我國醫院規模經濟研究進展的思考

武 劍 林慶賢

安徽醫科大學海軍臨床學院，北京，100048

2013年《中國衛生統計年鑒》的數據表明，近些年來我國醫院規模擴張迅速：2012年末，我國醫院床位數416.15萬張，與2006年的222.18萬張相比，增長了87.31%；2012年末，醫院衛生技術人員數達到405.8萬人。醫院規模的擴張雖然在一定程度上緩解了我國醫療衛生資源和服務供給不足的問題，但并沒有從根本上解決人民群眾看病難的問題。相反，醫院規模的快速擴張帶來了醫療資源浪費、衛生服務效率不高、醫療費用增長過快等問題，這給醫院經營與發展也帶來了重大風險。因此，保持適度的醫院規模、優化醫院資源配置、提高資源使用效率，成為了國內外衛生經濟領域研究以及衛生改革的重要方面。

醫院規模經濟是指規模效益隨著醫院規模擴大而遞增的現象即經濟性增加的現象，其表現為醫院的門急診數、住院人數、醫院收入、醫院的無形價值等方面的增長。醫院規模經濟就是研究最適宜的醫院規模，即在哪種規模下醫院效益達到最優。醫院的醫療技術服務不同于一般企業和商品生產，具有獨特的不確定性。每一所醫院醫療服務的提供，都會因醫院制度、醫生水平、病人具體需求方式不同而使醫療服務有所不同，因此，醫院規模經濟的研究也顯得較為復雜。依據衛生要素投入和產出的大小，將衛生服務的規模經濟分為三級：單一衛生服務產品的規模經濟、醫院規模經濟、區域醫療規模經濟[1]。

1 國內外研究進展

1.1 內容

在國外，醫院規模經濟的研究興起于20世紀80年代。通過大量的文獻可以看出，國外對于醫院規模的研究集中于對專科醫院等的研究，同時由于床位數和衛生人員數量是反映醫院規模最直觀的指標，所以國外研究重點放在床位規模和衛生人員數量上，而對醫療設備等其他投入的影響研究較少。近十幾年來，歐洲許多國家通過減少急診醫院床位等措施限制醫院支出。在美國，1990-1998年營利性醫院數量呈V字形發展，即先逐年減少，至1994年開始逐年增加，而其他類型的醫院數量均呈減少趨勢。全國病床總量1998年比1990年減少約20萬張，醫院規模也呈縮減趨勢。衛生人員數1997年比1990年增加27萬人。從發展軌跡可以看出，美國醫院的發展比較注重內涵和效益的提高，既實現了醫院數量和規模的縮減，還保持了醫院門、急診服務和住院服務的上升趨勢。在床位規模的界定上，國外研究認為不同類型醫院的床位數應該有所區別。Martin G等人通過研究得出急診醫院床位數在100-200張較有效率，而300-600張床的大醫院可能表現為規模不經濟；John Posneet對英國醫療衛生服務體系(NHS)的研究顯示，床位數高于400-600張的急診醫院平均成本增加[2]。2002年Polyzos對希臘公立醫院效率分析發現，不同類別、不同等級的醫院適宜的床位規模也不同，區級醫院床位數在250-400張、地區醫院及教學醫院床位數為400張左右時醫院效率最高[3]。

在國內，由于受到床位、人員編制等硬性規定的限制，對醫院規模經濟的研究開展的相對較晚。但是近些年以來，隨著市場經濟的發展，國家政策的放開，規模經濟相關理論的研究逐漸引起研究人員重視。在床位規模的研究上，由于我國人口眾多，醫療衛生資源緊張，所以床位規模適宜程度的結論與國外有所區別。國內眾多學者對不同層級醫院適宜的床位數的分析認為，綜合醫院床位數在800-1400張為宜[4]。2004年劉巖對部屬7家綜合醫院規模情況進行了定量分析并探索醫院床位與績效的關系，隨著醫院床位數的增加，醫院績效呈現為拋物線的變化趨勢，在1100張床位時達到頂點，這表明醫院床位規模不是越大越好，醫院床位規模與醫院績效存在一個較佳的結合點。李顯文、徐盛鑫等對從浙江省64家綜合性三級醫院中選取的22家醫院2002-2007年的面板數據研究發現，目前多數三級醫院存在規模不經濟，只有少數(36.4%)呈現規模經濟[5]。

1.2 研究方法

在醫院規模經濟的研究中，眾多方法已經逐漸被采用。Yafchak R運用Cobb-Douglas生產函數對醫院規模進行了研究。研究結果表明在2000年左右，醫院的規模經濟都有明顯的發展，未來醫院仍要擴大規模來應對日益激烈的市場競爭[6]。從目前的使用情況來看，生產函數具有直觀簡便的優點，依據醫院各項指標即可進行規模經濟評價，但是各投入要素的相關性會影響參數估計的準確性。 在數據包絡法的應用上，Unoy(2000)研究了94家西班牙急性病醫院的分配效率和技術效率；Grosskopf 等人(2001)應用DEA方法比較了全美236家教學醫院和556家非教學醫院的效率。數據包絡分析是目前評價衛生機構技術效率較為成熟的一種方法，被用來分析醫院的資源管理和服務產出，是衛生服務研究的基準方法，適合測量多投入多產出系統效率，但是它的不足之處在于只能評價相對的生產效率。隨機前沿成本函數模型(SFA)是一種新型的規模經濟測量方法。2001年世界衛生組織的報告中指出SFA是測量衛生系統效率的一種適宜技術。它既解決了衛生系統投入產出問題，也可以提出重要的應用政策。世界衛生組織運用這種方法在1993-1997年的平行數據基礎上對不同國家衛生系統的效率進行了測量。2004年Rosko利用回歸統計方法和隨機前沿成本函數模型(SFA)對美國616家醫院分組進行效率分析，結果表明投入或產出價格的提高都導致了總成本的增加。同時該研究也指出了SFA可以對每個決策單元進行區分，從而得到絕對的結果，但是該方法對數據的靈敏度不夠，不能用于對非效率效應變量的預測[7]。

綜合近年來國內相關文獻，可以發現國內在方法學的應用上日趨成熟。趙明、馬進選取浙江省125所二級乙等以上公立醫院為樣本，運用柯布-道格拉斯生產函數，分析2004-2006年樣本醫院投入與不同產出變量的關系，結果表明2004-2006年樣本醫院的服務量與業務收入兩大產出均處于規模經濟階段，產出增長率高于投入增長率；三級醫院的服務量、業務收入、總資產和職工總數均明顯高于二級醫院[8]。2012年陸文娟等人運用DEA方法對2008年武漢市23家醫院(包括5家三級醫院，18家二級醫院)的運行相對效率進行分析，結果表明23家醫院總體效率不高，三級醫院運行效率要高于二級醫院，對非DEA有效的醫院進行管理，可以節省大量的衛生資源[9]。匡莉等應用短期超越對數成本函數模型，以廣東省305家公立醫院的數據為基礎，進行了規模經濟實證研究，分析轉型期我國公立醫院規模經濟特征，為有效控制醫院規模持續擴張提供依據[10]。

2 醫院規模經濟和規模效益的相關影響因素

醫院規模擴張應遵循最優化原則，要符合醫院的發展策略并且有利于醫院的正確發展。醫院規模發展內部因素包括管理能力、技術水平、人員配置等因素。同時也受外部醫療市場規模大小、所處環境等因素的制約，確定醫院發展的合理規模應從醫療技術、管理水平、市場等方面考慮[11]。

2.1 外部因素

①所在地區經濟發展水平。某種程度上經濟水平決定了當地衛生資源數量、質量和人群衛生服務消費能力。②政府相關政策。國家和地方政府政策的出臺對醫院發展具有導向作用，主要體現在區域衛生規劃導向和醫院人員、床位配備標準等方面。③人口構成及健康狀況。人群年齡、性別構成以及健康狀況直接決定了人群對醫院衛生服務的需求。④市場競爭因素。周邊醫院數量與水平都是醫院發展所要面臨的挑戰。

2.2 內部影響因素

①組織管理。隨著醫院規模的擴大，醫院的組織機構管理、人員管理、設備管理等方面面臨更大的挑戰。②醫療水平。醫療技術和醫療設備是醫院發展的基礎，醫療設備關系到診斷的準確性，而醫療技術高低決定了手術成功率、病人康復情況等。③科研水平。科研是對臨床工作的總結與梳理。近年以來，很多醫院都成為了教學醫院，越來越重視科研。一些教科研結合的醫院的床位規模一般處于規模收益遞增的水平。

3 結論

通過對以往文獻的梳理可以發現，對醫院規模經濟的實證研究大多集中于對床位的探討和醫院規模問題的分析，而對于人員配置、醫療設備購置的探索則較少，對于投入變量、產出指標的選取沒有嚴格的標準。此外，有的研究采用的方法陳舊，得出的結論說服力不充分。因此，應借鑒其他學科與領域的研究方法。

作為衛生服務提供者，醫院具有一定的福利性和公益性。但是，醫院為了生存發展，僅僅靠政府財政投入是不夠的。在很多地方，財政投入還不到醫院業務收入的5%，僅夠支付醫院工作人員幾個月工資。同時，隨著醫療衛生改革的深化，衛生行業越來越開放，大量民營醫院的出現更加劇了競爭。在這種情況下，醫院想要發展愈發艱難。許多醫院通過新建異地分院、大量擴張床位、購置大型昂貴醫療設備等方式擴大醫院規模，醫院之間的兼并、聯合更是屢見不鮮。然而，醫院規模的擴張并不意味著效益的提升。相反，很多醫院陷入了“投入-虧損-投入”的怪圈。可見，對于醫院規模經濟的研究很有必要，有助于醫院對于自身的合理定位和確定適宜的發展策略[12]。①增加人員、設備等方面的投入。醫護人員水平體現了醫院的軟實力，設備投入則反映了醫院的硬實力。醫院要發展，必須要增加人員、設備等方面的投入。②增加床位投入。對于一些病源充足且床位緊張的醫院，應該繼續增加其床位的投入，提高醫院的經濟效益。③優化醫院內部資源配置。在增加投入的同時，醫院也要對內部的資源配置進行優化和整合，通過重要醫療設備共享、不同科室之間床位的調配、不同科室之間人員調整等措施實現醫院的持續發展。

[1]陳山泉，潘瑤，姚嵐，等.我國醫院規模經濟探討[J].醫學與社會，2012，25(11):54-57.

[2]John Posnett. The hospital of the future Is bigger better Concentration in the provision of secondary care [J].英國醫學雜志中文版，2002，5(1):49-51.

[3]Polyzos NM. Striving towards efficiency in the Greek hospitals by reviewing case mix classifications[J].Health Policy，2002，61(3):305-328.

[4]宋喜國，劉瑞林.論公立醫院規模擴張與建立新型醫療服務體系的沖突[J].中國衛生經濟，2013，32(5):30-31.

[5]李顯文，徐盛鑫，徐蕓，等.基于DEA的三級醫院規模經濟分析[J].中國衛生資源，2011，14(2):84-86.

[6]Yafchak R.A longitudinal study of economics of sacle in the hospital industry[J]. Health Care Finance，2000，27(1):67-89.

[7]Rosko MD.Performance of US teaching hospital: a panel analysis of cost in efficiency [J].Health Care Management Science，2004，7(1):7-16.

[8]趙明，馬進.二級綜合性醫療機構規模經濟研究[J].上海交通大學學報：醫學版，2010，30(1): 91-93.

[9]陸文娟，楊巧，馮占春.武漢市公立醫院運行相對效率的DEA評價[J].醫學與社會，2012，25(2):70-72.

[10]匡莉，徐淑一.轉型期我國公立醫院規模經濟特征的實證研究[J].中國醫院管理，2009，29(2):8-11.

[11]王明曉.從科室設置的視角探討我國三級綜合醫院適宜病床規模[J].中國醫院管理，2013，17(11):24-25.

[12]馬進.我國公立醫院改革拓展與深化[J].中國醫院管理，2013，33(6):24-25.