單位制度變遷視閾下社會轉型對醫患信任的影響

任學麗

第三軍醫大學政治理論與人文社科系，重慶，400038

單位制度是指大多數社會成員都被國家組織到一個個具體的、由國家所建立的單位組織中，由這些單位組織給予他們社會行為的權利、身分和合法性，滿足他們各種需求，代表和維護他們利益，控制他們行為的一種制度結構。單位制度變遷的重要表現之一是以國有企業下崗職工和進城務工農民為代表的長期定居于單位之內且彼此熟識的“單位人”，走出其原先所在各類單位組織，成為自由流動且相互陌生的“社會人”，由此構成了洞悉包括社會轉型與醫患信任嬗變等在內的中國社會變遷的獨特視角[1]。改革開放以來，我國社會轉型的重要表現就是從“熟人社會”轉向“生人社會”。這種轉型進一步引發了醫患信任關系從互信到互不信的嬗變，造成了諸方皆輸的不良后果。適應社會轉型的新形勢，重構醫患信任模式，必須努力實現“人際信任”與“制度信任”的有機結合，使二者互補與促進。本文從單位制度變遷的視角對社會轉型與醫患信任嬗變的變動狀況及應對策略進行探討。

1 社會轉型的重要表現是從“熟人社會”到“生人社會”

1.1 單位制度創建造就新型“熟人社會”

傳統的中國社會是“一個熟悉的社會，沒有陌生人的社會”[2]。那時無論是農村還是城鎮，人們大多以血緣為基礎聚居于某地，交往范圍狹小、對象固定、交往時間長而且重復頻率高，形成了以聚居地為主要載體的“熟人社會”。建國初期單位制度的創建打破了傳統血緣界限，使城市居民都被組織進了各種形式的單位之中，打造了一個高度整合、低度分化的總體性社會。在同一單位內成員來自各地，彼此之間沒有血緣關系，但以一次就業定終身為核心的剛性就業制度使他們一旦進入某一單位，大多共同終身就職于其中。“單位辦社會”的施行使單位之內幾乎應有盡有，眾多單位成員共同居住在單位集體宿舍中，一般不用走出單位大院就可以滿足自己包括醫療在內的基本生活需要，造成單位成員工作與生活領域的交叉。許多單位在解決職工夫妻兩地分居和子女就業問題時采取內部消化的方式，夫妻、父子及兄弟姐妹在同一單位工作的情況不斷增加。不同單位組織間橫向閉合的結構和通過戶籍及相關的福利保障等制度所形成的合力，也極大降低了不同單位成員及城鄉居民之間的流動。這一切都使單位內部成員彼此熟識而親近，使單位形成了一個以業緣為基礎、以單位大院為主要載體的“具有濃厚倫理色彩的‘熟人社會’”[3]。因此，有學者曾指出“中國社會是倫理本位的社會，不僅傳統中國是倫理社會，而且現代中國社會亦然”[4]。

1.2 單位制度變遷帶來“熟人社會”到“生人社會”的轉型

改革開放以來，單位制度變遷不斷釋放出大量的自由流動資源和自由流動空間，帶來大量靈活就業、自由擇業的機會和空間，使單位人不得不主動或被動離開單位，到社會中安身立業；使數以億計的農民從土地束縛中解脫出來背井離鄉進城務工，整個社會人員流動頻率明顯加快、流動范圍迅猛擴張。同時，分離單位辦社會職能改革迅速推進，單位大多不再為職工提供住房及醫療等福利，單位人只能走出單位大院到市場上去購買住房或醫療等商品或服務，分散到各個不同社區中去居住或享用。無論是在市場上還是在社區中，其交往和接觸的對象多是素不相識的陌生人。這種情況同樣適用于從各地涌入并散居于城市謀生的農民工。如果說改革前的單位組織是一種“封閉的熟人社會”的話，改革后的“去單位化”與“全球化”則共同造就了一個“開放的陌生人世界”[5]，人與人之間“建立長久聯系的機會越來越少，路人偶遇型人際關系已經反末為本”[6]。具體到醫患關系而言，許多單位醫療機構通過市場化改革從單位中分離出來，按屬地原則移交地方政府管理，面向全體社會成員開放運營；大部分單位成員的醫療保障服務被以社會化的方式，交給眾多地方定點醫療機構。在城市中，醫療機構或醫務人員面對的患者不再拘泥于過去的單位同事或家屬，大多是陌生人；患者能夠前去求醫問藥的醫療機構或醫務人員，也不再是固定的單位醫院和醫生而是有了多種選擇。這樣醫患之間因診療活動而發生關系的確定性、重復性降低，不確定性、偶然性提高。作為人類社會中一項重要而基本的關系范疇，醫患之間熟悉度銳減和陌生度劇增，成為“熟人社會”到“生人社會”轉型的一個生動側面。同時，隨著各級農村醫療機構的快速衰落和村醫的大量流失，傳統醫患信任模式的作用和影響范圍也驟減。

2 醫患信任格局的明顯轉變是從互信到互不信

2.1 單位制度創建延續醫患互信傳統

傳統中國社會具有顯著倫理特質，“人一生下來，便有與他人相關系之人，人生且將始終在與人相關系中而生活，如此則知，人生實存于各種關系之上，此種關系即是倫理”[7]。“熟人社會”里信任“并不是對契約的重視，而是發生于對一種行為的規矩熟悉到不假思索時的可靠性”[8]。在此背景下，共同的生活空間和相似的生活經歷，使醫患之間存在著親戚、朋友、鄰居等多重關系，相互熟悉了解，因熟悉而信任成為當時具有普遍性的醫患信任模式。醫生出于鄉土人情、村風民俗、名譽聲望等考慮，會設身處地替患者著想，做出最有利于患者的診療判斷；患者則由衷的相信醫生的決策，即使面對某些因醫療活動特性導致的既存意外或潛在的可能風險，一般也不會怪罪或懷疑醫生。此外，醫患之間語言相通，思維和表達方式相近，溝通質量較高。這一切共同造就了我國醫患間以熟悉、人品、聲望等為基礎的人際信任傳統。

建國初期，國家在農村改造和組建了各級醫療機構，培養了大批既能勞動又能治病的鄉村醫生，使農民足不出村就能獲得基本醫療保障，傳統醫患因熟悉而信任的模式得以歷史地延續。在城鎮，國家普遍采取了由單位承擔職工醫療保障職能的做法，傳統醫患信任模式也基本得以順利移植和延續。在單位醫院中，醫患雙方通常都只是擁有單位職工身份的親密“戰友”或家屬子女，交往對象范圍相對固定、重復頻率相對較高，醫生基本能夠掌握患者的病情、感受及其他許多情況，患者大多了解醫生的品格、技術；長期共同生活在同一單位大院，不僅醫患雙方在語言交流、思維方式、行為模式等方面亦具有較高的相似性，彼此之間容易溝通和交流，而且具有較強政治性的輿論環境和倫理性的人文氛圍，也會對醫患雙方的行為形成有力的無形約束。此外，單位職工的各項診療費用均由國家統一定價，由單位負責報銷，單位職工沒有醫療費用負擔；單位醫務人員的工資待遇、福利水平也由國家工資制度剛性規定，醫務人員不可能通過亂收費等損害患者利益的方式謀取私利等，也為彼時醫患人際信任中增添了幾分“基于制度的信任”(即制度信任，Institution-Based Trust)的莊嚴色彩，形成了人際信任與制度信任相得益彰的基本格局[9]。

2.2 社會轉型誘致醫患信任危機

市場經濟的深入發展越來越表明，醫患關系發生變化的根源不在醫患雙方，而在于社會環境的變化[10]。隨著“熟人社會”到“生人社會”的轉型，大多數醫患之間不再是共同生活、彼此熟識的鄉鄰或同事。“信任是一種脆弱物品，建立的過程緩慢而且費力，但是信任的損壞卻非常容易而迅速，很可能因為一個細小的行動就會破壞信任”[11]。由于基于熟悉的傳統醫患人際信任加速失效，基于制度的新型醫患信任尚未完全建立，二者銜接不力導致醫患信任結構斷裂，信任危機在所難免。

2.2.1 人際信任失效。在醫患關系陌生化的時代中，傳統村規族約、單位輿論等道德倫理原則對雙方的約束力劇減。醫療市場化改革使許多患者功利性地把治病當作是出錢購買陌生醫生服務的平常消費，要求更平等地參與醫療活動，醫患關系發生消費主義轉變。既然是消費、買賣，就會相互猜疑、防范，醫患互信根基受到嚴重侵蝕。許多患者片面的把“看病難”歸咎于醫生服務態度和質量不佳，對醫生的醫德、醫術心存質疑，從自愿被動轉向積極尋求信息，以驗證或推倒醫生的診斷。許多醫生為避免不必要麻煩、官司，也對患者保持高度戒備，事事力求不授人以柄。

2.2.2 制度信任受損。改革中先付費后治療，以藥養醫、收入與病人掛鉤、科室包干等政策被過分強化，部分醫療機構和醫務人員的逐利動機被激活，逐利激情過度膨脹，大肆收紅包、拿回扣、開大處方，醫療行業形象遭受重創引發社會集體不滿[12]。許多患者特別是那些失去單位公費醫療庇護的患者，不了解國家公共衛生投入不足等背景條件，片面的把“看病貴”歸咎于醫生斂財，在醫療活動中本能地對醫生開出的診療處方持懷疑態度。

2.2.3 醫患溝通不暢。醫學高科技設備大量涌入導致醫療服務中人性的失語和智慧的退化；對城市優質稀缺醫療資源的集中追捧，導致許多醫院“一號(床)難求”，人滿為患；作為持有不同道德觀的“異鄉人”，醫患之間各有其道德訴求，卻缺乏必要了解和共同語言[13]。于是，陌生醫患間直接接觸的渠道受到明顯擠壓，面對面交流的時間被大幅縮減，溝通效率和質量明顯下降。由此可見，醫患信任問題是隨著社會發展而出現和演化的，實質上是一種社會轉型問題。

3 人際信任與制度信任相結合是重建醫患信任的基本途徑

信任既包括“人對人的信任”，又包括“人對系統的信任”[14]。前者即基于熟悉的人際信任，后者為基于規范的制度信任，二者之間各有優勢與不足。醫患信任危機產生的根源在于人際信任加速失效，而制度信任尚未完全建立。新時期重構醫患信任，必須努力實現人際信任與制度信任的有機結合，使其相互補充。

3.1“人際信任”的優勢、不足與現狀

“熟人社會”中“所有的社會道德也只有在私人聯系中發生意義”[15]，醫患信任的原始基礎是“熟悉和過去的紀錄”[16]。無論是在傳統的“熟人社會”里還是在新型的“熟人社會”中，醫患之間不是帶有因血緣、地緣而生的鄉鄰情感，就是有因地緣、業緣而生的同志情意，其間的信任雖多少也有一定制度作基礎，卻主要還是這種信任的產生及維持“由于受到其所存在的場域規模的限制而具有明顯的情感或者倫理色彩”，醫生熟悉和關心患者，患者了解和尊重醫生，醫療活動的內容通常不止于問診看病，還會涉及談心看人，醫患互相信任糾紛很難出現[17]。然而與傳統“熟人社會”的行為取向相適應，這種醫患信任模式的運行邏輯是模糊的、欠規范的，是非規范性的[18]。隨著“生人社會”的到來，流動范圍的擴大和頻率的提高，使人們不再被置于一個固定不變的社會背景中[19]，醫患之間建立長久聯系的機會越來越少，路人偶遇型的醫患關系反末為本，醫患交往的不確定性陡然增加，傳統醫患信任模式生存空間受到嚴重擠壓，呈現出明顯的式微之勢，很難以再像過去一樣獨自撐起整個醫患信任系統。

3.2 現代“制度信任”的優勢、不足與現狀

“熟人社會”到“生人社會”的轉型，引發了人類社會生活的不安，促使人們“尋求一種對不安的答案”[20]。“生人社會”中面對人際交往的短暫性、匿名性和流動性等新特點，“對陌生人無感情的和普遍的信任要變得可信和有保證，就必須有其他因素作為媒介”[21]。這個媒介就是制度，制度就是人們找尋的消除或緩解“生人社會”各種不安的答案。制度可以增加社會、經濟交換行為的穩定性和可預期性，從而減少非社會經濟行為中的不確定性風險，促進人們之間的相互信任與合作[22]。新時期醫患信任需要“從情感依據轉到理性依據”[23]，尋求一種更為合理有效地信任模式——制度信任，即以制度安排使醫患雙方的行為“成為非任意性的或必為的”[24]。但是，如果醫患信任只是簡單地“從對以人為主的信任變為對抽象體系的過分依賴”的話[25]，也很容易導致雙方特別是醫方，一絲不茍地照章辦事而忽視對患者的人文關懷。這時醫患間即使能夠形成信任，也多屬于一種策略性信任。這種信任缺乏必要的情感和彈性，是“極度不確定的、易逝的”[26]難以承受風險、經受考驗。到目前為止，由于醫患新型信任模式賴以形成的各項制度基礎尚不健全，或雖已建立但受許多醫生和患者傳統信任觀念的抵制而運行不力，成效有限甚至被消解。

3.3 人際信任與制度信任相結合來重建設醫患信任

信任是“穩定社會關系的基本因素[27]，在“熟人社會”向“生人社會”轉型進程中，非但沒有建立一種新型的信任機制，反而其傳統根基也受到動搖[28]，導致社會信任結構斷裂醫患信任危機集中爆發。新時期重構醫患信任模式必須著眼的有機結合和相得益彰。一方面，以法制為醫患互信奠基。“凡存在法律的地方，人類的行為在某種意義上已成為非任意性的或必為的”[29]。法律作為具有普遍約束力的正式制度安排可以最大限度消除醫療行為的不確定性，降低醫療活動的風險性。為此，必須加強醫療法律度建設健全醫療保障體系，培育醫患雙方現代法制意識的培育，同時引導其形成和保持依法辦事的行為模式，為醫患雙方合法權益提供更加剛性的制度保障和強勁的心理支撐。另一方面，以道德為醫患互信鑄魂。“行為是文化的函數”，人類的行為既由生物性結構決定，又由文化尤其是其中的價值觀、信仰、習俗決定[30]。從“生人社會”中，參與具體醫療實踐的醫患雙方各“有其特殊的社會關系及以此為依托的復雜的人文背景”[31]。這種差別感的弱化或消除，需要粘合醫患雙方的人性與人格，共同為醫療活動注入道德情感，為重建醫患互信注入柔性靈魂支援，只有這樣醫患雙方才能更好地實現共同訴求。

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