老年股骨粗隆間骨折的治療研究進展

孫貴耀(綜述)，喬曉光,張雪華(審校)

(北京市朝陽區雙橋醫院骨科，北京 100121)

隨著社會人口老齡化，股骨粗隆間骨折的發生率逐年增加，由于老年人骨折后肢體長期不能恢復正常的功能，導致肌肉等組織廢用性萎縮，或關節長期處于某一位置，導致關節內外出現粘連，以及骨骼長期不受外力致骨折肢體代謝障礙，出現骨質疏松、肌肉萎縮、關節活動障礙等老年性骨折病[1-2]。隨著臨床骨科手術技術的不斷提高，固定物的更新問世，臨床上取得了一定的療效，但骨折病的發生率仍較高，為提高老年股骨粗隆間骨折的治療療效，該文就老年股骨粗隆間骨折治療方法(手術治療和非手術治療)進行綜述。

1 非手術治療

非手術治療主要是牽引療法，該法簡單且有效，在牽引狀態下進行功能鍛煉，對骨折周圍的組織血運無破壞，能維持骨折端的較好復位，骨折愈合快,減少肌肉萎縮，促進骨折愈合。但長期臥床將引起骨量快速丟失，導致或加重骨質疏松[3]，同時使其他部位發生嚴重的并發癥，褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓形成，出現骨質疏松、肌肉萎縮、關節活動障礙等骨折病是臨床面臨的難題。Lin等[4]報道，保守治療引起的髖內翻畸形功能障礙的發生率高達40%～50%，減少髖內翻發生的關鍵是確保良好的牽引效果，維持患肢外展位時，骨折一般8～12周愈合，因此對不穩定型骨折應適當延長牽引時間，且需延遲下地負重時間。

2 手術治療

手術治療可以使老年股骨粗隆間骨折患者早期恢復關節功能和活動能力，降低骨折病的發生率和病死率，提高生活質量，因此目前國內外學者[5]關于采用不同的手術方法治療的報道較多，治療效果不一，臨床根據骨折情況和骨折類型選擇合適的手術方式。國外學者研究認為，延期手術(>48 h)會增加骨折病的發生率，應力爭早期手術，手術內固定治療成為老年股骨粗隆間骨折的首選治療[6]。隨著手術器械的改進和手術技術的提高，不同內固定得以不斷改良，內固定的治療種類較多，主要有髓內和髓外固定，髓內固定包括股骨近端髓內釘(proximal femoral intramedullary nail,PFN)、股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)等，髓外固定包括外固定架、動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)、股骨近端鎖定加壓鋼板等，人工關節置換假體也取得了一定的療效。

2.1外固定架 外固定適用于高齡合并有冠心病、糖尿病、高血壓等不能耐受較大手術的粗隆間骨折患者，陳丹華等[7]和李國輝等[8]應用單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折研究認為，操作簡單，創傷小，手術時間短，并可減少并發癥，效果滿意。孫貴耀等[9]認為，組合式外固定架與解剖鋼板治療高齡股骨粗隆間骨折均可獲得滿意療效，組合式外固定架操作簡便、手術損傷小，更適合于身體條件較差而不能耐受較大手術的患者。智春升等[10]認為，外固定架較適合于年老體弱且合并有內科疾病不能耐受較大內固定手術者及EvansⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。有學者研究認為[8]，外固定操作簡單，創傷小，費用低，固定空間范圍廣，無需特殊的器械設備，但外固定易出現針道松動、滑釘，所以僅對身體條件差，穩定型的骨折患者可酌情考慮應用外固定系統。外固定架治療股骨粗隆間骨折療效肯定，手術操作簡單，對患者創傷小，術后短時間內可活動，其缺點有感染和螺紋針松動等[11]。國外學者研究外固定架治療股骨粗隆間骨折認為，外固定架術后活動不便，應嚴格進行針道護理，針道感染、膝關節疼痛、髖內翻及固定針滑脫或髖內翻等，容易導致肌肉萎縮，關節功能障礙等老年性骨折病。Petsatodis等[12]認為，外固定架被提倡應用于治療老年股骨粗隆間骨折，但對于不穩定型骨折應謹慎，內固定不牢靠，易骨折移位，畸形愈合出現關節功能障礙等。綜上所述，外固定應用于老年股骨粗隆間骨折減少了骨折病的發生率，外固定有以下優勢：①結構簡單，操作簡便；②手術時間短，減少了失血量；③風險小；④符合微創的理念，切口小、出血少、創傷小、不切斷肌肉、不剝離骨膜，骨折愈合率高；⑤適應證廣，尤其不能耐受內固定手術的老年患者、多病患者及骨質疏松患者。

2.2DHS DHS至20世紀70年代已成為股骨粗隆間骨折的主要應用方法，目前國內外學者一致認為是治療穩定型股骨粗隆間骨折的“金標準”[13]，DHS治療股骨粗隆間骨折，固定牢靠，療效確切，有利于骨折的穩定，早期功能鍛煉，術后并發癥發生率低，是治療股骨距內側壁不完整的股骨粗隆間骨折的理想方法之一。黃笑鵬等[14]對DHS進行改良后治療股骨粗隆間骨折，認為改良DHS手術具有創傷小、出血少等傳統DHS無法比擬的優越性，其應用價值高，建議首選應用。Barton等[15]近期的前瞻性研究指出：DHS是目前治療AO分型中的A1-A2型骨折的“金標準”。DHS在治療不穩定型骨折與穩定型骨折的療效及并發癥有明顯差異，前者療效差于后者，骨折病的發生相對增多。

2.3股骨近端鎖定鋼板 鎖定接骨板固定牢靠，抗股骨矩旋轉能力較強，骨折治療的理念已實現了從鋼板內固定到生物學內固定的轉變，在骨折固定后可以相對早期行負重功能鍛煉，減少患者因長期臥床并發癥的發生率[16]。臨床研究發現股骨近端解剖板操作相對簡單，可應用于DHS無法進行內固定的股骨粗隆間骨折的患者，而股骨近端外側鎖定鋼板對老年骨質疏松患者尤其適用，股骨近端鎖定鋼板是治療股骨粗隆間骨折的有效手段[17]。Jewell等[18]認為鎖定加壓鋼板可降低固定失敗的危險性，尤其適用于一般情況較差、骨質疏松、不穩定型骨折的患者。近來臨床應用萬向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折取得了良好的臨床效果，其手術創傷小、時間短、操作準確，術后可早期功能鍛煉，減少并發癥，為股骨粗隆間骨折的治療提出一個新的思路[19]，但解剖鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折也存在局限性。孫勁等[20]研究分析1例JensenⅢ型患者術中出現近端螺釘穿出股骨頸，可能與骨折粉碎嚴重復位后不穩定有關。同時孫勁等[20]研究認為，對JensenⅡb型和JensenⅢ型股骨粗隆間骨折患者，應首選髓內固定系統。鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折要嚴格掌握手術適應證，術中盡可能使骨折解剖復位，術后早期功能鍛煉，可減少并發癥。

2.4經皮微創加壓鋼板 經皮微創加壓鋼板是一種新型內固定釘-板系統，臨床研究報道[21-22]應用經皮微創加壓鋼板治療穩定的股骨粗隆間骨折與短重建釘比較，兩者均可應用于A1和A2型轉子間骨折的微創治療，其經皮微創加壓鋼板具有緩解疼痛早、固定位置好、愈合時間和并發癥少等優點，提出經皮微創加壓鋼板可以作為治療粗隆間骨折的一種理想微創操作系統。

2.5PFN和PFNA PFN是針對Gamma釘的一些缺陷改良而成，具有滑動加壓的作用，同時加強骨折端的防旋以及抗壓能力。楊文華等[23]在DHS和股骨近端帶鎖髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較時得出治療股骨粗隆間骨折，PFN療效優于DHS；不穩定型股骨粗隆間骨折PFN更適合。為克服PFN拉力螺釘切割股骨頸等缺陷，PFNA于2004年在PFN基礎上改良設計而成，PFNA具有創傷小，手術時間短，出血量少的優點[24]。鞠玉亮等[25]研究發現，對不穩定的股骨粗隆間骨折，DHS和PFN內固定方法均可獲得較好的效果，但PFN組能減少不穩定粗隆間骨折的髖內翻、動力螺釘退出等的發生率。張捍軍等[26]認為，PFNA治療股骨粗隆間骨折固定可靠，初期療效滿意，但對于復雜的粗隆間骨折，其操作難度大，醫源性創傷亦較大。根據患者身體狀況、骨折類型及髓腔情況選擇合適的內固定方式，不同內固定方式中PFNA是治療各種類型的較理想的內固定方式。目前股骨粗隆間骨折的髓內固定治療應以PFN或PFNA為首選，其具有適應證廣、愈合快、并發癥少等優點。

2.6人工關節置換術 20世紀70～80年代臨床醫師應用關節置換治療股骨粗隆間骨折，取得了一定的臨床療效，王少林等[27]應用假體治療高齡股骨粗隆間骨折認為，施行生物型普通柄人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折，是一種有效的治療方法，患者可早期下地活動，減少并發癥的發生，而且關節置換治療轉子間骨折不存在骨折愈合問題，可早期負重行走[28]。丁紅等[29]指出為能夠獲得早期更多功能恢復及較少術后并發癥，對于年齡較輕但骨質疏松明顯的患者可考慮全髖關節置換。Grimsrud等[30]采用骨水泥全髖和雙極股骨頭置換術治療不穩定性股骨轉子間骨折，78%(31/39)的患者獲得滿意療效。Geiger等[31]指出，全髖關節置換主要應用于嚴重粉碎股骨粗隆間骨折并伴有嚴重骨質疏松的患者。唐海波等[32]認為人工髖關節置換患者可以早期下床活動，但人工關節置換術是一種高風險的手術，除了手術創傷帶來的問題外，術后感染、骨溶解、假體松動、假體周圍骨折時有發生，而且人工關節置換有失血多等并發癥。因此，股骨粗隆間骨折是否行假體置換術尚存爭議。

3 小 結

股骨粗隆間骨折多發于老年人，治療必須以簡便、迅速、有效、減少并發癥，降低骨折病的發生率為目的。保守治療需長期臥床，并發癥多，易出現肌肉萎縮，關節畸形活動障礙，手術治療已經成為老年股骨粗隆間骨折的治療手段。目前老年人股骨粗隆間骨折手術治療取得了一定的療效，減少了骨折并發癥的發生[33]，但避免骨折病的發生仍是醫療領域需要解決的一個難題。隨著內固定的不斷改良，新型固定材料的問世和手術技術不斷提高，老年股骨粗隆間骨折的治療取得了較大的進展。總之，臨床應根據患者的年齡、骨折類型、骨質量、手術技術、心理狀況等因素，術前準確評估手術風險，掌握各類手術內固定的優點，手術適應證，合理選擇手術方案，術中規范操作，術后正確指導功能訓練，骨折病的發生率才將會大大降低。

[1] 茍三懷,楊立利,劉巖,等.如何提高老年人骨折愈合及骨折病的防治[J].中國矯形外科雜志,2004,12(12):916-918.

[2] 王志成.骨科主治醫生1510問[M].3版.北京:中國協和醫科大學出版社，2012:17.

[3] 蔣良華，李曉林.股骨粗隆間骨折內固定治療的研究進展[J].2012,18(2):143-147.

[4] Lin PC,Chang SY.Functional recovery among elderly people one year after hip fracture surgery[J].J Nurs Res,2004,12(1):72-82.

[5] 紀泉,張良,申劍,等.80歲以上髖部骨質疏松性骨折患者院內死亡分析[J].中國骨與關節損傷雜志,2012,27(12):1072-1074.

[6] Rhemrev SJ,Meylaerts SA,Roukema GR.The comparison of two classifications for trochanteric femur fractures:the AO/ASIF classification and the Jensen classification[J].Injury,2010,41(4):377-381.

[7] 陳丹華，袁耕，潘剛,等.單臂外固定架治療老年人股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2011,15(13):62-63.

[8] 李國輝,張作仁.單臂外固定架治療高齡老人股骨粗隆間骨折的療效觀察(附56例報告)[J].中國實用醫藥,2012,1(7):141.

[9] 孫貴耀,徐林,張雪華,等.組合式外固定架和解剖鋼板固定治療高齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨傷，2011，24(5)：374-377.

[10] 智春升,李忠強,劉燦祥.外固定架與股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中外醫療,2011,30(5):21.

[11] 張桂友.外固定架治療股骨粗隆間骨折臨床觀察[J].中外醫療，2011,30(6):14-15.

[12] Petsatodis G,Maliogas G,Karikis J,etal.External fixation for stable and unstable intertrtochanteric fractures in patients older than 75 years of age:a prospective comparative study[J].J Orthop Trauma,2011,25(4):218-237.

[13] 陳鵬,朱國興,楊玉生,等.動力髖螺釘鋼板輔以阻擋釘治療股骨轉子間骨折[J].中華創傷雜志,2013,29(4)：338-340.

[14] 黃笑鵬,龔龑,張洪濤,等.改良DHS手術治療股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2012,20(8)：1445-1448.

[15] Barton TM,Gleeson R,Topliss C,etal.A comparison of the long gamma nail with the sliding hip screw for the treatment of AO/OTA31-A2 fractures of the proximal part of the femur:a prospective randomized trial[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(4):792-798.

[16] 張顯宏,謝瑞卿,李學鋒,等.股骨粗隆間骨折三種手術方法比較分析[J].醫學綜述，2012,18(11):3714-3716.

[17] 郭鵬,段廣斌,吳悅,等.股骨粗隆間骨折三種內固定方法療效的比較[J].中國醫師雜志，2012,14(2):210-211.

[18] Jewell DP,Gheduzzi AS,Mitchell MS,etal.Locking plates increase the strength of dynamic hip screw[J].Injury,2008,39(2):209-212.

[19] 任志富，李垂青，孫魯偉,等.股骨近端萬向鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折[J].創傷外科雜志,2013,15(3):267-268.

[20] 孫勁,付納新,李玉海,等.解剖鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折的臨床分析[J].骨科，2011,2(2)：97-98.

[21] 吳浩波,李杭,鄭強,等.經皮加壓鋼板和短重建釘治療股骨粗隆間骨折的對照研究[J].中華骨科雜志,2010,15(9):865-869.

[22] Varela-Egocheaga JR,Iglesias-Colao R,Suarez-Suarez MA,etal.Minimally invasive osteosynthesis in stable trochanteric fractures:a comparative study between Gotfried percutaneous compression plate and Gamma 3 intramedullary nail[J].Arch Orthop Trauma Surg,2009,129(10):1401-1407.

[23] 楊文華,白祥軍,孫明研,等.動力髖螺釘和股骨近端帶鎖髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].創傷外科雜志,2012,14(4):329-331.

[24] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,etal.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA):a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4):428-432.

[25] 鞠玉亮,程玉靜,管士偉,等.DHS和PFN治療不穩定股骨粗隆間骨折的比較[J].實用骨科雜志，2012,18(7):630-631.

[26] 張捍軍，趙承斌，吳垠,等.防旋型股骨近端髓內釘治療轉子間骨折的臨床研究[J].中國矯形外科雜志，2012,20(8)：1441-1444.

[27] 王少林，譚祖建，周明全,等.應用生物型普通柄(短柄)假體治療高齡股骨轉子間骨折[J].中華創傷雜志，2013,29(2)：127-131.

[28] Kayali C,Agus H,Ozluk S,etal.Treatment for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients:internal fixation versus cone hemiarthroplasty[J].J Orthop Surg(Hong kong),2006,14(3):240-244.

[29] 丁紅,許曉躍,許昕,等.不同方法治療伴骨質疏松高齡股骨轉子間骨折的療效比較[J].中華創傷雜志，2012,28(8):718-721.

[30] Grimsrud C,Monzon RJ,Riehman J,etal.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fracture[J].J Arthroplasty,2005,20(3):337-343.

[31] Geiger F,Zimmermann-stenzel M,Heisel C,etal.Trochanteric fractures in the elderly:the influence of primary hip arthroplasty on 1-year mortality[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(1):959-966.

[32] 唐海波,張良,謝勇,等.人工髖關節置換治療老年股骨粗隆間骨折[J]創傷外科雜志,2011,13(3):201.

[33] Langford J,Pillai G,Ugliailoro AD,etal.Periperative lateral Trochanteric wall fractures:silding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures[J].J Orthop Trauma,2011,25(4):191-195.