超聲彈性成像在乳腺疾病中的診斷標準

謝麗玲(綜述)，湯 慶(審校)

(廣州醫科大學第一附屬醫院超聲科，廣州 510120)

超聲檢查乳腺具有無創性、簡便、易行的優點，是診斷的首選方法之一[1]。2003年美國放射學會出版了乳腺影像學報告及數據系統[2]，對乳腺病變制訂了詳細的聲像圖描述用語和分級診斷標準，為臨床超聲工作提供了規范和標準。超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)最早是由Ophir等[3]于1991年提出，是近年超聲領域中發展迅速的新技術。國內外學者研究表明，乳腺影像學報告及數據系統診斷標準與UE結合可以提高乳腺病灶診斷的準確性[4-5]。現就其基本原理、優越性及診斷標準綜述如下。

1 UE技術原理

UE的基本原理是對組織施加一個外部或內部的動態或靜態/準靜態或動態的激勵，在力學物理規律作用下，組織將產生一個響應，利用超聲成像的方法結合數子信號處理或數字圖像處理技術，對組織內部的響應情況進行評估，進而反映組織內部的彈性模量等力學屬性的不同。組織的彈性系數大,表示其引起的應變相對較小，彈性系數小，其引起的應變相對較大[6]。組織彈性系數越大表明該組織硬度越大。李俊來等[7]采用剪切波彈性成像，通過對各種乳腺組織和不同大小腫塊彈性值的檢測，發現彈性值由大到小的順序是浸潤性導管癌>腺病>腺病伴纖維瘤形成或導管內乳頭狀瘤>纖維瘤>腺體>脂肪，惡性與良性病灶彈性最大值、最小值和平均值比較均有顯著性差異。與Krouskop等[8]報道基本一致。

有學者認為UE有兩種模式，一種為徒手助力成像模式，另一種為剪切波聲力成像模式[9]。徒手助力成像模式即完全憑借操作者手動給予“加壓-解壓”的過程，通過實時觀測腫塊及其周圍組織受壓前后產生的形變程度來反映組織的硬度。Kallel等[10]首次提出的彈性成像便是一種徒手阻力成像模式。目前，廣泛應用于臨床的UE設備即采用此模式成像。剪切波聲力成像模式即利用主波遇到腫物反射的剪切波的頻率和幅度來探測組織的相對硬度。剪切波聲力成像模式有兩種方式，即剪切波成像和聲輻射力激勵的聲輻射力脈沖成像。剪切波聲力成像模式較徒手助力成像模式較少依賴于操作員，而且還提供了一個定量的方法。

UE顯示方式分為兩種，即灰階和彩色UE。灰階彈性成像圖上暗色和亮色區域分別表示為硬和軟的組織，彩色彈性成像圖上不同的顏色表示組織不同的硬度。不同廠家的儀器硬度的顏色標志也不同[11-12]。

2 UE技術在乳腺疾病診斷中的優越性

UE在乳腺疾病診斷中廣泛應用，相對于傳統診斷方式有一定優勢。Zhi等[13]以5分法比較UE、普通超聲及鉬靶鑒別病灶良惡性的差異，結果顯示三者中UE的假陽性率最低，為4.3%，且其準確率及陽性預測值均高于普通超聲。范曉芳等[14]對479例患者共502個手術病灶進行彩色多普勒超聲、UE與X線鉬靶檢查，獲得的診斷符合率分別為81.90%、83.50%、79.91%，并指出UE對乳腺病變的診斷價值優于X線鉬靶及彩色多普勒，UE對液化病灶診斷價值較高。

肖曉云等[15]的研究指出，UE診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為71.2%，特異度為92.7%，準確率為86.3%；超聲造影技術診斷乳腺惡性腫瘤的靈敏度為78.8%，特異度為96.7%，準確率為91.4%。兩者之間的差異無統計學意義。UE與超聲造影技術都有助于乳腺腫物的鑒別診斷，兩者具有互補作用。

Cespedes等[16]對1例乳腺癌進行超聲和相應的UE檢查，結果顯示腫物在彈性圖上顯示的范圍較超聲圖上大，且彈性圖顯示了一個超聲圖未能顯示的很小的腫物。Giuseppetti等[17]的研究顯示,UE對小病灶(直徑<2 cm)檢出的靈敏度為86%，特異度為100%。這些研究均表明UE對于傳統超聲圖像上難以發現的、較隱匿的微小病灶的檢出及定位有優勢。Falou等[18]的研究結果表明,UE可用于乳腺癌患者治療反應的早期預測。

3 UE在乳腺疾病中的診斷標準

3.15分法 最早的5分法評分標準是由日本Tsukuba大學提出的[19]。該分法的評分標準：1分，腫瘤全體發生變形，圖像顯示為綠色；2分，腫瘤大部分發生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為綠色和藍色混雜，以綠色為主；3分，腫瘤邊界發生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示病灶中心為藍色，病灶周邊為綠色；4分，腫瘤全體沒有變形，圖像顯示病灶整體為藍色；5分，腫瘤全體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示病灶和周邊組織為藍色。臨床上以≥4分考慮為惡性病變，≤3分考慮為良性病變。

3.27分法和8分法 由于傳統的5分法不能包含所有的UE表現，沈建紅等[20]提出了7分法；曾婕等[21]在原有5分法的基礎上提出了8分法。新的評分法減少了假陰性，降低了惡性病例的漏診率，但隨之而來的是假陽性增加，同時新的評分法不利于初學者掌握。

3.3改良5分法 由于7分法和8分法評分標準較復雜，不利于初學者的應用，羅葆明等[22]提出了改良5分法評分標準。與5分法比較，改良5分法診斷的準確性更高且更為簡便。

3.4彈性應變率比值法 彈性評分標準的不斷修訂說明了UE的復雜性，評分歸類有一定難度，而且還受主觀因素的影響，因此Zhi等[23]提出應用正常組織的應變率與病變組織的應變率進行比較得出具體的數值，即彈性應變率比值(strain ratio，SR)來反映良、惡性腫瘤的硬度，SR>3.08診斷為惡性病變，SR≤3.08診斷為良性病變。Zhao等[24]的研究指出SR法與5分法具有類似的診斷性能，而且對一些很難用5分法進行評分的病灶，應用SR能更客觀地予以鑒別診斷。胡春梅等[25]以SR為3.19作為診斷界點，診斷乳腺惡性病變的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.5%、89.4%、90.4%、88.5%、92.2%。由于存在使用儀器和研究對象的差異，因此診斷閾值的確立及統一需要進一步深入研究。同時病灶大小不同，病灶內出現出血、壞死等復雜的病理改變不同，都會導致病灶的彈性系數變化。黃靖媛等[26]研究指出局部應變率對乳腺實性病灶(直徑>10 mm)的良惡性鑒別優于整體應變率。Rzymski等[27]指出乳腺內象限與外象限腺體與脂肪的SR隨月經周期變化而發生顯著變化，所以應用SR評價乳腺病灶的良惡性時，是否需要考慮乳腺腫塊的位置和患者月經期等因素尚待進一步研究。

3.5面積比 乳腺良性病變生長較局限，而惡性病變在生長過程中會呈蟹足樣向周圍組織浸潤，易牽拉周圍組織使其硬度增加，故在彈性圖像中其范圍會≥二維圖像范圍，說明用彈性圖像中的面積與二維圖像中的面積比(area ratio，AR)判斷病灶良惡性具有可行性。宮霞等[28]以AR為1.65作為良惡性腫瘤診斷的界值，其靈敏度、特異度和準確度分別為76.47%、96.77%、89.58%。趙青等[29]指出鑒別乳腺良惡性最佳界點為1.2，硬度評分及AR在鑒別乳腺腫塊良惡性方面各有優勢。惡性病灶未出現浸潤時用AR可能會造成診斷錯誤，但對于病灶內出現鈣化、出血、機化等情況時可能導致硬度發生相應的變化，運用評分法與SR可能造成彈性成像診斷的錯誤時，AR的計算可以防止誤診和漏診。

隨著UE技術的應用和發展，各超聲儀器公司相繼推出多種診斷參量，國內外學者應用這些方法進行了一系列研究。主要包括病灶與周圍組織的順應性比值[30]、聲觸診組織量化技術值[31]、組織多普勒UE時間-應變曲線分析[32]、組織定量分析[33]、組織彌散定量分析[34]、彈性模量值[35]等。

4 結 語

UE作為一種新的、無創性的檢查技術，在乳腺腫塊良惡性鑒別上有重要價值，對傳統超聲圖像上難以發現的、隱匿的微小病灶的檢出及定位有優勢，此外在識別傳統灰階超聲難以發現的病變浸潤區域方面也有優勢。要正確認識彈性成像原理并正確掌握其檢查方法和診斷標準，以提高對乳腺疾病診斷的準確性。

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