手外傷軟組織缺損經不同皮瓣修復療效分析

李德勝

(襄陽市第一人民醫院整形手外科，湖北 襄陽 441000)

手外傷軟組織缺損和修復涉及的范圍十分寬廣，并且修復的過程較為復雜，如果手部外傷不能夠得到及時有效的修復，往往會導致患者手部功能恢復不良，嚴重地影響患者的工作和生活[1]。因此，選取正確有效的方法對患者的手外傷軟組織缺損進行修復就顯得極為重要。本研究以收治的手外傷軟組織缺損患者作為研究對象，分析不同皮瓣修復方法在該類患者中的應用情況，具體的研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年5月至2013年5月期間襄陽市第一人民醫院收治的手外傷軟組織缺損患者104例，其中男63例、女41例，年齡31～74(39.2±5.8)歲；41例患者為切割損傷，32例為擠壓損傷，23例為撕裂損傷，8例為絞扎損傷；47例患者為腕部或掌部缺損，57例患者為指骨缺損。受傷后就診時間40 min至5 h，平均就診時間(1.5±0.5) h；68例患者在就診前進行了簡單的處理，其余患者未做任何處理入院。

1.2治療方法

1.2.1一般處理 入院后，醫師需仔細詢問患者的病史，了解手部損傷的原因，隨后通過對傷口的仔細檢查，明確損傷的位置、范圍和損傷部位周圍皮膚的活力，明確患者的神經、血管、肌腱和骨關節是否損傷。檢查完后，需對患者進行臂叢神經阻滯麻醉或局部麻醉，并對創傷進行嚴格徹底的消毒滅菌和清理，以促使污染的傷口轉變為潔凈的傷口，有利于患者傷口的愈合。在清創的過程中需留意患者損傷部位皮膚和皮下組織的活力，確定是否需要進行切除。在對深部組織進行清創時需一方面盡量保留住神經、血管、肌腱等組織，另一方面又要保證清創徹底。

1.2.2修復方法 根據患者手外傷軟組織損傷的部位和程度決定具體的修復方法。在所有進行皮瓣修復的患者中，23例采用腹部帶蒂皮瓣修復，21例采取中指尺側及環指橈側島狀皮瓣修復，19例采取鎖骨下帶蒂皮瓣修復，17例采取手掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指，對于手指末節部位缺損的修復中有9例為V-Y皮瓣修復、6例雙三角皮瓣修復、5例手指掌側推進皮瓣修復，3例為第一掌背動脈島狀皮瓣對拇指進行修復，1例為骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復。皮瓣面積1.4 cm×0.9 cm～18 cm×13 cm。對皮瓣供區的處理中，73例采取直接縫合，31例采取全厚皮片移植。

1.3療效判定 皮瓣成活：該處皮瓣顏色紅潤、有彈性、皮溫正常，無嚴重的臃腫現象，皮瓣功能和外觀均恢復良好；壞死：皮瓣出現嚴重的臃腫現象，皮瓣顏色出現紫紅色并伴有水泡形成，皮瓣功能基本喪失。

2 結 果

手術結束后104例皮瓣全部成活，其中5例皮瓣遠端出現1～2處壞死的情況，具體為腹部帶蒂皮瓣修復1例，中指尺側及環指橈側島狀皮瓣修復2例，手掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指2例，但經過換藥后愈合。經過術后2個月至1年的隨訪調查發現，76例患者對損傷部位外形和功能恢復較為滿意；20例皮瓣出現了輕度臃腫，包括腹部帶蒂皮瓣修復4例，中指尺側及環指橈側島狀皮瓣修復4例，手掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指3例，鎖骨下帶蒂皮瓣修復3例，V-Y皮瓣修復2例，雙三角皮瓣修復2例，手指掌側推進皮瓣修復2例；8例患者對皮瓣供區植皮的外形不滿意，包括腹部帶蒂皮瓣修復2例，中指尺側及環指橈側島狀皮瓣修復2例，手掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指1例，鎖骨下帶蒂皮瓣修復2例，V-Y皮瓣修復1例。

3 討 論

手部是人類最為重要的功能組織之一，人類許多活動的開展和進行都離不開手部的活動，手處于上肢的最遠端，并且有著精密的組織結構和復雜的解剖學構造，手外傷軟組織缺損極易導致患者手部功能恢復不完全，嚴重影響患者的工作和生活[2-3]。因此，采取及時有效的修復方法可以最大限度地保障患者的生存質量和生活信心。造成手外傷軟組織缺損的原因主要有銳器損傷、鈍器損傷、火器損傷、擠壓損傷等[4]。銳器損傷造成的傷口一般較為整齊，傷口污染也比較少，但該損傷往往導致傷口大量的出血，也會造成深部軟組織損傷；鈍器損傷一般會造成皮膚撕裂傷，導致各層組織的嚴重損毀；火器損傷造成的傷口極不整齊，并且損傷范圍較廣，可以導致皮膚大面積損傷和軟組織損傷；擠壓損傷往往會導致皮膚撕裂損傷，嚴重情況下可能會導致全手皮膚的脫套傷，并且引起深部組織的嚴重損傷。

對于手外傷軟組織缺損的患者，在入院后醫務人員需仔細地檢查患者的手部創傷情況，并且根據患者手部軟組織的缺損情況，選取合適的皮瓣修復手段。目前全身有70多處可供作皮瓣的移植[5]，皮瓣的選擇主要是依據不同部位組織的缺損情況和功能的恢復要求，合理的選取皮瓣可以有效修復損傷部位、大大降低感染率、減少手術時間和降低患者的痛苦。

經過不同皮瓣修復治療后，104例皮瓣全部成活，說明本研究采用的手術方法效果顯著。一般來說，臨床上主要根據以下原則選取合適的皮瓣進行修復：①當手指末節軟組織缺損導致的骨外露面積<1 cm2時，可選取V-Y推進皮瓣進行修復；如果骨外露面積或指腹缺損面積>1 cm2時，可以選取手掌推進皮瓣對缺損部位進行修復，但進行皮瓣分離時，切不可損傷到指神經血管束，這是由于如果皮瓣里存在知名的神經血管束，可以極大地增加皮瓣的存活率，提高手術的成功率[6-8]。②如果患者的手指末節皮膚軟組織或手指末節指被指腹缺損面積較大，則可選取指動脈逆行島狀皮瓣或腹股溝溝管狀皮瓣進行修復，因為此處的皮瓣血供較好，皮瓣易于存活，但這兩處皮瓣也有不同的缺點，動脈逆行島狀皮瓣靜脈回流比較差，容易出現靜脈危象，而腹股溝溝管狀皮瓣下脂肪較厚，容易出現術后臃腫[9-10]。近年來，部分醫師采取了鎖骨下動脈帶蒂皮瓣或前臂橈動脈分支血管帶蒂皮瓣進行修復，克服了術后皮瓣臃腫的現象[11-12]。③如果患者出現了全拇指和拇指指甲脫套損傷，可以采取拇指甲瓣游離移植對拇指進行再造，這樣不僅可以最大程度地恢復拇指的功能，還能夠保持拇指良好的外觀，但該皮瓣修復術也有一定的缺陷，該修復術需醫師嫻熟的掌握顯微外科技術，手術操作復雜，并且還需犧牲患者足拇指的皮膚和指甲，容易影響患者術后的生活[13]。④如果僅僅是單純的骨外露或指甲缺損，則可采取指背筋膜帶蒂皮瓣修復術，該手術較為簡單，且術后外觀良好，皮瓣存活率高，但供區的皮膚不能夠直接進行縫合，需進行游離植皮術[14]。⑤如果患者的腕部、手掌或手背有大面積的軟組織缺損，且肌腱和骨有外露情況的出現，此時需采取股外側皮瓣修復術。該修復術可以切取移植較大面積的皮瓣，并且供應區相對隱蔽[15]；但此處肌皮支具有較大差異的解剖學構造，對肌皮支進行游離十分困難，如果手術失敗，容易產生醫患糾紛[16]。術后2個月至1年的隨訪調查發現，76例患者對損傷部位外形和功能恢復較為滿意，20例皮瓣出現了輕度臃腫，8例患者對皮瓣供區植皮的外形不滿意。

總之，醫務人員根據患者手部軟組織的缺損情況，采取不同的皮瓣修復術對缺損部位進行修復，可以避免較大的瘢痕產生，促進損傷部位外形和功能的恢復，提高患者的生存質量和生活信心。

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