宿主因素對慢性丙型肝炎抗病毒療效影響因素的研究進展

晏雙龍(綜述)，蘇明華(審校)

(廣西醫科大學第一附屬醫院感染性疾病科，南寧530021)

目前世界上有1.3～2.1億丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)慢性感染者，其中慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者中10%～40%進展為肝硬化，1%～5%進展為肝癌[1]。近幾年來隨著對丙型病毒性肝炎發病機制及臨床診治的不斷深入認識，HCV引起的相關肝病的治療取得了較大進展，但HCV的分子生物學作用機制目前未明確，尚無高效的預防和治療措施，亦無有效的疫苗上市。目前，國際上推薦的標準抗病毒治療方案為聚乙二醇干擾素α(pegylated interferon-α,PEG-IFNα)聯合利巴韋林(ribavirin，RBV)，治療的目的是清除或持續抑制體內的HCV，進而預防HCV相關肝病并發癥的發生，并提高患者的生活質量,治療的目標是獲得持續病毒學應答(sustained virological response，SVR)。

由于患者的個體差異及HCV病毒基因亞型的不同，仍有近半數的患者未能獲得SVR。近年研究發現，采用標準抗病毒治療的療效不僅與病毒因素有關，如病毒基因型、治療前的病毒載量、治療過程中病毒的動力學等，還與宿主本身的遺傳因素有關，宿主的年齡、性別、種族等因素對干擾素(interferon，IFN)療效有重要影響，目前認為患者IFN治療的SVR率為年齡<40歲高于老年人，女性高于男性，白人和亞洲人高于黑人，這與不同個體的遺傳背景及免疫狀態有關[2-3]。近年來，有關宿主遺傳因素與HCV感染抗病毒療效關系的研究成果不斷被報道。

1 白細胞介素28B的遺傳變異

白細胞介素(interleukin,IL)28是一組基因結構與IL-10相似、氨基酸序列與IFN更接近的新型細胞因子IFN-λs家族，編碼基因位于人類第19號染色體上。近年來，全基因組關聯研究證實，編碼IL-28基因的單核苷酸多態性不但與HCV感染后能否發生自發性清除有關，而且也與PEG-IFNα/RBV聯合治療CHC的療效密切相關，它可以作為一個獨立因素對IFN的應答進行評估，從而制訂更為科學和人性化的治療方案。

2009年，研究者們通過對全基因組關聯性分析顯示，只有IL-28B基因附近的單核苷酸多態性和PEG-IFNα/RBV聯合治療HCV感染的療效有較強的相關性[4-6]，其中rs12979860C/T及rs8099917T/G與SVR的相關性最強，并成為迄今為止最具特征性的兩個單核苷酸多態性。Ge等[4]在一項超過1000例HCV基因1型北美患者中進行了全基因組關聯研究,結果發現歐洲裔、非洲裔和美洲裔攜帶rs12979860CC基因型患者的SVR率是TT基因型患者的2倍，同時他們還發現不同人種攜帶保護性等位基因C的頻率不同，因此很好地解釋了不同人種針對標準治療后獲得的SVR率不同。Tanaka等[5]在感染HCV基因1型的日本患者中研究發現，攜帶rs12980275和rs8099917的G等位基因的患者發生無應答的風險顯著增高，治療無應答者的G等位基因頻率顯著高于病毒學應答者(rs12980275,74.3% vs 12.5%；rs8099917，75.0% vs 9.4%)，并且GG基因型只出現在無應答人群中。Suppiah等[6]測定了293例澳大利亞感染HCV基因型1型的患者發現，位于IL-28B上游8 kb處的rs8099917與抗HCV治療結果相關性最強，與攜帶rs8099917GT/TT基因型的人群相比，攜帶GG基因型的患者治療無應答的風險增高約2倍。上述研究主要是針對感染HCV基因1型患者，而IL-28變異對于感染HCV基因2、3型患者的研究目前尚無定論。Mangia等[7]針對感染HCV基因2、3型患者的研究發現，rs12979860既不與標準療程下的快速病毒學應答和SVR相關，也不與獲得快速病毒學應答并只給予12周治療的SVR相關；對那些沒有獲得快速病毒學應答并接受24周治療的患者，攜帶rs12979860TT、CT和CC基因型患者的SVR率分別為29%、67%和87%，提示rs12979860與這部分患者的SVR率有相關性。Shi等[8]一項Meta分析表明，IL-28B的rs12979860CC基因型和rs8099917TT基因型在CHC1、4基因型患者均有高SVR率，而基因2、3型攜帶rs8099917TT的患者有更高的SVR率。

2 肝內干擾素刺激基因的表達

既往有研究表明，IFNλs在體內外均有與Ⅰ型IFN相似的抗HCV活性，然而體外實驗發現，外源性IFNλs誘導了一個相對緩慢、但更持久的肝內干擾素刺激基因(IFN-stimulated genes,ISGs)的表達[9]。近年來有多項研究認為，ISGs的表達對IFN聯合RBV治療CHC患者抗病毒療效是有影響的，并與IL-28B的多態性有關，認為ISGs亦是抗病毒療效的一個預測因子[10-12]。Honda等[10]對168例接受PEG-IFN/RBV治療的CHC患者進行研究，其中91例患者的基因表達譜通過基因芯片分析其IL-28B多態性的遺傳變異位點位于rs8099917，結果發現在肝臟的基因表達譜被分成了兩組，一組為上調的ISGs患者，另一組為下調的ISGs組，在治療無應答者中有一大部分是在上調的ISGs組，多變量Logistic回歸分析顯示ISGs與病毒學應答顯著相關，同時發現肝內ISGs與IL-28的多態性是相關的，與IL-28B的rs8099917TT基因型相比，它的表達在TG/GG基因型中更高。因此，認為肝臟ISGs的表達和IL-28B的遺傳變異與治療應答密切相關。Urban等[11]對61例北美洲CHC患者針對IL-28的基因型(rs12979860)與肝內ISGs的表達的一組關聯性分析顯示：ISGs的表達與SVR有關，但它是不依賴IL-28B類型的；同時對上述患者的肝活檢組織中微RNA(microRNA，miRNA)-122表達進行分析顯示，下降的miRNA-122水平與較差的治療效果是相關的，是不依賴于IL-28B類型的；結果顯示良好應答的IL-28B變異體與低水平ISGs的表達是相關的。這個結果表明，IL-28B基因型也許能解釋肝臟ISGs的表達與HCV感染治療效果之間的關系，與miRNA-122的表達是無關的，同時也表明在體內IL-28B類型與肝內IL-28B信使RNA的表達是不相關的，但IL-28B遺傳變異影響HCV感染的治療結果的分子機制還有待進一步研究。

Dill等[12]的研究發現，劣勢型IL-28B等位基因與ISGs表達增強顯著相關，根據治療應答對患者進行分層分析顯示，無應答者ISGs表達增強，與IL-28B基因型無關；通過對ISGs的表達進行多變量分析顯示，IL-28B基因型和對治療應答的其他幾個因素,表明ISGs的表達可作為治療應答最好的預測因素。該研究表明，IL-28B基因型和肝臟ISGs的表達是CHC患者應用PEG-IFNα/RBV對治療應答的獨立預測因子。因此，認為在丙型肝炎患者中，IFN誘導的基因表達是比IL-28B基因型對治療應答更強的一個預測因子，但需進一步的研究證實。

3 人白細胞抗原

人白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)，人類主要組織相容性復合體是編碼HLA的基因群，稱為HLA復合體。HLA針對感染在宿主的免疫方面有重要的作用，通過HLA Ⅰ類和Ⅱ類分子將抗原呈遞給CD4+輔助T細胞和CD8+細胞毒性T細胞，導致宿主的免疫反應，從而影響HCV感染的轉歸。近年來一些研究發現，HLA等位基因與IFN聯合RBV治療CHC患者的療效存在一定的相關性。Dai等[13]在研究HLA等位基因對PEG-IFNα/RBV治療CHC患者的反應中發現，HLA基因多態性影響了中國臺灣人PEG-IFNα/RBV抗病毒治療的效果，在調整了HCV基因型、肝纖維化及預處理的血清HCV水平等混雜因素后，發現HLA-A24等位基因和B40等位基因與PEG-IFNα/RBV治療療效有很強的相關性，HLA-A24等位基因與SVR有很強的相關性。B40等位基因和單倍型(B40-DRBl*03、B46-DRBl*09、Cwl-DQBl*03、Cwl-DRBI*09和DQBl*03-DRBl+09)與非SVR有很強的相關性；在167例病毒載量≤5.6 logIU/mL的基因型1b和非1b的感染者中，B46與SVR有重要的相關性。另有研究者對428例先前未被處理的西班牙人(包括378例基因1、4型患者和50例基因2、3型患者)的研究發現，rs12979860CC基因型、HLA-DQBl*03∶01等位基因與SVR有很強的相關性，推測HLA和IL-28是影響PEG-IFN/RBV治療CHC患者SVR率的獨立預測因子[14]。因此，HLA可作為CHC患者抗病毒治療療效的一個預測因子。

4 血清維生素D水平

眾所周知，維生素D缺乏與多種疾病有關，包括惡性腫瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病和糖尿病等，維生素D的活化形式是1,25-(OH)2D，對鈣和骨體內平衡是必不可少的，25羥維生素D出現在肝臟中，包含細胞色素P450的不同亞型，如CYP2R1、CYP27A1等[15]。25羥維生素D能夠潛在地干涉炎性反應和纖維化的發生，但它在CHC的疾病進展和治療的SVR率之間的關系是未知的。

近年來，一些研究顯示血清維生素D水平也是CHC患者抗病毒療效的一個預測因素。Petta等[16]對197例通過肝活檢證實為基因1型的CHC患者和49例健康受試者分析，其中167例接受PEG-IFN/RBV抗病毒治療，結果發現低水平的25羥維生素D與女性及壞死性炎癥相關，CYP27A1與25羥維生素D水平直接相關，41%的患者達到了SVR；多因素分析顯示25羥維生素D水平與非SVR是有相關性的，推測基因1型CHC患者有低25羥維生素D血清水平，可能是與CYP27A1表達下降有關，低維生素D水平與基于IFN治療的低SVR率有關。Abu-Mouch等[17]將72例基因1型CHC患者隨機分為兩組，兩組均接受同等劑量PEG-IFNα-2b/RBV治療，治療組添加維生素D3,結果發現治療組31例和對照組15例患者達到了SVR，治療組顯著高于對照組，

多因素分析顯示，病毒載量和添加維生素D3與SVR有顯著相關性；因此，對慢性HCV基因1型感染的初治患者在常規PEG-IFN/RBV治療的基礎上聯用維生素D可以極大地提高SVR率。另有學者報道，在初治CHC患者，血清維生素D水平聯合IL-28B rs12979860C/T多態性可增強SVR的正確預測性，它們的關系是互為補充的，而不是獨立的[18]。

影響抗病毒療效的其他一些宿主因素，如明顯肝纖維化和肝硬化患者對以干擾素為基礎的聯合治療的應答率較低，僅為24%～28%，肝纖維化程度明顯影響IFN聯合抗病毒治療的SVR[19]。近年來宿主的代謝因素，特別是代謝綜合征與CHC療效之間的關系越來越引起人們的關注，多項研究證實，胰島素抵抗、肝脂肪變性、身體質量指數較高等均可導致CHC的療效降低[20]。身體質量指數>30可作為抗病毒治療無應答的獨立預測因子。

5 小結與展望

IL-28B的遺傳變異、肝內ISGs的表達、HLA等位基因等均會影響PEG-IFN/RBV的SVR，從而影響疾病的轉歸。影響CHC抗病毒治療療效的不僅僅是宿主方面，需把宿主和病毒因素兩者聯合起來作為PEG-IFNα/RBV治療療效的預測指標，有利于最佳治療方案的制訂和個體化治療時間的確定。但目前有關IL-28B遺傳變異對HCV感染的自然病程及臨床轉歸之間的機制尚未完全弄清，有待進一步研究。ISGs的表達能否成為比IL-28B基因型對于應用IFN治療的CHC患者效果的強有力的預測因子，血清維生素D水平是怎樣影響CHC患者的疾病進展和SVR率，這些還需更多研究證實。宿主代謝狀態與CHC抗病毒療效之間關系目前還處于初始研究階段，還需要更多、等級較高的循證醫學證據及分子生物學的支持。通過對上述因素的認識，有助于臨床醫師對CHC患者進行更為合理有效的治療，同時也為研制新的抗病毒治療藥物及治療難治性丙型肝炎提供思路。

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