論儒醫(yī)醫(yī)德思想的構(gòu)建

朱亞杰 張艷清

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

儒而知醫(yī)、儒而兼醫(yī)、醫(yī)而通儒及至儒醫(yī)不分，構(gòu)成中醫(yī)學(xué)史上獨(dú)特的儒醫(yī)現(xiàn)象。眾多著名醫(yī)家都堅(jiān)持“醫(yī)出于儒”，作為掌握“生生之具”的醫(yī)者，對儒理的理解最基本也是最重要的著力點(diǎn)便是對儒家“仁”的內(nèi)涵的理解以及建立在此基礎(chǔ)上的仁愛實(shí)踐，這也成為古代儒醫(yī)從事醫(yī)療實(shí)踐重要的理論和道德基礎(chǔ)。《易·系辭》提出“天地之大德曰生”，把宇宙的生生不息作為天地間的最高德性和至善境界，儒醫(yī)又把這種最高德性運(yùn)用到醫(yī)療實(shí)踐中，形成尊重生命、關(guān)愛生命和敬畏生命的生命觀，這就是儒醫(yī)的“以生為德”的思想。以生為德的思想，成為儒醫(yī)的基本宗旨[1]。以生為德，這種“德”又被儒家解釋為“仁”，明代醫(yī)學(xué)家張介賓提出“生者，天地之大德也；醫(yī)者，贊天地之生者也”，醫(yī)者與保護(hù)生命關(guān)愛生命的仁愛成為一體。

儒醫(yī)的醫(yī)德體系中，仁的內(nèi)涵包含3個主要方面，即對生命關(guān)愛的惻隱之心，以孝悌這樣的血緣關(guān)系為基礎(chǔ)形成的“泛愛眾”，以推己及人為機(jī)理形成的仁愛方法。儒醫(yī)秉持這些理念和方法，在行醫(yī)實(shí)踐中形成優(yōu)良的醫(yī)德傳統(tǒng)，對今天的醫(yī)德教育和醫(yī)德建設(shè)仍然富有啟發(fā)意義。

1 儒醫(yī)醫(yī)德思想的本體依據(jù)

孟子認(rèn)為“人皆有不忍人之心”，“無惻隱之心非人也”，“惻隱之心，仁之端也”(《孟子·公孫丑上》)，以先驗(yàn)的人善論作為人性論基礎(chǔ)，把“仁”作為自然賦予人的德性，把人所固有的惻隱之心作為仁愛的發(fā)端或者心理基礎(chǔ)。《說文解字》里寫道：“仁，親也，從人從二”，“古文寫作‘忎’，從千心”。徐灝在《段注箋》里表示“千心為仁，即取博愛之意”。以博施濟(jì)眾為目標(biāo)的儒醫(yī)踐履“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德準(zhǔn)則，強(qiáng)調(diào)以“醫(yī)者仁心”為基礎(chǔ)。清代醫(yī)學(xué)家吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)術(shù)是》中解釋得很明白：“夫醫(yī)乃仁術(shù)，君子寄之以行其不忍之心”，其中“不忍之心”即惻隱之心，亦即“仁心”。

清代著名醫(yī)學(xué)家王士雄從天道的高度闡述“醫(yī)乃仁術(shù)”，指出：“醫(yī)何以仁術(shù)稱？仁即天之理，生之原，通物我于無間”(《言醫(yī)選評》)，認(rèn)為醫(yī)道連接著天道與人道。從這個意義上講，“醫(yī)乃仁術(shù)”這一儒醫(yī)醫(yī)德的基本準(zhǔn)則在本質(zhì)上是在儒家“體用”觀的指導(dǎo)下將醫(yī)學(xué)論證為實(shí)現(xiàn)儒家道德目標(biāo)的工具[2]。儒醫(yī)的行醫(yī)實(shí)踐恪守和詮釋著儒家仁者愛人的倫理準(zhǔn)則，也反映出傳統(tǒng)醫(yī)家對生命價值的覺解。

在這里，醫(yī)者的醫(yī)療實(shí)踐實(shí)際上是內(nèi)在仁心的體現(xiàn)，正是從這個意義上講，醫(yī)術(shù)又經(jīng)常被稱為“心術(shù)”。古代很多醫(yī)家認(rèn)為醫(yī)者應(yīng)該以仁心為基礎(chǔ)去行醫(yī)施治。孫思邈強(qiáng)調(diào)醫(yī)生行醫(yī)必須“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；元代著名兒科醫(yī)生曾世榮就把他的著作命名為《活幼心書》，在序文中要求“常存救治之心”。不少儒醫(yī)甚至把“仁心”列為醫(yī)德之首，明代醫(yī)家龔信呼吁：“今之明醫(yī)，心存仁義”(《古今醫(yī)鑒·明醫(yī)篇》)；龔?fù)①t認(rèn)為“一存仁心，乃是良箴，博施濟(jì)眾，惠澤斯深”(《萬病回春》)。儒醫(yī)還把是否具備“仁心”作為能否學(xué)醫(yī)的依據(jù)。清代王馥原指出“茍無仁愛之心，不可以為醫(yī)”(《醫(yī)方簡義》)，夏鼎認(rèn)為“殘忍之人必不惻怛”(《幼科鐵鏡》)，將其列入13種不宜學(xué)醫(yī)的人之列。這種“惻隱之心”實(shí)際上是基于天道的重人貴生的生命意識的表現(xiàn)。

2 儒醫(yī)醫(yī)德思想的情感基礎(chǔ)

孝是儒家倫理的重要范疇，孔子把孝視作仁的根本或源頭：“孝悌也者，其為仁之本歟”(《論語·學(xué)而》)；孟子則視孝是仁的實(shí)質(zhì)，是實(shí)踐仁的具體方式，比如“親親，仁也”(《孟子·告子下》)、“仁之實(shí)，事親是也”、“事孰為大？事親為大”(《孟子·離婁上》)，認(rèn)為“孝子之至，莫大乎尊親”(《孟子·萬章上》)。儒家孝的內(nèi)涵比較寬泛，孔子關(guān)于孝的言論也有很多，但其中最核心的還是對父母健康和生命的關(guān)注，比如“父母之年，不可不知也。一則以喜，一則以懼”(《論語·里仁》)、“孟武伯問孝，子曰：父母唯其疾之憂”(《論語·為政》)。這也反映在他對疾病的重視上，比如“子之所慎：齋、戰(zhàn)、疾”(《論語·述而》)。

不少古代醫(yī)家受到儒家仁孝觀念的影響，形成了醫(yī)孝合一的觀念。張仲景把醫(yī)療的價值歸結(jié)為“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄”(《傷寒論·自序》)；晉人皇甫謐說：“夫受先人之體，有八尺之軀，而不知醫(yī)事，此所謂游魂。若不精于醫(yī)道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父危困，赤子涂地，無以濟(jì)之，此固圣賢所以精思極論，盡其理也”(《晉書·本傳》)；孫思邈也說：“君親有疾不能療，非忠孝也”(《備急千金要方·序》)。宋明理學(xué)家對孔孟的仁孝觀念作了進(jìn)一步闡發(fā)，二程認(rèn)為：“孝悌也者，其為仁之本歟!言為仁之本，非仁之本”(《二程遺書·卷十一》)，并進(jìn)一步解釋道：“仁主于愛，愛莫大于愛親。故曰孝悌也者，其為仁之本歟”(《二程遺書·卷十八》)。程顥直接將醫(yī)道與孝道相提并論，“病臥于床，委之庸醫(yī)，比于不慈不孝。事親者，亦不可不知醫(yī)”(《二程外書·卷十二》)；程頤也認(rèn)為人子事親行孝須先知醫(yī)：“今人視父母疾，乃一任醫(yī)者之手，豈不害事?必須識醫(yī)藥之道理，別病是如何，藥當(dāng)如何，故可任醫(yī)者也”(《二程遺書·卷十八》)。理學(xué)家的這種觀點(diǎn)對宋代儒醫(yī)格局的形成具有深刻影響，同時也使“知醫(yī)為孝”成為儒醫(yī)習(xí)醫(yī)的重要動機(jī)。后世眾多醫(yī)學(xué)大家如劉完素、朱震亨、王肯堂、吳瑭等都出于行孝的動機(jī)而從醫(yī)。金元四大家之一的張從正將自己的醫(yī)學(xué)著作命名為《儒門事親》，并解釋原因道：“惟儒者能明辨之，而事親者不可以不知醫(yī)也”(《金史·張從正傳》)。明代名醫(yī)張介賓更把知醫(yī)行孝提到天地大德的高度：“故圣人體天地好生之心，闡明斯道，誠仁孝之大端”(《類經(jīng)圖翼》)。天地生生之大德，就體現(xiàn)在醫(yī)者行仁孝之道上，這既是對醫(yī)者的高度評價，也是對仁孝之道的極力推崇。

3 儒醫(yī)醫(yī)德思想的實(shí)踐路徑

儒家倫理以宗法血緣為本位，強(qiáng)調(diào)“尊尊”、“親親”，其所倡導(dǎo)的仁是差別有等的仁愛模式，仁愛關(guān)系由家族成員逐步推向人類社會全體。因此，儒家在提出“孝悌為仁之本”的同時又提出“泛愛眾而親仁”(《論語·學(xué)而》)的觀點(diǎn)。韓愈認(rèn)為“博愛謂之仁”(《原道》)，張載也認(rèn)為“以愛己之心愛人，則盡仁”(《正蒙·中正》)，都要求將仁愛外推開去，將仁愛由血緣之親推向非血緣之親的他人，才能實(shí)現(xiàn)完整意義上的仁。

推己及人是認(rèn)識和推行仁的具體方法。“能近取譬，可謂仁之方也”(《論語·雍也》)，這也就是所謂的“忠恕之道”。“夫仁者，己欲立而立人，己欲達(dá)而達(dá)人”(《論語·雍也》)，此為“忠”；“己所不欲，勿施于人”(《論語·衛(wèi)靈公》)，此為“恕”。曾參直接將孔子的思想總結(jié)為忠恕之道：“夫子之道，忠恕而已矣”(《論語·里仁》)。孟子對忠恕之道進(jìn)行了具體的論述：“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼……故推恩足以保四海，不推恩無以保妻子”(《孟子·梁惠王上》)。古代醫(yī)家吸收了這一觀點(diǎn)，孫思邈認(rèn)為蒼生大醫(yī)應(yīng)該“見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險巇，晝夜寒暑，饑渴疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；明代兒科名醫(yī)萬全說：“醫(yī)者，仁術(shù)也，博愛之心也。當(dāng)以天地之心為心，視人之子猶己之子”(《萬氏家傳·育嬰秘訣》)；清代著名醫(yī)學(xué)家喻昌提出了“篤于情”的觀點(diǎn)，指出“醫(yī)，仁術(shù)也，仁人君子，必篤于情。篤于情則視人猶己，問其所苦，自無不到之處”(《醫(yī)門法律》)。這種視人猶己的觀念在某些方面甚至超越了儒家差別有等的倫理準(zhǔn)則，形成了儒家倫理中特有的平等觀念。孫思邈要求：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”(《備急千金要方·大醫(yī)精誠》)；宋代無名氏的《小兒衛(wèi)生總微論方》指出為醫(yī)需“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”；明代醫(yī)家龔信也提出“不論貧富，施藥一等”(《古今醫(yī)鑒》)。這種觀念正是古代醫(yī)家效仿天道，以“天地之心為心”，重人貴生、踐履仁術(shù)的具體表現(xiàn)。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的條件下，醫(yī)學(xué)模式已由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學(xué)模式，醫(yī)患雙方在信息、情感上的溝通尤為重要[3]。儒醫(yī)推己及人的醫(yī)德情感及醫(yī)德實(shí)踐具有重要現(xiàn)實(shí)意義。推己及人，意味著尊重自己生命的同時，也尊重他人的生命。醫(yī)患的誠信基礎(chǔ)是以尊重人的生命價值為存在基點(diǎn)的，在醫(yī)療實(shí)踐中，患者的疾病并非滿足醫(yī)務(wù)人員個人私欲的工具，而是能體現(xiàn)其生命價值與尊重患者的生命價值[4]。

儒家倫理本質(zhì)上是求善的倫理，在成己中實(shí)現(xiàn)成物和成人，具有鮮明的德性倫理特色。古代儒醫(yī)的醫(yī)德思想與儒家倫理一脈相承又在不少方面互相佐證。儒醫(yī)正是通過對天地生生大德的體驗(yàn)和博愛濟(jì)世的行醫(yī)實(shí)踐來踐行其“醫(yī)乃仁術(shù)”的道德理想，自覺“在體味天道中體恤人道，在效仿天道中弘揚(yáng)人道”[5]，實(shí)現(xiàn)其對“仁”的內(nèi)涵的理解，并在此基礎(chǔ)上形成系統(tǒng)的醫(yī)德實(shí)踐規(guī)范。儒醫(yī)以仁學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)德實(shí)踐，能給當(dāng)代醫(yī)德教育提供某些啟示。醫(yī)德教育要重視醫(yī)德情感的培養(yǎng)，更加有效地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敬畏生命和關(guān)愛生命的人文精神，而這是醫(yī)德規(guī)范得以形成和鞏固的基礎(chǔ)。

[1]賀圣迪．論儒醫(yī)的形成與特征[J]．上饒師專學(xué)報，1999，19(5)：54-59．

[2]程國斌．試論醫(yī)儒關(guān)系的道德論證模式[J]．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2012，25(1)：102-104．

[3]胡俊，陳淑婷．醫(yī)患關(guān)系緊張的原因分析與對策[J]. 醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(9)：12-14.

[4]劉欣怡，劉俊榮．醫(yī)患誠信危機(jī)的倫理思考[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(12):8-11.

[5]張艷清，張旭平．仁德與醫(yī)德[J]．中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2010，23(4)：77-79．