士也難以介入其中對其進行制衡。所以我國應當借鑒法國的做法，由公安機關判定精神障礙患者是否具有危險性，由醫院提出專業復查意見。 如某人是否發生危害自身及他人的行為或有危害自身及他人的動機，這涉及到公共安全，應由公安機關予以判斷符合常理，不能因為某人是精神障礙患者就有所區別。鑒于精神病醫學的專業性和復雜性，純粹由公安機關來預測精神障礙患者將來是否有危害自身和他人的行為，這種做法也不合理，因此就需要醫院對危險性問題發表專業意見，以輔助公安機關判斷。

3 構成危險性的行為方式

我國《精神衛生法》第三十條第二款沒有明確規定精神障礙患者的何種行為方式(作為或不作為)可以構成危險性。筆者認為對此問題，法律應當區分不同情況予以解決。首先，對于精神障礙患者是否具有危害他人的危險性，應當考慮該患者近期是否有過危害他人的行為，該行為應當是積極的作為。如果認為患者的不作為也能構成對他人的危險，那么這將不適當地擴大強制住院制度的適用范圍，同時也構成對精神障礙患者的歧視和偏見，甚至會出現“預防性監禁”的現象。其次，對于精神障礙患者是否具有傷害自身的危險性，可考慮患者近期是否有過自傷或自殺的積極作為，還應考慮一定條件下患者的消極不作為。所謂消極不作為是指一些患者由于精神障礙的影響對危險因素不采取任何的防護措施，例如長期不進食、不飲水，長期不清洗導致感染疾病等。如果這些情形已經達到嚴重危害精神障礙患者健康及生命的程度，應當考慮強制住院治療的適用。美國聯邦最高法院在O'Connor v. Donaldson一案中認為，雖然精神障礙患者并沒有積極的傷害行為，但他的不作為也能構成對自身的危險性[4]。

4 危險行為的客體

我國《精神衛生法》第三十條第二款規定，危險行為包括“傷害自身”和“危害他人安全”，但是法律沒有說明“自身”與“他人安全”具體包括哪些內容，由此帶來兩個問題：其一，“傷害自身”的危險行為的客體是否包括自身的經濟利益；其二，“危害他人安全”的危險行為的客體是否包括他人的財產安全和精神安寧。澳大利亞新南威爾士州于1983年頒布的精神衛生法規定，對自身的危險包括了對經濟利益的危害行為。該規定的立法理由是為了保護躁狂癥患者的家人免受該患者無節制消費行為所帶來的家庭貧困[2]。筆者認為，“傷害自身”僅包括傷害自己的人身健康或生命，不應包括損害自身的經濟利益。理由是：首先，如果將我國精神衛生法的“傷害自身”解釋為包括損害自身經濟利益，將不適當地擴大強制住院的適用范圍，造成為保全經濟利益而犧牲患者人身自由的情況；其次，患者家屬為了控制患者的經濟利益，可能會對患者進行強制住院；第三，如果患者由于精神障礙而喪失了辨認和控制能力，患者的監護人完全可以運用民法中的監護規定，宣告患者為不完全行為能力人，進而控制患者非理性的消費行為。

對于精神障礙患者危害他人的行為，美國多數州將其限制為身體傷害(Physical Harm)行為，但北卡羅來納州的相關規定則涵蓋了“極端的財產破壞行為”(Extreme Destruction of Property)[5]；意大利的強制治療制度規定，只有精神病患者對他人的人身造成傷害或構成危險的，才能判決對該患者進行強制治療，對他人及公共財產造成損害的，除非構成嚴重犯罪，否則不能判決進行強制治療[6]；我國澳門特別行政區的強制性住院制度規定，當患者精神障礙的狀況危及其本身或他人的人身或財產性質的具重要價值的法益，且其拒絕接受醫療時，可以對其采取強制性住院措施[6]。對于我國精神衛生法中的“危害他人安全”是否應包括危害他人財產安全，筆者認為，應當綜合美國北卡羅來納州和我國澳門特別行政區的做法，即只有當精神障礙患者對他人的具重要價值的財產法益采取極端破壞行為時，才可考慮對其進行強制住院治療；如果精神障礙患者的行為只是損害了他人的低價值財產權益，或者其損害財產行為的程度并未達到極端嚴重，則不能對其進行強制住院治療，以保護患者的人身自由，而財產權益受損害者可以通過侵權責任法得到救濟。有少數國家立法規定精神障礙患者破害他人的精神安寧行為，可以對其采取強制住院治療。如以色列1991年頒布的精神衛生法規定，對他人造成嚴重精神痛苦的精神障礙患者可以被強制住院治療[2]。筆者認為，我國精神衛生法所謂“危害他人安全”的行為不應包括危害他人精神安寧的內容，因為精神安寧具有不確定性和個人差異性，如果以危害他人精神安寧為由將患者進行強制住院，將會造成強制住院制度在實施時的任意性，并有侵害精神障礙患者自由權之虞。

5 危險發生的可能性和嚴重程度

我國精神衛生法規定的危險性要件可以分為兩種情形：其一，是已經發生傷害自身的行為或者危害他人安全的行為，其二，是有傷害自身的危險或者危害他人安全的危險。這兩種情形的立法意旨是相同的，即預防嚴重精神障礙患者將來再次發生傷害自身或危害他人安全的行為。這就涉及到對患者將來危險發生的可能性和嚴重程度的預測問題，而精神衛生法對此卻語焉不詳，既沒有指明該危險將來發生的可能性，也沒有指明該危險須達到何種嚴重程度，是為立法疏漏。筆者認為，在解釋精神衛生法的危險性要件時，應當借鑒美國大多數州立法例的做法，即將來危險的發生須具有“實質可能性”(Substantial Likelihood)[4]，而不是任何幾率的可能性都能滿足危險性要件。同時，該危險須達到嚴重的程度，而不是任何危害程度的危險都能滿足危險性要件,例如輕微的身體傷害或者情感傷害就應該被排除在外[7]。

根據學者論述，“實質可能性”并不是指危險的可能性須達到51%以上，而是根據危險的嚴重程度進行綜合考慮，即危險的嚴重程度越大，“實質可能性”所要求的危險發生的幾率就越低[1]。例如，某嚴重精神障礙患者曾經發生過用刀刺自己身體的行為，精神病醫師提出的專家意見認定該患者將來再次發生自殘行為的概率約為10%，則該10%不宜認定為達到了“實質可能性” ；但是，如果某位嚴重精神障礙患者曾經有嚴重的自殺行為，精神病醫師認定該患者將來再次發生自殺行為的概率約為10%，則這10%的概率就可以認為達到了“實質可能性”。

[1]Bruce J，Cohen Richard J，Bonnie John Monahan. Understanding and Applying Virginia's New Statutory Civil Commitment Criteria[J]. Developments in Mental Health Law, 2009,28(2):127-139.

[2]Paul S，Appelbaum. Almost a Revolution: An International Perspective on the Law of Involuntary Commitment[J], Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law,1997,25(2):135-147.

[3]胡肖華，董麗君. 美國精神病人強制住院治療法律制度及其借鑒[J]. 法律科學，2014(3)：184-191.

[4]Alison Pfeffer. "Imminent Danger" and Inconsistency: The Need for National Reform of the "Imminent Danger" Standard for Involuntary Civil Commitment in the Wake of the Virginia Tech Tragedy [J], Cardozo Law Review, 2008, 30(1):277-315.

[5]Mark Botts. Involuntary Commitment Law and Procedure: From Petition to Hearing and Post-Commitment Duties [EB/OL]. [2014-06-20]，http://www.sog.unc.edu/sites/www.sog.unc.edu/sog_legacy/sites/programs/involcommit/training/materials/resources/Overview%20of%20commi tment%20law%20and%20proc-paper-Botts.pdf

[6]信春鷹. 中華人民共和國精神衛生法釋義[M]. 北京: 法律出版社，2012.

[7]王岳. 反思精神障礙強制醫療的“危險性”原則[J]. 中國衛生法制，2014(3):4-10.