發(fā)揮病案質(zhì)控，加速病歷歸檔

秦玉文，王建琿，李 明

(解放軍第十醫(yī)院，甘肅武威733000)

隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的廣泛應(yīng)用，電子病歷質(zhì)量成為醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，質(zhì)量管理是提高電子病歷質(zhì)量的根本。目前我院電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)是浙江和仁數(shù)字醫(yī)療開發(fā)軟件。它利用強大的電子計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷系統(tǒng)為依托，對電子病歷中各個環(huán)節(jié)質(zhì)控點進(jìn)行實時全程質(zhì)量監(jiān)控。與傳統(tǒng)的病案質(zhì)控方法相比，電子病歷質(zhì)控模式具有工作效率高、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、時效性強、涵蓋質(zhì)控節(jié)點廣、可開發(fā)應(yīng)用的特殊功能優(yōu)勢，在促進(jìn)病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量的提高方面發(fā)揮著重要作用，同時也提高了病歷及時歸檔。現(xiàn)將我院病歷檢查歸檔現(xiàn)狀報告如下。

1 病歷檢查歸檔存在的問題

病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等情況的一套客觀、系統(tǒng)的文字記載，不但反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、學(xué)術(shù)水平及管理水平，而且是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。若不及時將病歷歸檔，無形中會造成病歷丟失或者復(fù)印不全面。

(1)病歷打印工作，患者出院后由所在科室醫(yī)生打印患者住院期間書寫的病歷以及護(hù)士護(hù)理文書、醫(yī)囑、體溫及各類化驗單，由護(hù)士排列次序整理后，送往收費處結(jié)帳。

(2)病歷編目工作，結(jié)帳后的病歷有病案室工作人員比收費處取回進(jìn)行編目，同時打印病案首頁。

(3)病歷檢查工作，在檢查中發(fā)現(xiàn)錯誤后，工作人員在病歷的首頁上進(jìn)行備注，返回到科室，由醫(yī)生護(hù)士做對應(yīng)的修改再次打印病歷，送回病案室，再次檢查，如有問題做以上返回科室的工作，如果沒有即可進(jìn)行裝訂入檔。整個病歷歸檔時間長、操作復(fù)雜，同時也加重了工作人員對病歷多次檢查的苦惱。

(4)病歷復(fù)印或郵寄工作，患者出院或者轉(zhuǎn)院時要求復(fù)印病歷或者各類檢查、化驗單，由于病歷在住院期間無法進(jìn)行檢查，只有出院后，由工作人員按照患者要求迅速送至病案室后進(jìn)行編目、檢查、修改，才能進(jìn)行復(fù)印，這樣會耽誤患者不少時間，同時也增加了患者的怨言，給工作人員也帶來了不少麻煩。

(5)病歷的修改的時間，病歷檢查出問題后返回科室進(jìn)行修改，由于醫(yī)生護(hù)士工作繁忙，或者相關(guān)人員因工作調(diào)休，暫時不在崗，不能及時修改并送回病歷所造成的病歷不能按時歸檔。

(6)病歷丟失補救的時間，在病科往返科室，或者因工作人員調(diào)休中無法按時完成病歷歸檔，或者遺失病歷。都需要工作人員重復(fù)工作來完成病歷歸檔，給工作帶來了及大的不方便。

綜上所述，看似一個簡單的病歷歸檔過程，但完成歸檔需要一周甚至更長的時間，這樣來回往返、檢查、翻閱裝訂病歷也不方便，而且進(jìn)行修改重新打印裝訂無形中也增加了紙張耗材的支出，所以啟動病案質(zhì)控系統(tǒng)已是迫在眉睫。

2 質(zhì)控系統(tǒng)的應(yīng)用

病案作為醫(yī)生進(jìn)行診斷的記錄，無論是對醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研，還是在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時作為證據(jù)，都有不可替代的作用。電子病案質(zhì)控系統(tǒng)使病歷質(zhì)量保持在穩(wěn)定的水平，減少和避免醫(yī)療事故、差錯、糾紛的發(fā)生，還能真實反映各科室疾病診治的狀況。

(1)工作效率高。由于電子病案質(zhì)控模式的這種多元素組成結(jié)構(gòu)形式和電子計算機強大快速便捷的綜合功能，決定了它具有病歷質(zhì)控節(jié)點廣泛，掌握標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，質(zhì)控效率高的特殊應(yīng)用優(yōu)勢。又可起到輔助、簡化和規(guī)范病歷書寫的作用，還具有管理、查詢和統(tǒng)計分析的功能，因而它能顯著提高病歷書寫完成效率和質(zhì)量。并且通過系統(tǒng)、統(tǒng)計、維護(hù)、設(shè)置、幫助等五大功能模塊能清楚的看的病歷中存在的問題。其中在可以通過統(tǒng)計的按問題類型、科室、檢查者、工作量、反饋信息、病歷修改次數(shù)、病案評分統(tǒng)計可以避免一些反復(fù)出錯的問題，也解決了因錯字病歷多次打印，而干擾工作人員正常工作，通時也提高了病歷的歸檔的及時性。

(2)施行統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。病案信息是醫(yī)、教、研的重要資源，所以制定好統(tǒng)一的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，能有效的提高工作效率。傳統(tǒng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)參與了人工檢查的因素，出現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)不一致，致使檢查沒有起到一定的作用、執(zhí)行不力、質(zhì)量監(jiān)控不到位，監(jiān)控效力低下。而我院的浙江和仁數(shù)字醫(yī)療開發(fā)的病案質(zhì)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)有效的解決了這些問題，比傳統(tǒng)的質(zhì)控更精準(zhǔn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)更統(tǒng)一，執(zhí)行力度更強，更能有力促進(jìn)臨床電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，因而病案質(zhì)控系統(tǒng)在提高臨床病歷質(zhì)量和病歷質(zhì)控效率方面具有良好的應(yīng)用價值。

(3)病案質(zhì)控系統(tǒng)的優(yōu)勢。第一，標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的功能優(yōu)勢。電子病歷以其信息采集傳送速度快、共享性好、儲存量大、方便快捷優(yōu)勢，發(fā)揮它特殊的功能，對規(guī)范病歷書寫、提高病歷質(zhì)量、提升醫(yī)療質(zhì)量方面起著重要作用。第二，電子病歷質(zhì)控的高效率、高質(zhì)量優(yōu)勢。電子病歷質(zhì)控是利用其強大的電子計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，以結(jié)構(gòu)化電子病歷為依托，以病歷時間、醫(yī)囑、模板調(diào)用為質(zhì)控節(jié)點，綜合應(yīng)用，實現(xiàn)病歷質(zhì)量監(jiān)測控制自動化功能。

電子病案質(zhì)控系統(tǒng)是新型的電子網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控模式，它具有突出的功能優(yōu)勢和高效率的質(zhì)控運行能力，在病歷質(zhì)控方面有著良好的應(yīng)用價值和開發(fā)應(yīng)用空間，特別是在醫(yī)院應(yīng)用具有現(xiàn)實意義，尤其是質(zhì)控模式將會對提高醫(yī)院病歷質(zhì)控效果和病歷質(zhì)量，同時也加速了病歷及時歸檔，解決了因多次檢查、往返病歷帶來的不便。發(fā)揮病案質(zhì)控有利用提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理。

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