經腘靜脈介入治療左側髂靜脈壓迫綜合征伴血栓形成的臨床應用

鄭衛華,庹艷紅,代 芬,雷紅衛

(荊州市第一人民醫院介入放射科，湖北 荊州 434000)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac compression syndrome,ICS)又稱Cockett綜合征或May-Thurner綜合征，好發于左側，主要由于腰骶椎的生理性前凸與右側髂總動脈的前后夾擠和刺激，導致左側髂總靜脈壁增生和腔內粘連、狹窄，甚至閉塞，左下肢深靜脈回流受阻易形成血栓[1]。本研究采用經腘靜脈入路介入治療左側ICS伴血栓形成患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年2月至2013年3月間荊州市第一人民醫院收治的左側ICS伴血栓形成患者12例，其中男2例、女10例，年齡32～76歲，中位年齡58歲；病程1周至3個月不等；所有病例均表現為左下肢腫脹(大腿中段周徑大于對側3～6 cm)，其中合并淺靜脈曲張5例，小腿皮膚色素沉著3例。

1.2方法

1.2.1術前檢查 介入造影及治療前均行盆腔CT薄層掃描+重建排除腫瘤或淋巴結壓迫，左側髂總靜脈通過右側髂總動脈與腰骶椎夾角處間距明顯變窄，該處髂總靜脈受壓呈扁平狀；行左下肢血管彩超證實左下肢深靜脈有不同程度的血栓形成。

1.2.2下腔靜脈濾器置入 采用Seldinger技術行右側股靜脈穿刺，先造影確定腎靜脈及髂總靜脈開口，再將腔靜脈濾器釋放至其間合適位置，以防止治療過程中血栓脫落發生致命性肺栓塞。所用濾器為先健科技(深圳)有限公司Aegisy可回收腔靜脈濾器。

1.2.3左側髂-股靜脈造影及溶栓 在超聲引導下穿刺左側腘靜脈并置入5 F血管鞘，以多功能導管在超滑導絲的引導下由左側髂-股靜脈遠段自下而上分段造影并通過狹窄或閉塞段到達下腔靜脈，明確血栓的范圍、側支循環形成情況、管腔狹窄及閉塞的程度。經交換導絲引入溶栓導管至狹窄或閉塞段進行接觸性溶栓。溶栓導管保留3～5 d，每日根據經導管造影情況調整溶栓導管位置。

1.2.4球囊擴張及支架置入 溶栓結束后再次造影測量左側髂總靜脈直徑及狹窄范圍，以選擇合適的球囊及支架。以6～7 F血管鞘置換5 F血管鞘，將交換導絲通過狹窄段插至下腔靜脈，引入球囊導管進行分段擴張，再引入自膨式支架至合適位置并釋放，再次引入球囊導管擴張狹窄段并使支架貼壁，最后造影確定支架位置、膨脹狀況及髂靜脈是否通暢。術后1周持續應用肝素使活化部分凝血活酶時間維持在50～60 s之間，之后半年口服華法林使國際標準化比值維持在2.0～2.5之間。

2 結 果

ICS介入術中造影表現為髂靜脈受壓段橫徑增寬、扭曲成角、充盈缺損、變細狹窄、閉塞(圖1)，盆腔內側支循環形成(圖2)，造影劑排空延遲等。12例中左側髂總靜脈狹窄9例、閉塞3例，盆腔內均有不同程度的側支循環形成。

所有病例先經右側股靜脈置入下腔靜脈濾器，再經左側腘靜脈行溶栓+球囊擴張+支架成形術，手術均獲得成功。溶栓治療后左下肢腫脹明顯減輕。球囊擴張+支架成形術后造影見支架支撐良好，無造影劑外滲，病變髂靜脈恢復通暢，盆腔側支循環明顯減少或消失(圖3)。1例術后出現血尿，調整抗凝劑量后消失；3例術后出現腰痛，對癥處理后3～5 d好轉；所有病例均無感染、肺動脈栓塞、血管夾層等嚴重并發癥。術后1～2周左下肢腫脹完全消失。

3 討 論

左側ICS屬于機械性梗阻，一般的保守治療效果不佳[2]。外科手術治療創傷大且療效不滿意。近年來，隨著介入放射學的發展，腔內介入治療(球囊擴張、支架成形)逐漸成為治療ICS首選方法[3]。與外科手術比較有以下優勢：①創傷小且保留了受壓靜脈的完整性；②術中造影可評估靜脈狹窄與側支循環形成的程度；③經導管直接溶栓療效高；④球囊擴張可解除血管內的粘連，支架可支撐動脈和腰骶椎的壓迫，近中期療效滿意[4]。

穿刺入路的選擇一般為右側股靜脈與左側腘靜脈。本研究選擇左側腘靜脈，是因為導絲順行容易通過左側髂靜脈狹窄或閉塞段，而且順行溶栓效果較好，行球囊擴張及支架置入也比較容易操作[5]。由于可能存在腘靜脈血栓，穿刺相對困難，本研究采取在超聲引導下穿刺均獲得成功。右側股靜脈入路雖然穿刺容易，但由于左側髂靜脈狹窄或閉塞段往往位于開口處，沒有足夠的支撐力，導絲不易逆向通過狹窄或閉塞段，行球囊擴張及支架置入操作也相對困難。

下腔靜脈濾器及血管支架雖然價格昂貴，但置入濾器與支架還是很有必要的。濾器能預防肺動脈栓塞，保證醫療安全。部分患者經導管溶栓及球囊擴張后狹窄雖然暫時解除，但擴張的管壁極易回縮而發生再狹窄[6]。支架的選擇與定位是手術成功的關鍵，支架上端進入下腔靜脈一般3～4 mm，進入過多極易影響對側髂靜脈的回流[7]。由于靜脈為逆向血流，若支架過小或貼壁不充分容易發生支架移位甚至滑入下腔靜脈，一般支架直徑應比病變髂靜脈直徑大1～2 mm。另外，靜脈壁較薄且有粘連，在導絲通過及球囊擴張狹窄或閉塞段時，力度的把握非常重要，過大可能會導致內膜損傷。

總之，經腘靜脈入路導管溶栓、球囊擴張+支架置入成形術治療左側ICS，創傷小，操作方便且安全有效，應該成為臨床上治療此病的首選方法。

[1] 花迎雪,喬德林,程永德,等.髂靜脈壓迫綜合征影像學診斷與介入治療[J].介入放射學雜志,2006,15(7):640-643.

[2] 何運良,蔣米爾.骼靜脈壓迫綜合征的診治進展[J].臨床外科雜志,2007,15(3):208-209.

[3] 劉鳳恩，應勇.Cockett綜合征的介入治療[J].贛南醫學院學報,2010,30(6):847-848.

[4] 周玉斌,吳丹明,徐克,等.髂靜脈壓迫并急性髂-股靜脈血栓的腔內治療[J].現代醫藥衛生,2005,21(13):1628-1629.

[5] 梁志會,崔進國,徐樹彬,等.左側髂靜脈壓迫綜合征的介入治療[J].中國微創外科雜志,2009,9(7):640-643.

[6] 李維敏,蔣米爾.髂靜脈壓迫綜合征的介人治療[J].外科理論與實踐,2004,9(3):232-234.

[7] Oguzkurt L,Tercan F,Sener M.Successful endovascular treatment of iliac vein compression (May-Thurner) syndrome in a pediatric patient[J].Cardiovasc Intervent Radidl,2006,29(3):446-449.