浙江省縣級公立醫院改革成果分析

張海紅 杜 汋 劉 薇 華 勇王賀勝

1 天津醫科大學，天津，300070；2 天津市衛生局，天津，300070

新一輪醫藥衛生體制改革(新醫改)明確了我國衛生事業發展的基本理念，架構了深化醫藥衛生體制改革“四梁八柱”的基本框架，確立了新醫改在第一階段重點突破的5項基本工作。持續有效地推進醫改，必須對前期的成果進行不斷地總結與完善。對新醫改進行科學的評價不僅要評價其成效，還要評價其過程和進展。本文對浙江省縣級公立醫院的改革情況進行考察，對已取得的成效進行客觀評估，討論下一步醫改面臨的挑戰，并提出了建議和對策。

1 試點縣級公立醫院綜合改革主要措施及取得的成效

1.1 試點縣級公立醫院綜合改革的主要措施

1.1.1 建立基本藥物制度，破除以藥養醫機制。在全國試點縣級公立醫院取消藥品加成，按藥品實際購入價進行銷售。制訂了縣域藥品控制目錄、國家基本藥物目錄，控制抗菌藥物銷售比例，規范了醫務人員用藥，并且各縣市根據當地實際情況采取各種措施鼓勵藥品零差率銷售。其中浙江省麗水市遂昌縣通過調整醫務人員醫療服務價格，充分體現了醫務人員的勞務價值，從而順利推進并實現藥品零差率銷售，真正改變了醫院以藥養醫的局面。浙江省紹興市制定了藥品銷售總額的30%靠政府財政補貼和70%靠醫療服務價格的政策，徹底切斷以藥養醫的利益鏈條。實行藥品零差率銷售，減少了患者藥品費用支出，實現公立醫院的公益性。

1.1.2 調整醫療服務收費結構，提升醫務人員勞動價值。浙江省通過調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費5項醫療服務價格，提升了醫務人員勞動力價值，以此來調動醫務人員的積極性。上調各項價格后，增加的收費占上一年度藥品差價(藥品加成15%與未加成藥品收費的差額)的60%-90%。各試點縣根據本縣財政投入的多少來確定調價的總量。浙江省紹興縣在制定縣級綜合改革試點工作實施意見的基礎上，出臺了藥品價格調整政策、加大財政投入政策、醫療保險改革以及醫院內部運行機制改革等政策。浙江省桐鄉市制定了新農合實施意見和公立醫院績效工資實施辦法。桐鄉市確定調價后增量占藥品加成的87%，紹興縣為70%。

1.1.3 充分發揮醫保政策的調節控費杠桿作用。醫療服務價格調整后，基本醫療保險和新農合同步做出相應調整，在不增加患者實際醫療費用的同時，發揮醫療保險對醫療費用的制約作用，規定當年試點醫院要做到門診次均費用和出院次均費用的“零增長”。桐鄉市還制定了“節約分享、超支分擔”的政策：醫療費用總額以上一年為基數，按前3年門診、住院增長幅度確定；門診、住院次均費用按上一年基數，下降獎勵醫院60%，超支部分由醫院負擔60%。

1.1.4 加大財政保障力度，強化政府職責。縣政府加大對公立醫院的資金投入力度，對符合條件的醫院的基本建設和必要設備的采購、醫院重點學科建設、事業單位人員工資補助、政策性虧損補貼等給予支持。公立醫院符合國家規定的離退休人員費用由財政根據國家規定核定補助。桐鄉市公立醫院離退休人員原已納入事業單位養老保險，改革后縣政府按照3.5萬元/人的標準補償離退休人員單位補助部分，另外醫院歷史債務本息的60%由政府承擔，其他事項一事一議。上述幾項財政補償，超過了調整醫療服務價格不足的13%。紹興縣財政補助公立醫院取消藥品差價后調整醫療服務價格缺口30%部分；“五險一金”單位繳費補助1.7萬元/人,僅此一項縣醫院每年能得到補助1600萬元(以往每年財政補助僅100多萬元)。特別是扶持醫院重點學科發展補助，按照紹興縣縣委、縣政府關于加快社會事業轉型發展的若干政策意見，對引進的醫學人才由人民政府給予每年5萬-15萬元專家生活補貼和10萬-30萬元一次性安家費，還有對學科建設和科研成果、醫院上等級等方面的優惠獎勵政策。

1.1.5 強化醫院內部管理，嚴格控制均次費用。實行藥品零差率銷售，打破了在以藥養醫機制下醫院和醫生的利益共同體。由于醫保部門對門診均次費用和出院人均費用等一系列指標進行了嚴格控制，為了確保醫院的社會利益和經濟利益，醫院由以往的默許、甚至鼓勵醫生多開藥，而變為現在的主動加強管理、限制醫生亂開藥行為，注重控制成本、嚴格控制費用增長。桐鄉市人民醫院2012年3月與2011年同期比較，門診次均費用下降5.1%，住院次均費用下降6.3%，藥品比例由52%下降為40%，門診人次增加25.3%，住院人次增加19.5%，業務總收入增長9.3%，而收支結余增長幅度達到15.5%。紹興縣中心醫院2012年3月在門診人次、住院人次分別增長27.3%和11.5%的情況下，門診人次藥品費用和住院人次藥品費用分別下降11.6%和10.8%，藥品比例由44.6%下降到38%。

1.2 試點縣級公立醫院綜合改革取得的成效

成功推進了縣級醫院綜合改革試點工作，政府財政投入增加，體現了醫療機構的公益性。各試點城市人民政府、各級衛生行政部門均擔負起自己的歷史使命，加強組織領導、落實任務責任，全力以赴推進公立醫院改革工作。①打破“以藥養醫”機制，控制醫藥費用過快增長取得到了初步成效。通過醫療服務價格調整，體現了醫務人員的技術勞務價值，醫務人員合理收入有所提升，也激勵了醫務人員努力提高服務水平和質量。②通過對國家衛生政策的宣教，獲得患者的理解與支持。老年患者、慢性病患者藥費下降，看病的支出減少，受益更多，患者滿意度有較大提升。③由于醫保對人均門診費用和人均住院費用進行了嚴格的控制，各醫療機構也加強了管理，醫保費用增加在合理的范圍內。同時，盡管均次費用下降，但患者總量上升，因此醫院總收入進一步增加，醫院的服務能力也得到了提高。

2 存在的問題

2.1 結構性問題

2.1.1 醫療資源配置區域性不平衡。目前大多數城市衛生資源過多集中在城市中心位置，公共衛生和基層醫療機構衛生資源嚴重不足，尤其郊區及農村地區分布薄弱，每千人口擁有的床位數量、醫護技人員分布嚴重失衡，導致城鄉居民不論大病小病都去大醫院就醫，這也是導致看病難的直接原因[1]。

2.1.2 醫療服務價格調整幅度仍有限。改革試點并非一帆風順，由于藥品價格下降，醫院的門診量大幅上升。一刀切的調價使部分收費項目不合理。門診收費價格調整補償不足，以彌補藥品差價為主，而不是以醫療服務成本為依據。通過合理有效績效考核，財政補助及醫務人員收入與工作量掛鉤，切實體現醫務人員的勞動價值[2]。

2.1.3 藥品價格虛高問題未根本解決。雖然國家通過建立基本藥物目錄及實行藥品零差率政策，藥品價格虛高問題有所緩解，但并未從根源上解決問題。對于基本藥物的需求量與供應量的不均衡還有待國家進一步制定具體政策予以解決，同時應從根源上通過成本核算控制非基本藥物的價格。政府、藥廠、醫院、醫生之間的相互制衡措施仍有待進一步完善。

2.1.4 醫療保障制度尚不完善。醫保支付制度中的新型農村合作醫療保險、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險尚未統一管理，仍存在部門職責交叉和分散等問題。應最大限度地整合分散在不同部門相同或相似的職責，統一部門管理，并承擔醫保資金的籌資和支付管理。同時政府要轉變職能，由政府包辦轉向政府制定規則并實施監管。

2.2 體制性問題

醫療機構所有權與經營權尚未分開，無法確立公立醫院獨立法人地位；醫務人員獎懲機制尚未完善，影響醫務人員工作積極性。應建立醫務人員優勝劣態機制，通過調整收入分配制度、用人機制、運行機制等來推進衛生事業改革，從而優化醫療服務質量與效率。

應完善藥品定價機制，發揮醫保杠桿作用，對藥物價格的制約作用，通過醫保基金付費方式，制約和監督藥品價格，杜絕收紅包、拿提成，從源頭上對藥品價格進行控制。

非公立醫療機構是衛生服務體系中不可或缺的重要組成部分，目前社會資本進入醫療領域仍存在著經營壓力大、發展空間小、技術人才缺乏、監管體制不健全等諸多困難和問題。應該通過鼓勵社會資本辦醫，形成多元辦醫格局，營造公平、公正、公開競爭的醫療服務市場環境[1,3]。

3 建議和對策

3.1 充分發揮政府主導作用

縣級公立醫院綜合改革試點工作需要多部門協同配合，從而積極穩妥地推進縣級公立醫院綜合改革工作。落實財政投入政策是確保公立醫院公益性，控制醫療服務成本，規避醫務人員趨利行為的根本保障[4]。

3.2 調整醫療服務價格，充分調動醫務人員的積極性

醫務人員是改革的主力軍，是推進縣級公立醫院綜合改革試點工作順利進行的人力保障。在醫改的過程中，提高醫療服務價格，實行藥品、一次性耗材“零利率”，消除利益再分配的潛在利益分配因素，從而著力體現醫務人員的勞務價值，是順利推進醫改的關鍵。

3.3 落實全民醫保制度，有效發揮醫保杠桿作用

進一步擴大城鎮職工的醫保覆蓋面，全面做好困難企業職工及離退休人員、農民工、靈活就業人員的醫療保障；做好流浪、乞討人員的醫療救助，需要政府和社會各界尤其是社會組織與團體的共同推動，以彌補作為第一部門的政府和作為第二部門的市場的不足，實現各個部門之間的良性合作與互動，緩和社會矛盾，適應社會需求，促進和諧社會建設。目前政府對流浪、乞討人員的醫療救助理念滯后、制度缺失，我國現有的城鎮基本醫療保險制度中的各項內容和規定都難以惠及流浪、乞討人員。建立健全我國的流浪、乞討人員醫療救助制度是當前必要而緊迫的工作內容之一。醫保資金支出是醫療機構的主要收入來源，同時對醫療機構具有約束作用。完善醫療保障體系建設是縣級公立醫院綜合改革試點工作順利進行的助推器[5]。

3.4 健全藥品流通監管機制

藥品生產流通與醫改的各個環節、各個方面都密切相關。進一步健全和完善藥品供應保障體系，將信息化納入監管體系中，整頓、規范流通秩序，減少流通環節和流通費用，從而遏制藥品價格虛高。同時，著力從源頭對藥品價格進行管控，完善進口藥品、高值耗材的價格管理，建立基本藥物優先和合理使用制度[6]。

3.5 積極推進非公立醫院建設的支撐政策

對非公立醫療機構進行功能定位，通過多部門、多方位合作，給予鼓勵支持政策，鼓勵優質民間資本進入衛生領域，力爭在土地、稅收、人才等相關領域取得政策突破[7]。優先發展具有特色專科、高端和特需醫療服務、現代醫療服務業、醫療整形美容等醫療延伸服務的民營醫院及實行集團連鎖經營的醫療集團，對公立醫院、民營醫院、社區醫院形成梯隊性診療模式，多途徑解決“看病難”問題[8]。

3.6 加強醫改的宣傳工作

新醫改是社會關注的熱點問題，正確的宣傳是醫改順利進行的保障。要加強正面引導和典型宣傳，加大政務信息公開和服務信息公開力度，重大突發事件通過新聞發布會、媒體溝通會等主動回應。開設醫藥衛生專題頻道，普及健康知識，倡導科學、健康的生活方式，開展健康教育、健康促進活動，營造健康氛圍，加強預防保健知識宣傳，提高群眾健康水平和生活質量是醫改順利進行的重要保障[9]。

3.7 搭建醫療衛生信息平臺

建立功能完善、鏈接暢通、資源共享、覆蓋城鄉的醫療服務鏈，從而形成覆蓋城鄉的區域醫療衛生服務信息平臺及六大管理系統，即健康檔案信息系統、臨床信息共享系統、藥品招標采購監管系統、衛生業務管理系統、衛生業務與管理聯動系統和衛生輔助決策系統。醫療衛生信息化的建設是衛生事業發展的必然要求，是人人享有基本醫療服務的重要手段，是醫療衛生體制改革實現的重要保障[10]。

[1]曹榮桂．公立醫院改革進展與挑戰[J]．中國醫院，2010，14(6)：1-5.

[2]肖先福，劉援增，崔曉東，等．用價值論探討醫務人員的勞動價值與分配原則[J]．中華醫院管理雜志，2002，18(11)：641-645.

[3]明世法，李琳．醫改進程中的結構性問題與應對[J]．中共石家莊市委黨校學報，2011，5(13)：24-27.

[4]馮繼紅．堅持政府主導，強化公益性質，全面推進縣級公立醫院綜合改革[N]．西部法制報，2011-11-01(5).

[5]康海華．流浪乞討人員的醫療救助——從社會服務的視角初探其制度化[J]．學習與實踐，2009，4：112-117.

[6]高翔，陳榮秋．對中國醫藥市場監管體系建設的構想[J]．中國新藥雜志， 2007(19)：1547-1552．

[7]鄧婭，鄧世雄．新醫改形式下民營醫院的發展方向[J]．現代醫院管理，2011，9(1)：7-14．

[8]李林，許四虎，廖慶偉，等．深圳市推進社會辦醫的實踐與思考[J]．中華醫院管理雜志，2012，28(10)：735-738．

[9]陳竺．把衛生新聞宣傳工作擺到重要位置[EB/OL]． (2011-11-16)[2012-09-06].http://www.med66.com/new/201209/pq201209061643.shtml.

[10]王賀勝，楊文秀，徐霽，等．推進天津市城鄉基本醫療衛生制度建設的構想[J]．中國衛生事業管理，2011(12)：924-926．