內側髕股韌帶影像學診斷的研究進展

周 慧(綜述)，張惠卿(審校)

(1.內蒙古醫科大學，呼和浩特 010059； 2.武警內蒙古總隊醫院特診科，呼和浩特 010050)

髕骨是人體最大的籽骨，由于人體固有存在Q角，髕骨有向外側移位的趨勢，而維持正常位置、對抗外側移位，則依賴于髕骨周圍的穩定結構，內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)是維持髕骨穩定性的主要靜力性結構，常在損傷中被破壞，也可由于慢性的過度牽拉而松弛，導致髕骨對位不良。Sallay等[1]研究發現,94%的髕骨外側脫位患者合并有MPFL損傷，Sanders等[2]、鄭雷等[3]研究發現，100%的髕骨外側脫位患者合并有MPFL損傷。急性髕骨脫位時MPFL撕裂，如果治療不當，久不愈合，會使其成為復發性髕骨脫位的危險因素。據Cofield等[4]報道，44%的創傷性髕骨脫位患者還會復發性脫位，但MPFL的損傷容易被漏診或誤診。因此，MPFL損傷部位、程度的準確診斷對于臨床治療方案的選擇有重要意義。

1 內側髕股韌帶及周圍解剖

髕骨內側支持帶是防止髕骨外移的主要靜力性結構，分為淺、深兩層，淺層由圍繞縫匠肌和股內側肌的筋膜、股內斜肌肌腱纖維、內側副韌帶上部相互融合而成。深層由三個獨立韌帶組成，包括內側髕股韌帶、內側髕脛韌帶、內側髕半月板韌帶。

內側髕股韌帶是MPFL在內側支持帶的諸組成結構中最厚的，最厚處達1.48 mm，因此維持髕骨位置限制其外移的作用最大。其始于股骨內上髁收肌結節，呈扇形由股內斜肌深面向前走行，止于髕骨內側緣中上部，在髕骨止點附近與股內斜肌肌腱纖維融合。其損傷常致髕骨向外側半脫位或脫位。內側髕骨半月板韌帶屬于髕骨內側的穩定裝置，起自髕骨內側緣下部，向后下走行，止于脛骨內側緣和內側半月板。

內側髕脛韌帶對維持髕骨穩定的作用較小，起自髕骨內緣及股內斜肌肌腱，止于脛骨前內側面。

2 內側髕股韌帶影像診斷技術

近年來隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)在膝關節損傷中的應用越來越多，掃描技術也越來越多，包括快速自旋回波(fast spin echo,FSE)、T1加權像(T1 weighted image,T1WI)、二維短T1翻轉恢復序列、FSE T2WI壓脂序列(fast spin echo-T1 weighted image,FSE-T2WI)、二維脂肪抑制質子密度加權像、三維成像技術(3D-FSE-cubeT2WI)、T2弛豫時間圖成像等。FSE-T1WI、二維脂肪抑制質子密度加權像對骨髓、半月板病變的敏感性較高。二維短T1翻轉恢復序列對骨挫傷等骨髓異常顯示清晰。FS-T2WI可去除脂肪干擾。脂肪組織與病變在T2WI/質子密度加權像中一般均為高信號，壓脂技術可去除脂肪對病變的干擾，尤其是化學飽和法在去除脂肪信號的同時不影響其他組織信號強度。3D-FSE-cubeT2WI現在還處于研究階段，可容積采集信號，圖像也較薄，利用最大強度投影、容積再現重建技術實現任意方位觀察膝關節內各解剖結構。目前國內3D-FSE-cubeT2WI在前交叉韌帶中研究較多，在MPFL中的報道尚鮮見[5-6]。

高頻超聲具有好的組織分辨率，可在任意斷面實時動態清晰地顯示肌肉、肌腱、韌帶等各軟組織結構[7-8]，對于膝關節的各組成部分，無論是纖維軟骨還是透明軟骨均容易被超聲波穿透從而清晰顯示。高頻超聲還有利于對其深部骨關節結構進行觀察，可為臨床提供更多有價值的診斷信息[9]。隨著這些優勢的普及，高頻超聲在骨骼肌肉系統中的研究與應用在國內也日趨廣泛。有學者研究表明，在膝關節骨性關節炎、半月板損傷中，高頻超聲診斷符合率達98%，明顯高于X線、CT、MRI的診斷率[10]。

3 內側髕股韌帶影像表現

3.1MRI 正常MPFL在T1WI、T2WI均表現為起自股骨內上髁收肌結節向前走行，止于髕骨內緣上2/3的條狀低信號，髕骨附著點最厚[11]，可為限制髕骨外移提供53%～60%的力量[12-13]，在經過髕骨中上部的橫斷面上可顯示其長軸。不同掃描方位對正常MPFL的顯示效果不一。據統計，橫軸位MPFL髕骨附著點顯示率為100%，63.3%可見明顯淺深兩層的分層現象；中間段顯示率為100%，但表現多樣，可表現為凹陷、平直或呈輕度向外凸的弧形改變；股骨附著點顯示率為83.3%[14]。據Sillanp??等[15]、張廣英等[16]研究發現，MPFL損傷也好發于股骨附著端，其次為髕骨附著端，體部損傷較少見。分析其原因與MPFL走行方式有關，MPFI在股骨內上髁收肌結節處向髕骨內側緣走行過程中逐漸變寬大，在近髕骨側，部分纖維束與股內斜肌肌腱纖維相融合，使髕骨端加固，而股骨端相對較細，易于損傷。股骨附著點冠狀位的顯示效果也不佳。標準矢狀位由于受容積效應的影響，單層均未見顯示其完整行程,10%的MPFL在連續矢狀位上可見前后走行隱約可見的條帶狀稍低信號。因此，橫軸位是顯示正常MPFL的最佳掃描方位。MPFL損傷部位的確定對治療方案及預后有重要影響，Sillanp??等[15]隨訪了不同的MPFL損傷部位治療后的結果顯示,MPFL股骨側損傷患者的復發率為32%，體部損傷的復發率為9%，而髕骨側沒有復發性髕骨脫位者。

黃耀渠等[14]將MPFL損傷分為三級,Ⅰ級：韌帶扭傷或表面微小撕裂，MRI上表現為皮下水腫，周圍局限性高信號，韌帶走行連續，無明顯腫脹或信號增高；Ⅱ級：韌帶部分纖維撕裂或斷裂，出現水腫、出血，MRI表現為韌帶斷續或變細，周圍彌漫條帶狀高信號影；Ⅲ級：韌帶纖維完全斷裂，斷端回縮成團狀或波浪狀，MRI表現為連續性中斷，周圍彌漫高信號影。Ⅰ級損傷僅涉及韌帶的扭傷和皮下水腫，不需手術可自然愈合，Ⅱ、Ⅲ級損傷由于存在不同程度的撕裂，自然愈合較難，應手術干預，進行修補。研究顯示，MPFL損傷還存在特例，即損傷后MPFL嵌頓于內側髕股關節間隙，有急性損傷者也有慢性損傷者，但均未見信號的變化，只是均導致了髕骨外移、低位，髕韌帶的扭曲[17]。

MPFL損傷還分為急性損傷和慢性損傷:急性損傷是MPFL增粗或連續性中斷，扭曲、變形，邊界模糊。T1WI表現為信號略增高，T2WI信號增高可達液體樣顯著高信號，周圍組織信號亦增高。慢性損傷是MPFL萎縮、變細、扭曲、變形、連續性中斷，邊緣尚清。TlWI表現為略高信號影，T2WI為等信號影，周圍組織亦呈等信號影[17]。

內側髕半月板韌帶在70°內斜矢狀位可以顯示，顯示率為65%[18]。MRI表現為起自髕骨內側緣下部，止于脛骨關節緣或內側半月板前角的線樣低信號影。該韌帶近端顯示清晰，遠端顯示不清。橫軸位在髕骨下部層面，其構成髕內側支持帶雙層結構的深層部分，表現為髕下脂肪墊內側的線樣低信號影。冠狀位上由于走行較斜無法準確辨認。矢狀位表現為內側髕脛韌帶深面的線樣低信號影，在正中矢狀位以內的矢狀位圖像上均可辨認出該韌帶。

內側髕脛韌帶MRI矢狀位可顯示其長軸，顯示率為100%。冠狀位也可顯示其長軸，前部起自髕骨內緣上半部，后部起自股內斜肌肌腱，向下止于脛骨前內側面，呈薄且彎向內的弧線樣低信號影。橫軸位在髕骨下部層面表現為膝關節前內側的線樣低信號影。

3.2高頻彩超 正常MPFL超聲表現為致密纖維質地的高回聲，輪廓清晰，動態檢查可顯示很好的張力[19]。MPFL損傷后，內部、周邊結構回聲常有明顯改變[18]。單純MPFL挫傷在超聲聲像圖上僅表現為韌帶腫脹、增厚，內部回聲欠均勻，周圍皮下軟組織略腫脹，但MPFL連續性、張力好；部分撕裂不僅表現為韌帶腫脹、增厚，局部還可見韌帶的連續性中斷，呈局灶性低或無回聲區，MPFL張力降低，呈現松弛狀態；完全撕裂表現為韌帶的連續性中斷，斷端間呈無回聲裂隙，斷端向下低垂、回縮，斷端局部可見點、條狀血流回聲，用應力施壓向外推壓髕骨時可動態觀察無回聲區裂隙逐漸增大。MPFL張力明顯減低或無張力。周圍皮下軟組織明顯腫脹。

4 內側髕股韌帶影像技術對比

張金華等[18]統計分析顯示，高頻超聲對于MPFL損傷分級的準確性與MRI比較差異無統計學意義。MRI診斷MPFL損傷的優勢在于MRI軟組織分辨率高，可以多方位、多序列成像，除可觀察韌帶損傷外，還可對半月板、關節軟骨和骨挫傷進行診斷。通過間接征象(如Ⅴ型骨挫傷)提示MPFL損傷。但髕骨外側脫位關節腔積血較多者，容易受容積效應的影響，對MPFL損傷部位的診斷、分級容易出現偏差。同時,MRI對患膝嚴格要求長時間制動，因此急性外傷患者不能耐受嚴格制動會出現運動偽影而影響診斷。體內有金屬置入物的患者也不宜進行MRI檢查。高頻超聲檢查的優勢在于檢查方便、快捷、廉價，無檢查禁忌證，對MPFL撕裂情況可以進行動態評估，使用應力施壓鑒別MPFL部分撕裂和完全撕裂，便于復診隨訪，可以普及作為膝關節損傷的一種常規檢查方法。

5 內側髕股韌帶誤診或漏診原因總結

雖然MRI顯示MPFL的橫軸位最佳，但是其漏診和誤診率很高,或者不能準確評價其損傷程度[20]。分析其原因如下：①臨床易將MPFL的損傷癥狀誤認為是前交叉韌帶、半月板或內側副韌帶損傷等，從而使影像科醫師忽視MPFL的仔細檢查。②醫院出于對工作效率和效益的考慮，橫軸位不作為常規掃描序列。③對MPFL在臨床中的作用認識還不夠。

MPFL損傷最容易在急性髕骨脫位時發生，常伴有Ⅴ型骨挫傷(髕骨內下緣及股骨外髁前緣骨挫傷)。有研究表明[19]，Ⅴ型骨挫傷往往是急性髕骨脫位的最初證據。MRI檢查對骨挫傷具有高度敏感性，能在常規掃描方向、序列中輕易發現。通過骨挫傷分布情況可提示是否牽涉到MPFL損傷，可提高MPFL損傷診斷的敏感性。黃耀渠等[14]研究分析Ⅴ型骨挫傷提示，MPFL損傷的靈敏度高達96%。

高頻超聲對MPFL損傷程度誤診原因如下：①部分撕裂患者MPFL斷端出血、水腫，且合并髕骨內側緣、股骨外側髁Ⅳ級關節軟骨損傷伴有關節腔大量積血，因疼痛難忍，無法進行動態檢查而易導致誤診。②對髕股韌帶的認識不足。患者合并內側副韌帶損傷時，只對內側副韌帶損傷程度進行診斷。

6 展 望

內側髕股韌帶損傷一般由急性髕骨脫位引起，就診患者有急性損傷后及時來就診的以及急性損傷后未及時治療衍變成慢性損傷者。過去臨床對這類患者只給予髕骨脫位的治療或誤認為軟組織挫傷，囑患者靜養即可，從而忽略韌帶損傷。隨著影像技術的發展，MRI、高頻超聲對于膝關節軟組織損傷的診斷日趨普及，但對于髕股韌帶損傷的診斷、分級還有待于進一步研究。

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