超聲科醫療糾紛原因及防范探討

余莉青 胡偉為 胡凱為

1浙江省立同德醫院，杭州，310012；2浙江醫學高等專科學校，杭州，310053；3浙江澤厚律師事務所，杭州，310012

目前，臨床科室仍然是醫療糾紛的重災區，而超聲科也面臨著越來越嚴峻的醫療糾紛狀況，不但糾紛數量越來越多，有些糾紛的性質還較為嚴重。為加強超聲科醫療糾紛的防范，有必要按產生原因將其歸類，并采取相關應對措施。

1 超聲科醫療糾紛的原因類型

1.1 患者焦慮型

早已有研究指出，患者普遍存在各類心理精神障礙，其中最常見的是焦慮障礙和抑郁障礙，而且往往以突出的軀體不適掩蓋了情緒癥狀，造成漏診和誤診[1-3]。這種精神障礙導致患者認知、情緒和行為異常，極易與醫務人員發生沖突，從而引發醫療糾紛。這類醫療糾紛可稱之為患者焦慮型。有研究表明，軀體癥狀嚴重、女性、年齡小于40歲、受教育程度低是危險因素[1-4]。

超聲科這類醫療糾紛一般由患者的等候引起。①等候時間長。隨著超聲技術的發展，其臨床運用越來越廣泛，開展的診療項目也越來越多，但醫務人員的數量并沒有相應增加和補充；超聲具有操作和診斷合二為一的特性，邊操作邊診斷，費時相對較長。因此，在超聲診療中，患者排隊的情況越來越嚴重。排隊等候容易引發患者不良情緒甚至誘發和加重精神障礙。排隊等候在門診B超中最為常見和突出，等候時間長，長長的隊伍以及嘈雜的環境加重了患者情緒的惡化。若再發生插隊現象，除了患者之間會引起糾紛，患者可能還遷怒于醫務人員。②等候情況特殊。婦科及早孕患者在行超聲檢查時需要膀胱充盈，患者常因上床后發現膀胱充盈欠佳，需喝水憋尿后再行檢查，個別患者甚至須多次憋尿；中后期妊娠患者，特別是行四維超聲檢查時，可因胎兒位置欠佳，須活動使胎兒位置改變，再行檢查。這些都會引發、加劇患者的不良情緒，甚至導致醫療糾紛。

1.2 服務態度型

實踐中，醫務人員服務態度不好、解釋不到位而引發的糾紛較多。如關于憋尿或排尿，醫務人員解釋過于簡單，或語氣生硬，患者難以理解和接受。又如夜間門診，夜班醫務人員由于沒有得到良好休息，如果不能以高度的責任感和良好的修養克制自己的不良情緒，很可能在言語和操作上出現服務態度問題，而夜間門診患者病情往往較為緊急，內心也非常著急，醫患兩方面因素疊加在一起，很容易引發醫療糾紛。再如，醫務人員因繁忙或其他不順心事務交織在一塊時,常常態度生硬,或者由于科室間配合不夠默契而相互指責，進而對患者發泄不滿，最終引發糾紛。

1.3 醫患溝通型

有研究指出，醫患溝通不當所致醫療糾紛非常常見，可達糾紛總數的60%[5]。超聲科有其醫患溝通方面的特殊問題。如護理人員在分診時沒有問清檢查項目，沒有妥善安排檢查順序，沒有妥善告知患者相關事項，如腹部檢查患者須憋尿及憋尿程度、陰道檢查患者須排尿等。另外，婦產科超聲檢查的一些特殊情況，如黃體破裂、宮外孕、卵巢扭轉或陰道出血等，患者病情危急，若還按部就班地排隊，患者及家屬難免產生不滿情緒；而若安排此類患者插隊就診，在沒有溝通好的情況下，容易引起其他排隊患者的不滿。再如劃價收費，可能由于檢查單的項目和劃價收費的項目不一致,需要補費或者退費，容易引發患者不滿；或者由于醫保對檢查項目的限定，而患者又想超范圍檢查，此時醫務人員解釋不到位，便可能引起糾紛。

1.4 診斷結果型

由于超聲醫師診斷時不夠細致或結合臨床資料不足導致誤診和漏診而引起的糾紛，或者事實上雖然沒有誤診和漏診，但患者指責醫師存在這方面的問題而引起的糾紛，都可稱之為診斷結果型醫療糾紛。特別是產前超聲診斷，超聲只是胎兒畸形篩查方法的一種，不可能100%檢出，但患者一方面不了解這方面的知識，另一方面無法接受畸形兒這樣嚴重的后果，故而往往以產出畸形兒的后果來推斷超聲診斷存在過錯，要求醫療機構承擔責任。此類醫療糾紛訴訟中，法院認定醫療機構存在過錯的常見情形有：①未盡告知義務，產前超聲檢查前未告知檢查的局限性，檢查后未告知受檢胎兒某些部位顯示不清以及如何進一步檢查；②未盡注意義務，檢查時注意力不夠集中，未發現應該發現的畸形；③虛假、不實宣傳，不恰當地宣傳儀器的先進性和診斷的準確性，使患者產生誤解，認為畸形可100%檢出。

1.5 侵害隱私型

患者的隱私包括不愿被人看到的身體部位和不愿被人知道的事情兩方面，超聲科醫務人員在工作中經常會遇到這兩方面的問題。如檢查時遮擋不到位，導致患者隱私部位暴露在其他患者視線之內，或隔音效果不好導致醫患之間的交談被其他無關人員聽到，都會構成對患者隱私的侵害。特別是男醫師對女患者進行隱私部位的超聲檢查，容易產生侵害隱私的糾紛。

2 超聲科醫療糾紛的防范

2.1 總體思路：加強醫院服務管理

把患者視為消費者，把醫療視為服務的理念已經越來越深入人心，但還有待進一步加強。按照這一理念，提高醫院服務質量，進而增進患者的積極消費情感，最終提高患者的就醫滿意度，醫療糾紛自然會減少。醫院服務質量可分解為環境主導、醫生主導和護理人員主導的服務質量3個因子。其中，后兩者對滿意度的影響較為直接和重要；而積極消費情感的影響遠遠大于消極消費情感對患者滿意度的影響[6]。因此，應特別重視和加強醫生和護理人員的服務，特別重視良好溝通等引發積極消費情感的因素。

2.2 改善就醫環境

在醫院服務接觸質量的3個因子中，環境因子的影響力雖然較弱，但它的改善較為容易做到，因而對減少醫療糾紛往往能起到立竿見影的效果。超聲科尤其應該考慮改善患者等候狀況，以減少患者焦慮型醫療糾紛。研究發現，被人們感知的等待比實際的等待更重要。在醫療力量有限的前提下，可以從患者心理感知層面進行排隊管理。感知管理的具體做法為：①加強排隊秩序管理，確保排隊等待的公平性，如應用電子叫號系統，出票并通過顯示屏顯示患者姓名和呼叫待檢患者，做到秩序井然；②盡可能地做到準確告知等待時間，如為患者初步估計等候時間，對靠后的患者，征求其意見，如無緊急情況，可讓其考慮改日再來，并為其做好預約工作；③播放內容輕松愉快的視頻、擺放常見報刊雜志等，讓患者在等待期間有事可做，轉移其注意力，使其心態平和；④播放音樂、布置外墻背景等，營造較為舒適、輕松的等待環境；⑤醫務人員帶頭遵守秩序，杜絕安排插隊。

2.3 改善服務態

要防范服務態度型醫療糾紛，自然要改善服務態度，盡量做到如下幾點：①尊重患者，在平等對待、一視同仁的基礎上，要特別尊重患者的人格；②理解患者、換位思考，如對患者因患病而脾氣暴躁、甚至無理取鬧等，醫務人員要心胸豁達、寬容；③善于聆聽，如點頭會意，隨同感慨；④改善體態語言，如目光自信、面帶微笑、精神飽滿、輕輕安撫。

2.4 加強醫患溝通

2.4.1 通過宣傳增強對患者的正確引導。 心理學認為，個人態度、觀點、信念等的不同會造成溝通障礙。人們在溝通時，往往會把自己的主觀態度摻雜進來，影響溝通的質量。因此，要通過宣傳增強對患者的正確引導。

衛生行政部門要通過媒體向大眾進行超聲常識、醫療法規的宣傳。例如，讓大眾知道，產前超聲診斷不是無所不能的，既不能在診療范圍方面無所不能，也不能在準確率方面做到100%，因為胎兒畸形篩查是一個系統工程，它包括遺傳咨詢、醫學影像、生化免疫、細胞遺傳和分子遺傳等一系列措施，即使采取全部措施，也做不到100%檢出胎兒畸形。此外，產前超聲檢查是分層次的，一、二級醫院一般只開展Ⅰ、Ⅱ級產前超聲檢查。Ⅰ級產前超聲檢查主要對胎兒的生長發育進行大致評估，為產科臨床提供一些有意義的診斷依據，不以檢測胎兒畸形為目的；Ⅱ級產前超聲檢查(即超聲產前篩查)應診斷的嚴重畸形限于《產前診斷技術管理辦法》附件6《超聲產前診斷技術規范》規定的無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、胸腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致命性軟骨發育不全6類。醫療法規方面，讓民眾了投訴、和解、行政調解、社會調解、仲裁、訴訟等糾紛解決途徑和相關步驟程序，引導患者充分利用“醫療投訴”途徑以及請求醫療糾紛調解委員會等“第三方”機構進行調解，以使問題盡快得到解決。上述內容也可通過紙質版畫或動畫視頻的形式，在超聲科過道上進行宣傳。

2.4.2 關心醫務人員。醫務人員的個性因素也可影響醫患溝通，管理者應該采取措施減少其負面影響，確保溝通的準確和及時。如對性情較為急躁的醫務人員，應多加關心和開導，使其盡量減少不良情緒；在診室安排方面，可讓其與性情溫和的醫務人員在同一個或相鄰診室工作，這樣可以讓性情溫和的醫務人員影響和指導性情急躁的醫務人員。尤其需要關心女性醫務人，女性醫務人員由于要承擔更多的家務，再加上夜班影響睡眠，工作壓力較大，月經來潮期間尤其如此。因此，對女性醫務人員，在其月經來潮期間，可適當降低其工作強度，甚至通過換班，讓其得到休息。

2.4.3 正確履行告知義務。例如超聲產前診斷，應該對孕婦及其家屬明確告知產前超聲診斷畸形兒技術的安全性、有效性和風險性，使孕婦及家其屬充分理解產前超聲檢查結果的不確定性，即超聲檢查不能發現所有的胎兒畸形。具體可參照中國醫師協會超聲醫師分會發布的《產前超聲檢查指南( 2012)》，將產前超聲檢查的時機、級別、適應征、內容、檢出率等，充分告知患者。

2.5 提高技術水平

對超聲診斷醫師要進行培訓，培訓合格后才可從事此項工作。報告書寫要規范，不要把未發現問題報告為“正常”或“未見異常”，否則容易引起糾紛。對診斷中可疑的情況不宜草率下結論，應建議進一步到上級醫院檢查。只有技術水平符合要求，才能從根本上防范診斷結果型醫療糾紛。

2.6 增強法律意識

增強醫務人員和醫療機構的法律意識，對所有類型醫療糾紛的防范均有重要意義。①增強責任意識。加強對醫務人員行政責任、民事責任和刑事責任的宣傳教育；加強院內紀律，賞罰分明，需要承擔法律責任的，絕不袒護姑息，以實際行動促成責任意識的養成。②加強證據意識。保存好檢查資料和知情同意書，特別是圖像資料，這是事后評判診療是否得當的關鍵證據。必要時進行錄音錄像，以更加全面地保存證據。所謂必要性，可從兩方面加以判斷：事態緊急，比如糾紛已起，患者及其家屬辱罵甚至毆打醫務人員時；病情重大，或者患者極有可能對診療不滿，一般的證據如病歷資料等不足矣防范醫療糾紛、維護醫務人員合法權益時。注意錄音及錄像不得侵害患者隱私，特別是錄像，對暴露患者隱私部位的診療過程，除非征得患者同意，不可錄像。③加強規范意識。首先，設備和人員要符合規定的條件；其次，操作要符合規定的程序；第三，要履行好轉診及隨訪義務，發現超出自己診療范圍的可疑病例，應立即轉診到經許可開展此類診斷技術的醫療保健機構進行進一步檢查診斷。④尊重患者的權利。尊重患者的權利是醫務人員要遵守的職業道德，也是醫務人員應當履行的法定義務。在醫療實踐中，醫務人員應注意以下幾點：第一，尊重、保障患者的知情權：除須履行好上述診療方面的告知義務外，收費劃價、醫保項目等的告知也要重視；第二，尊重、保障患者的隱私，這對減少隱私型醫療糾紛具有直接的作用，可采取的措施有，在做超聲檢查時用布簾遮擋，對于需要暴露隱私部位的，應做好解釋工作，以取得患者配合，男性醫師給女性患者實施超聲診療時，最好有一名女性醫務人員在場。⑤出現醫療糾紛時，醫療機構存在過錯的，應積極主動地與患者進行溝通，承擔相應責任；醫療機構不存在過錯的，不要一味遷就患者的無理取鬧，可聘請醫療糾紛方面的專業律師協助處理。

[1]葉瑞繁，耿慶山，區麗明，等．綜合醫院門診病人焦慮、抑郁與軀體癥狀的關聯研究[J]．中國臨床心理學雜志，2009，17(4)：462-464.

[2]劉肇瑞，倪英，黃悅勤，等．綜合醫院門診焦慮障礙現況調查[M]．//中華醫學會精神病學分會. 第九次全國學術會議論文集．北京：中華醫學雜志：英文版，2011．

[3]張明園．全球化和中國的精神衛生及其政策[J]．上海精神醫學，2009，21(1)：1-6.

[4]王佳，王偉，程實. 我國醫患關系管理的歷史進程與未來展望[J]. 醫學與社會，2013，26(2)：72-75.

[5]鞠民．從醫療糾紛產生原因剖析醫患溝通的重要性[J]．現代醫院，2009，9(9)：105-106.

[6〗方敏紅．基于顧客消費情感的醫院服務接觸滿意度研究[D]．杭州：浙江工商大學，2008.