循證醫學教學模式在實驗診斷課程教學中的應用

洪 俊 李 艷

武漢大學人民醫院檢驗科，武漢，400060

上個世紀90年代，循證醫學(Evidence Based Medicine，EMB)在醫學臨床實踐中得到了普遍推廣和應用，醫學研究及實踐的方式和概念因EMB的產生而發生了很大轉變，被譽為“21世紀醫學新思維”的EMB對臨床實踐起著重要的指導作用，也為現代醫學教育提供了全新的教學模式。實驗診斷學是連接基礎醫學和臨床醫學的橋梁學科，是醫學生從事臨床工作的必經之路，在醫學臨床教學中起著承上啟下的重要作用，提高其教學質量直接關系到醫生的培養水平和質量。為了適應現代醫學的發展，將EMB引入實驗診斷學教學勢在必行［1］。因此，我們嘗試將EMB理念和模式引入臨床教學，現報告如下。

1 當前的教學現狀

長期以來，實驗診斷學教學一直沿習著傳統醫學教學的模式，側重對知識和經驗的模仿和機械重復。這種教育模式對于需要大量記憶知識的醫學而言有其存在的合理性，必竟醫學知識不是數學公式可以推導出來，其內容由大量的前人實踐累積而成，因此重復記憶是必須的。但是，這種模式不足之處也是顯而易見的，一味強調死記硬背，會令學生感到枯燥，不利于調動學習主動性和激發創新思維，因此傳統的方法必須改進，PBL、案例教學、多媒體教學等新教學手段都能在一定程度上彌補傳統方法的不足。但是，隨著科技的發展，當前可用于臨床診斷的實驗檢查項目已經達上千項，教科書內所列出可供臨床使用的常規檢驗項目也達上百項，檢驗項目大規模臨床應用對實驗診斷學的教學提出了新的問題，例如同一個檢驗指標往往可以有多種方法進行檢測，這些方法間有何差異，什么樣的方法適合什么樣病情的病人，在臨床工作中如何選擇這些方法等，傳統的醫學模式由于缺乏大規模隨機對照研究的驗證，不能科學合理地解答這些問題，教師只能根據經驗和書本來講授，其結論往往缺乏科學性。

上述客觀問題僅依靠PBL、案例教學和多媒體等教學形式的改變是不能解決的，因此，實驗診斷學課程內容的更新及模式的改革刻不容緩。

2 EMB與實驗診斷學

20世紀80年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床試驗研究的應用，它的出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者Sackett DL.正式提出EMB概念，將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合制定出病人的治療措施”［1－4］。EMB創立后，其理念迅速被眾多醫學臨床學科所接納。以EMB的隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。全面地收集和評價證據，將科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律，是EMB的本質，其精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB同樣適用于實驗診斷學，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

EMB自出現以來為傳統醫學來了巨大的改變，在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據;但在實驗診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷試驗方法學組”(Screening and Diagnostic Tests Methods Group，SDYMG)［5］，到 2005年 Cochrane中心才正式啟動對實驗診斷學文獻的研究。目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷試驗，循證醫學的實驗診斷應用還遠未達到完善和成熟的程度。

當前循證醫學存在實驗診斷應用研究落后于臨床治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關:①試驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題;②僅根據試驗結果作出臨床決策很難;③難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使循證醫學實驗診斷應用發展緩慢，但是EMB使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會——心理——生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來國內醫學教育界也逐漸開始重視EMB在臨床教學中的運用［1－3］。

3 實驗診斷學教學中引入EMB的應用

目前國內EMB的實驗診斷應用課程尚未正開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容。筆者所在教研室組織相關教師查詢、整理和編輯了國外最新的檢驗項目的循證醫學評價及分析前影響因素資料，并建立每堂課的循證實驗診斷學教案。在教學中，為了讓學生學會應用EMB的本質理念“通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案”解決實際問題，教研室設計了實驗診斷的EMB授課和備課方式的流程:①首先選定代表性病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察，如何對檢驗結果進行科學分析，對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適;②搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫學數據庫以及英國Cochrane圖書館各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索;③對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和病人的選擇，得出最適合病人病情的檢查組合;④對后期效果進行追蹤評價，確診率、費效比等。整個教學過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學的方式，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。

筆者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討，現介紹如下。

檢驗項目的EMB方式選擇 (以已確診慢性HBV患者待治療為例)。①首先針對已確診慢性乙型肝炎患者(CHB)準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么?對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么?②結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、Medline和CNKI，從CNKI中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過CHB診療指南。該指南指出:對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括 AST 和 ALT、γ －GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBV－DNA水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量——聚合酶鏈式反應(RTQ－PCR)法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍［6－7］。③從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻要查證是否采用隨機對照臨床試驗得出，再根據國際EMB中心2004年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此美國肝病協會、歐洲肝病協會的CHB診療指南為高質量等級證據［8］。④將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用 AST 和 ALT、γ －GGT、ALP、PT、血清白蛋白、血細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。⑤通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果。病人經上述方案診療后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者最低的。

檢驗報告的EMB方式解讀(以靜脈血栓癥的D二聚體檢測結果解讀為例)。①提出問題。血管造影等影象檢查和D二聚體(DD)快速測定可用靜脈血栓癥診斷［9］，如果DD測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞(PE)的患者?②收集文獻。首先要收集關于DD臨床應用的最新文獻，EBLD證據的來源主要有原始研究證據(如EMBS數據庫等)和二次研究證據(如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南)兩大類;在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發表發表的文獻。③評價證據的有效性。要確定證據是否可靠，首先要檢查文獻中是否將金標準試驗作為參考方法，是否提供了診斷試驗的診斷效能指標如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等;此外還要注意證據有無偏倚。檢索260份已發表的文獻，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結果DD的診斷靈敏度和特異度相似，DD試驗的總診斷靈敏度為94%，特異度為50%，DD測定檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。得出結論:DD對于PE的診斷為非特異性，因此DD測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。

自教研室采用EMB模式以來，學生對新的教學形式普遍反映良好，極大地激發了他們學習實驗診斷學的熱情，教學成績也明顯較往屆學生提高。為了客觀地評價教學改革的成效，在2010級和2009級學生中進行教學滿意度調查，調查結果顯示，2個年級中“EMB”教學法組學生的興趣度、理解記憶度、思維啟發度、創新思維度等4項指標均明顯高于傳統教學法組。2個年級中的實驗組對新教學法的興趣度均達90%以上，從而有力地證明EMB教學法相對于傳統教學法能夠更大地激發了學生的興趣，教學改革具有現實意義。

雖然采用EMB的方式在實驗診斷學教學中取得了一定的成效，但是在EMB的實驗診斷教學中也同樣存在不能忽視問題，即目前已通過系統評價的實驗診斷項目還比較少，尚不能含蓋所有的實驗診斷檢查項目，只能在部分實驗診斷學教學內容中應用EMB方式。這個問題是當前循證醫學的實驗診斷應用發展處在初級階段造成的，因此要完全解決這個問題必須等到實驗診斷的循證醫學應用完全成熟以后。盡管存在這樣的問題，但通過在實驗診斷學教學中引EMB模式，能使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，克服傳統教學模式中存在弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目的做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。

在教學中貫徹EMB理念時，筆者認為應注意4個方面的問題。①在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生采用以問題為中心的自我教育方式，自已嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗;有意識地培養醫學生的EMB理念。②具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的(會開、會看和會用檢驗報告)，引導學生通過對各種試驗結果的綜合分析進行臨床思維。結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。③采用“實踐——理論——實踐——再理論”的階段式教學方式，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。④采用不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習、利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。

［1］李彤，顧征.循證醫學理念在神經外科臨床教學中的應用［J］.中國病案，2012;13(6)49－51.

［2］Sackett DL.Evidence－based medicine［J］.Semin Perinatol，1997，21(1):3 －5.

［3］李幼平.循證醫學［M］.北京:高等教育出版社，2013.

［4］Sharon E Straus.Evidence based medicine:how to practice and teache vidence—based medicine［M］.New York:Churchill Livingstone，2005.

［5］衛茂明，史宗道，張鳴明，等.國際cochrane協作網方法學組簡介［J］.中國 EMB 雜志，2005，5(5):419.

［6］美國肝臟病協會.乙型肝炎治療進展——美國第57屆肝病年會繼續教育紀實［J］.中華傳染病雜志，2007，25(7):443－446.

［7］歐州肝臟病協會.第41屆歐洲肝病年會臨床研究部分概述［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(5):392－394.

［8］Aguayo Albasini JL，Flores Pastor B，Soria Aledo V.GRADE system:classification of quality of evidence and strength of recommendation［J］.Cir Esp.2014，92(2):82 －88.

［9］Brown MD，Lau J，Nelson Rd，et al.Turbidimetric D － dimer test in the deagnosis of pulmonary embolisma:a metaanalysis［J］.Clin chem，2003，49(11):1846 － 1853.