社區老年慢性病連續護理的研究進展

楊甜甜 周 艷 趙夢媛

吉林大學護理學院， 長春，130021

隨著老年人口的增加，慢性病已經成為我國居民健康的頭號威脅，慢性病死亡占到我國總死亡構成的85%以上[1]。老年人口中60%-70%患有慢性病[2]。由于老年人常有多種疾病同時存在，病程長，恢復慢，并發癥較多，長期住院治療對于大多數老年患者并不現實，加上目前部分醫院為了增加經濟效益，提高病床周轉率，患者一旦度過急性期就提前出院，出院后的老年人大都選擇在社區進行后期的連續護理[3]。社區護理已成為老年慢性病患者出院后連續護理服務的關鍵環節，它可以為老年慢性病患者提供及時、方便、經濟的護理服務，同時緩解醫院壓力，合理利用衛生資源。

1 連續護理的概念與內涵

國內外在連續護理的概念上尚未達成統一。國外的文獻中常見為“Continuity of care”，“Transtional Care”，“Coordination， Integration， Discharge Planning”，國內文獻中常翻譯為“延續護理”、“出院后護理”、“過渡期護理”等。Anderson Helms定義連續性護理為：不同醫療機構之間的患者照護的所有事件，包括時間、設施、服務機構、健康提供者和患者之間的協調和聯系[4]。Gulliford定義連續性護理為：不同級別醫療機構服務者之間的合作、協調和信息共享的無縫隙鏈接服務[5]。美國老年協會定義連續護理是通過一系列的行動設計，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所受到的合作性與連續性照護，指從醫院到社區及家庭的延續，包括由醫院制定的出院計劃、轉診、患者回歸社區或家庭后的持續隨訪與指導[6]。2007年美國國立衛生研究院的護理研究會(National Institute of Nursing Research，NINR)將連續性護理的內涵歸納為三大方面：信息的連續性；管理的連續性；關系的連續性，對出院的患者進行這三方面的連續性護理[7]。 其中信息的連續性是指不同健康機構保持患者信息的完整性，實現信息共享；管理的連續性指不同機構間護理計劃的一致性和可獲得性；關系的連續性指健康照顧者的一致性，保持護患關系的長期穩定。

2 社區老年慢性病連續護理的可行性和必要性

慢性病隨著年齡的增長而增加，導致我國老齡化后的衛生負擔加重。研究發現慢性病是老年人的主要健康問題， 患病率為67.13%。老年人就醫根據就近原則，首選社區衛生服務站。社區服務站由于手續簡單，就醫方便，其服務滿意率高于三級醫院，老年患者逐漸轉向社區服務站就診[8]。 研究表明75%以上的老年人同時患有多種慢性病[9]，這就使得他們要面臨不同的健康機構提供的服務，尤其是出院后仍然面臨著很高的危險性，死亡率約占20%，其余30%生活能力下降，而出院后連續護理可以作為預防機能下降的有效方式。調查顯示老年人患病期間更愿意在自己熟悉的社區環境中得到基礎護理，這樣可以提高服務滿意度，降低醫療費用[10]。所以出院后社區提供連續性護理具有可行性和必要性。

3 社區老年慢性病連續護理的研究進展

3.1 研究病種

2011年第66屆聯合國大會預防和控制慢性病高級別會議首次對攻克心臟病、癌癥、腦卒中、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等慢性病所采取的具體行動達成共識。這五大慢性病以老年人患者居多，不僅會拖垮國家的醫療體系，還會對國家的經濟造成制動效應[1]。所以國內外的研究主要集中于這五大疾病，此外還包括老年癡呆、高血壓、中風、心理疾病、臨終病人、肌肉骨骼疾病等[11]。

3.2 研究內容

3.2.1 社區老年慢性病連續護理的認知。國內外對患者和醫護人員的認知現狀調查的側重點不同。國內學者在于調查連續護理知識和技能的掌握程度，如陳?；ǖ葘?01名心血管疾病患者出院后連續護理認知調查發現，患者對康復期延續護理的認知水平總體偏低，回歸社區后難以實現持續的自我護理[12]。張嵐等對護士開展慢性病連續護理的認知調查，表明護士并未建立起連續護理的理念[13]。國外研究主要圍繞連續護理內涵的認知調查。如有調查顯示，老年慢性病患者更重視社區連續護理中人際關系的連續性[14]，還包括不同學科健康提供者對連續護理的認知調查，在提供整體護理時，不同學科、不同機構護理人員之間缺乏信息的溝通，造成護理的不連續[15]。

3.2.2 社區老年慢性病連續護理的需求。國內外研究表明老年慢性病患者對社區連續護理需求較高[16-17]。國內患者的需求主要在于老年慢性病護理、預防和健康促進方面的服務，患者需要社區護理人員能提供關于飲食、藥物、健康生活方式等方面的宣教，根據患者的疾病情況、家庭條件提供個體化護理[18]； 社區建立健康檔案、健康教育的多樣化、家庭病床服務及中醫養生保健的需求較大[19]。國外患者的需求主要在于保持人際關系的連續性，強調護理人員的一致性，可以促進護患情感的維系，提高患者的滿意度?；颊咝枰玫揭粋€整體的出院計劃，以助于社區護士能夠根據患者的需要提供靈活性的護理；實行網絡化信息管理，患者需要社區得到關于自身疾病和價值觀方面的整體信息[10]。

3.2.3 社區老年慢性病連續護理的模式。老年慢性病患者出院后，可在社區進行連續護理或居家護理。國外社區以連續護理團隊的模式為主，參與人員包括全科醫生、社區護士、藥劑師、家庭醫生、營養師、心理咨詢師等多學科社區團隊[20]。國內以社區護士為主，醫院與社區的合作正處于探索之中。有學者研究老年慢性病護理小組，是由醫院和社區的護士組成，使老年慢性病患者得到連續、高效的護理[21]。國內外社區慢性病管理模式包括社區定向服務模式、社區契約管理模式、臨床路徑管理模式、自我管理模式，但這些模式由于現有條件的限制，還沒有廣泛開展[19]。香港還成立了社區延續護理服務中心、日間康復中心、護士門診等[22]。

3.2.4 社區老年慢性病連續護理的具體工作。服務內容主要圍繞連續護理的3個核心要素進行，確保提供連續、協調的護理。國內外研究的社區服務內容廣，涉及面多，包括一般日常生活護理，基礎護理( 如注射、輸液、換藥、膀胱沖洗、皮膚護理等)，專業護理，個案護理，健康教育，心理護理，疼痛控制，康復護理(如腦血管意外后遺癥患者的康復鍛煉和指導)，生活質量評估等。對于癌癥患者，還提供緩解性照料、癥狀護理。英國為腫瘤患者提供?？谱o理服務，包括放療護理、臨終護理及臨終后家屬護理等，并在社區開展慢性病管理項目，使患者能夠自行解決因慢性病引起的情緒和軀體問題[23-24]。

3.3 研究評價

社區老年慢性病患者連續護理是適應社會老齡化和人們對健康需求增高的必然趨勢，是一種新型的護理模式。國內外研究證明連續護理是一種安全、有效的干預方式[23-27]。2002年香港理工大學黃金月教授將連續護理模式引入香港，并對中國內地的社區慢性病患者進行干預，認為連續護理可以在中國內地得到推廣應用[26]。社區連續護理使患者能在熟悉的環境中得到完整、系統的護理服務，做到醫院和社區護理的有效銜接，保證整體護理的連續性，提高患者的生活質量，深化整體護理的內涵，使之得到充分的擴展和延伸。

4 存在的問題

4.1 社區連續護理研究不足

國內文獻主要研究醫院開展連續護理，進行出院后的隨訪和電話咨詢，少數醫院進行出院后連續護理干預，而對于社區開展連續護理研究不足。社區護士缺乏連續護理理念，對于出院后連續護理的具體職責和內容不明確，使連續護理的質量受到影響。

4.2 醫院與社區連續護理缺乏有效銜接

社區在提供患者出院后的連續護理時，往往與醫院的治療護理不能很好地銜接，醫院與社區連續護理之間沒有統一的方案和護理模式，兩者缺乏溝通和信息共享。部分醫院雖然提供出院后連續護理，但只是醫院單方面的干預，而社區也是單獨進行基礎護理服務，使得連續護理出現服務的重疊和斷裂，造成資源的浪費，不能實現無縫隙護理。

4.3 社區連續護理體制不完善

我國連續護理處于探索階段，對于連續護理服務的提供者、實施對象、內容、方式等還沒有統一的標準，相關的法規不完善，且政府對社區支持不足，對社區工作者的補償機制還不完善。社區醫療護理小組在實行連續護理時，由于老年慢性病患者記憶力下降、聽力不好或認知障礙使得健康宣教受到影響，增加了社區護理的難度[25]。社區資源有限，社區護士得不到社會的肯定等都對社區連續護理的開展帶來挑戰。

5 結論

國內外大量研究表明連續護理對于降低再入院率和提高患者生存質量、健康自我管理能力等有明顯幫助[26-27]。連續護理干預能夠有效地提高腦卒中患者的日常生活能力，提高偏癱患者對腦卒中相關知識的理解和依從性[28]。社區對老年慢性病患者的連續護理，不僅可以取得良好的經濟效益，還可以提高患者的滿意度[13]。

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