肺癌患者生活質量的評估及意義

劉 旭(綜述)，王 燕(審校)

(1.天津醫科大學總醫院腫瘤科，天津 300052； 2.天津市西青醫院呼吸科，天津 300380)

近些年，肺癌患者每年越來越多。少數患者為例行查體發現，大多數患者因為出現癥狀就診而明確為肺癌。肺癌患者中僅少數人為早期患者，大多數為肺癌晚期患者。少數患者僅需外科手術切除病灶，大多數患者需外科手術和(或)化療及放療等綜合治療。有一部分患者只能行姑息治療。患者為延長生存時間及減輕癥狀需接受相應的治療，治療有其相應的不良反應，而且治療前及治療后需進行血液、強化CT、強化核磁等多方面的反復評估。如何在延長患者生存時間及減輕癥狀的基礎上提高患者的生活質量成為擺在醫務工作者面前的重大課題。

1 肺癌的現況

最新資料顯示，我國肺癌的調整發病率已高達61.4/10萬，更令人憂慮的是，肺癌發病率仍呈現不斷攀升的趨勢，2015年，我國將成為世界第一肺癌大國[1]。雖然多學科不斷進步，肺癌病死率仍高達90%以上，5年生存率僅為10%左右，初診患者約3/4已經失去了手術的機會[2]。“讓癌癥患者生存得更長、生活得更好”已經成為當今腫瘤治療的新理念[3]。生活質量評價已成為臨床工作中不可忽視的重要環節[4]。

2 生活質量的涵義

生活質量是quality of life的譯文，簡稱QOL，也有學者將其譯為生命質量、生存質量。世界衛生組織指出：“它是不同的文化、價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準及與關心事情有關的生活狀態的綜合滿意程度及對個人健康的一般感覺”[5]。它應用在醫學研究領域時，主要是指患者生理、心理、社會功能三方面的狀態評估。

3 肺癌患者生活質量的影響因素

肺癌的疾病分期、病理類型、治療方式、營養狀況、家庭收入、醫療費用支付類型、年齡、學歷、婚姻、情緒、宗教信仰等會對患者的生活質量產生影響[6]。有研究表明，抑郁等心理反應作為應急源刺激機體產生一種非特異性的應激反應，通過神經-內分泌-免疫軸的作用，導致機體免疫抑制、自然殺傷細胞減少及活性降低，從而使癌癥患者免疫系統功能降低[7]。肺癌對于患者來說是一個非常巨大的精神打擊，是一個負性生活事件，會引起患者心理應激。Nasseri等[8]進行的一項調查中，癌癥患者的自殺率為正常人的2.3倍。生活質量的影響因素較多：①患者醫療費用支付方式及家庭經濟收入狀況對患者的情緒及健康狀況有較大的影響。Ashing-Giwa等[9]對703例乳腺癌患者進行調查發現，低經濟收入、高社會壓力的患者生活質量較差。②患者疾病的狀態及治療方案的選擇。即患者有無基礎病、疾病的不同分期、不同的病理類型、不同的治療方案等，均會對患者的生活質量產生影響[10]。③患者本身的心理狀況。患者情緒不穩定、焦慮、抑郁不利于患者的治療，治療的依從性降低，增加了住院時間，減少了患者的生存時間[11]。

4 癌癥患者生活質量評定量表

4.1卡氏功能狀態評分表及歐洲腫瘤協作組織體力狀態評分表 這兩種評分表均可對患者的生活自理能力及活動情況予以評定，指導治療方案的選擇[12]。前者得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的不良反應，因而也就有可能接受徹底的治療；得分越低，健康狀況越差，卡氏功能狀態評分若<60分，許多有效的抗腫瘤治療就無法實施。歐洲腫瘤協作組織體力狀態評分則相反，得分越高，健康狀況越差[13]。它們不包括患者的社會活動能力及心理狀態，不能全面反映患者的生活質量。

4.2肺癌癥狀量表 肺癌癥狀量表側重于肺癌患者身體和功能狀況的評估，著重評估患者的癥狀及其對活動的影響，包括患者填寫及醫師填寫兩部分[14]。肺癌癥狀量表對心理、社會方面的評估很少，并且此調查問卷出現“肺癌”兩字，限制了臨床的應用[15]。

4.3肺癌治療評價 包括44項自評項目，第1部分包括軀體、社會和家庭、精神、功能狀態與醫師關系34個問題，第2部分包括肺癌癥狀的10個問題；其特點為內容全面，但也較繁瑣，缺點是缺乏治療相關癥狀的評價[16]。

4.4院內焦慮和抑郁量表 主要用于醫師對院內存在焦慮、抑郁患者的篩查。此表著重于心理測試，了解患者對于疾病的承受能力以及對治療的態度。

4.5抑郁自評量表和焦慮自評量表 由Zung[17]于1965年和1971年編制[18]。因使用簡便而得到廣泛應用。兩個量表的結構和評分方法相似，各有20個項目，分別評定患者的抑郁和焦慮的主觀感受。抑郁自評量表和焦慮自評量表在臨床和科研等領域應用廣泛，可用于抑郁、焦慮主觀感受的自評，也可以用于評價治療效果，可以在治療前、后重復評定，通過觀察總分的變化來分析癥狀的變化。

4.6漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓抑郁量表由Hamilton[19]編制，是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表。漢密爾頓抑郁量表是24項版本，方法簡單，標準明確，便于掌握，適用于有抑郁癥狀的成人，總分能夠較好地反映疾病嚴重程度，也能很好地衡量治療效果。漢密爾頓焦慮量表也是由Hamilton[19]編制，適用用于評定神經癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度，但不太適用于估計各種精神病時的焦慮狀態。與漢密爾頓抑郁量表相比較，漢密爾頓焦慮量表有重復的項目，如抑郁心境、軀體性焦慮、胃腸道癥狀及失眠等，故對于焦慮癥與抑郁癥也不能很好地進行鑒別[19]。

4.7歐洲癌癥研究與治療組織量表 歐洲癌癥研究與治療組織量表(European Organization for Research and Treatment，EORTC)由歐洲癌癥研究與治療組織編制的面向癌癥患者的量表，它包括核心量表及肺癌模塊子量表。肺癌個人功能量表是對生活質量核心30問卷調查表的補充。肺癌模塊子量表13項包括肺癌患者的癥狀及治療的不良反應。此量表對肺癌患者的癥狀、心理、社會等方面均進行了評估，且表中未提及癌字，使其得到廣泛應用[20]。萬崇華等[21]通過對226例惡性腫瘤患者進行的生活質量測定對量表進行的評價，15個領域的重測信度均在0.73以上；各領域內部一致性信度值均在0.5以上；各條目與其領域的相關系數值均在0.5以上。反應度測評顯示不同治療時期惡性腫瘤患者生活質量大部分領域得分差異均有顯著性。此表具有良好的效度、信度及反應度[21]。

5 生活質量評價時注意事項

5.1樣本量要求 要進行樣本含量估計，樣本量要適當，以使統計檢驗的有效性得以保證，因此其論證強度最高，結果最可信。如樣本量過小，不能充分、穩定地反映個體的變異程度，還會造成抽樣誤差增大，使樣本指標估計總體指標的精確性降低[22]。

5.2調查者要求 要選擇有豐富肺癌臨床經驗的醫務工作者進行調查問卷，并且最好由兩位調查者分別進行調查，調查數據取二人均值。

6 肺癌患者生活質量評定量表的應用

6.1生活質量評價可作為肺癌患者生存期的一項預測因素 Braun等[23]對2001～2008年1194例就診非小細胞肺癌患者的生活質量應用生活質量核心30問卷調查表進行評估，經回歸分析得出，總體生活質量和軀體功能一樣可作為肺癌患者生存期的一項預測因素，軀體功能增長10%，總體生活質量增長10%，生存期增長9%。

6.2中醫藥臨床中的應用 2007年北京廣安門醫院研究者曾把232例非小細胞肺癌患者分為兩組，一組為單純化療；另一組為化療聯合中藥參芪扶正注射液，應用EORTC生活質量核心30問卷調查表對肺癌患者進行生活質量調查表明，化療聯合中藥參芪扶正注射液是安全的，緩解乏力、胸痛、呼吸困難等癥狀是有效的[24]。

6.3評價治療效果及選擇治療方案方面的應用 生活質量評價在化療及靶向治療、放療、外科領域有廣泛的應用。Hallqvist等[25]應用EORTC 生活質量核心30問卷調查表和肺癌個人功能量表問卷對比研究，高劑量放療聯合化療與高劑量放療聯合西妥昔單抗(表皮生長因子受體抗體)在非小細胞肺癌Ⅲ期患者療效比較，HRQL(health-related quality of life)調查在四個點進行：基線、放療前、放療后4～6周以及放療后3個月，得出結論，兩組患者呼吸困難及乏力逐漸惡化，化療的不良反應是短暫的，放療聯合西妥昔單抗較放療聯合化療不良反應少。Nagel等[26]對行卡鉑加依托鉑苷化療方案的小細胞肺癌患者的一項研究中，應用紅細胞生成刺激蛋白a可減少輸血，且不影響患者生存期，能夠提高接收化療患者的生活質量。Bottomley等[27]應用EORTC生活質量核心30問卷調查表對局限期小細胞肺癌患者化療組、接種Bec2聯合化療組比較顯示，接種Bec2聯合化療組并沒有較前組獲益。Leo等[28]對肺癌肺切除術后6個月內患者的生活質量研究結果顯示，術后6個月內患者整體生活質量下降25%，所以對年齡>70歲和術前有較低生活質量的患者有對術后生活質量不滿意的可能。

7 小 結

近10年我國逐漸重視癌癥患者的生活質量，肺癌患者生活質量的研究在不斷增多，取得了一定成績，但對生活質量的研究進展緩慢，且該研究缺乏大規模、大宗病例的研究。并且對肺癌生活質量的研究缺乏常年的追蹤研究。應重視醫院間的協作研究，對肺癌患者的生活質量進行大規模、多年的追蹤研究，了解其影響因素，醫務工作者、患者家屬、社會給予患者針對性干預及支持，不僅要延長肺癌患者的生存時間、緩解癥狀，還要盡可能提高患者的生活質量，使肺癌患者獲益。

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