基于相對剝奪感理論的京郊鄉村醫生服務供給障礙分析

彭迎春 高 清 王曉燕

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069

第4次國家衛生服務調查結果顯示，農村地區2周患病首診選擇村級醫療衛生機構的比例占全部就診者的57.3%，選擇鄉級醫療衛生機構的比例為24.4%[1]。由此可見，作為農村三級醫療衛生服務網絡的“網底”，村衛生室在較大程度上發揮了首診功能。隨著新醫改向縱深階段推進，國家在政策層面也更加向農村傾斜。2013年《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》提出：筑牢基層醫療衛生服務網底；對村衛生室主要通過購買服務的方式進行合理補助；全面落實鄉村醫生補償政策。本研究在課題組前期對北京市10個遠郊區縣的鄉村醫生進行兜底調查及訪談的基礎上，于2012年7月對北京市某遠郊區縣15名鄉村醫生進行實地觀察和個人深入訪談，通過對觀察及訪談資料轉錄、分類、歸納，并進行解釋性分析和描述性分析，探討鄉村醫生服務供給中存在的障礙及影響其工作意愿的根源。

1 鄉村醫生面臨執業期間和退休后的諸多困境

在京郊農村，村級醫療衛生機構包括村衛生室和入村的社區衛生服務站，兩類機構的管理體制和運行機制存在明顯差別。村衛生室多由鄉村醫生個體承辦，獨立核算、自負盈虧，村醫通常由村委會聘用，日常業務管理和技術培訓由轄區鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)負責。入村的社區衛生服務站是鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)的下設機構，站內醫務人員屬于中心人員的組成部分，是國家衛生體制內的在編人員，機構實行收支兩條線管理，人員待遇得到有效保障。首都醫科大學農村衛生人力課題組前期的調研結果顯示：北京市10個遠郊區縣共有村級醫療衛生人員4476名，其中，鄉村醫生3092名，入村的社區衛生服務站內醫務人員1384名(包括490名進站村醫)[2-4]。體制內、外兩個群體提供的服務內容基本相同，但享有的待遇卻存在顯著差異。置身于體制外的鄉村醫生面臨執業期間和退休后的諸多困境。

1.1 鄉村醫生在崗期間的身份屬性問題

村衛生室除了業務上受鄉鎮衛生院的指導及衛生行政部門的監督外，行政上幾乎脫離了村委會和鄉鎮政府的管轄。身份屬性仍為半農半醫的村醫，基本上被疏離于衛生管理和行政管理的雙重體制之外，缺乏組織歸屬感和職業榮譽感。

1.2 村衛生室納入新農合定點機構問題

10個遠郊區縣中，目前僅密云縣56.76%的村衛生室納入新農合報銷范圍，村民在定點村衛生室就診藥費減免比例達35%。另有房山區3家村衛生室是新農合定點醫療機構，村民在定點村衛生室就醫，憑借費用單據可去社區衛生服務中心登記報銷。除上述兩個區縣外的8個遠郊區縣的村衛生室目前均不是新農合定點機構，導致參合農民就診時因考慮經濟利益而舍近求遠，使村衛生室處于被動閑置狀態，限制了鄉村醫生技術資源的充分利用，影響其經濟收益。

1.3 鄉村醫生執業期間的薪酬待遇問題

10個遠郊區縣的2506所村衛生室中84.0%為政府購買服務的村衛生室，16.0%為非政府購買服務的村衛生室，后者屬于完全意義上的自負盈虧的個體服務機構，其收入主要來源于基本醫療服務和藥品銷售，幾乎不提供公共衛生服務。政府購買服務的村衛生室中至少有1名村醫享受每月800元的補助，其中400元為提供基本醫療服務和銷售零差率藥品的補助，另400元為提供公共衛生服務的補助。這種不區分村落服務人口、服務范圍的“一刀切”的補償模式影響了村醫的服務積極性。

1.4 鄉村醫生的資質準入問題

《鄉村醫生從業管理條例》規定：“2004年1月1日起進入村醫療衛生機構從事預防、保健和醫療服務的人員，應當具備執業醫師資格或者執業助理醫師資格”，導致新的鄉村醫生準入條件趨同于鄉鎮醫務人員。然而，獲得執業資質的鄉村醫生仍沒有得到與鄉鎮醫務人員相同的身份和待遇。過高的準入門檻使本來打算進入村醫隊伍的人也望而生畏，加劇了鄉村醫生隊伍后繼乏人的窘況。

1.5 鄉村醫生退休后的養老保障問題

北京市《關于建立健全鄉村醫生社會養老保險制度與基本待遇保障機制意見》中規定，達到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉村醫生每人每月領取養老金300元。過低的保障水平與村落的經濟發展水平和村民的消費水準之間存在較大的差距，導致鄉村醫生對退休后的生活充滿擔憂。

1.6 鄉村醫生服務供給中的藥品選擇問題

盡管村衛生室在不同程度地使用基本藥物且零差率銷售，但村衛生室的藥品種類明顯少于鄉鎮衛生院。種類過少、價格偏高的現實，既無法滿足村民的需求，也限制了村醫的診療選擇和技能發揮。

2 基于相對剝奪感理論的鄉村醫生服務供給障礙分析

置身于上述生存境遇中的京郊鄉村醫生群體，較為普遍地存在著服務效率低下、服務質量不高、工作積極性低落、消極抱怨、隊伍不穩定等現象。既往針對上述現象的原因分析主要集中于鄉村醫生待遇低下的表象，而忽略其背后的深層根源，即鄉村醫生的相對剝奪感。

相對剝奪感理論最早由美國學者S．A．斯托弗(S．A．Stouffer)提出，其后經R．K．默頓(R．K．Merton)的發展，成為一種關于群體行為的理論。相對剝奪感理論的內涵是：當人們將自己的處境與某種標準或某種參照群體相比較而發現自己處于劣勢時所產生的受剝奪感，這種感覺會影響個人或群體的態度和行為，可以表現為“集體無行動”(Collective Inaction)，如工作興趣缺乏、積極性低落、工作無效率等。國外學者的研究表明，社會環境不公是相對剝奪感產生的主要原因。相對剝奪感是客觀環境不公平、不公正的一種主觀認知結果。相對剝奪感的產生需要具備以下條件：當某個人或者群體意識到自己不具有某種資源X；意識到他人或者群體具有X；期望擁有X；這種期望是合理的。在這種狀況下，個人或者群體就會有相對剝奪感[5-7]。

國內學者從20世紀80年代開始關注相對剝奪感問題，但主要側重于理論方面的探討，罕見的數篇實證方面的文獻均證明我國不同階層普遍存在相對剝奪感，尤其在農民群體中。在我國社會轉型及城鎮化進程加速過程中，較多群體逐漸淪入相對剝奪地位，對社會穩定產生較大的影響[8-9]。然而，鄉村醫生這一特殊群體的相對剝奪感，卻沒有引起學界應有的關注。

調研發現，鄉村醫生在身份屬性、資質準入、薪酬待遇、養老保障和機構定點等方面，因喪失了傳統社會條件下的既得利益，且未得到其期望得到的改革收益，鄉村醫生相對剝奪感客觀而強烈地存在，導致其服務積極性受到極大影響，在基本醫療服務領域出現推諉和拒絕，在公共衛生服務提供領域多表現為消極應對和形式主義。同時，這種相對剝奪感既使得現有在崗人員服務意愿動搖甚至棄崗而另擇它業，也使得鄉村醫生崗位失去對外來人員的吸引力，極大地影響了后繼人員的進入，無法保障隊伍的可持續性。

作為農民“健康守門人”的鄉村醫生，其相對剝奪感的消解之策理應受到農村衛生研究者和決策者的關注，然而，目前國內外尚未見關于鄉村醫生這一農村普遍存在的特殊服務群體的相對剝奪感的理論或實證研究報道。

3 鄉村醫生服務供給障礙的消解對策

十二五期間深化醫改的重點任務之一即是“構建維護公益性、調動積極性、保障可持續的基層運行新機制”。基于衛生政策的倫理價值視角審視，唯有切實做到“以人為本”，滿足人的合理的利益訴求，才能真正調動人的積極性，激發人的主觀能動性。只有對自身生存境遇感到滿意的鄉村醫生，才能提供讓農村居民滿意的衛生服務。鄉村醫生作為駐守在農村三級醫療衛生服務網“網底”的最基層醫務人員，其服務會面臨村民不同層次的需求，服務內容通常會涵蓋基本醫療和公共衛生服務，需要具備全科型的診療技能。鄉村醫生自身的執業訴求和合理權益能否得到有效滿足是保障農村居民公平可及地獲得基本醫療和公共衛生服務中首要考慮的倫理問題和瓶頸因素。

基于此，以北京市遠郊區縣中處于不同機構類型的鄉村醫生作為研究對象，從微觀層面對鄉村醫生相對剝奪感的形成機理進行分析，從中觀層面對鄉村醫生相對剝奪感的演化路徑進行分解和消減，從宏觀層面探究政府及有關部門應該建立的契合于農村鄉土社會特征的適宜政策，從而讓醫改的紅利惠及農村衛生服務的供需雙方，以維護村衛生室的公益性，充分調動鄉村醫生的服務積極性，保障農村衛生服務的可持續性，對于提高鄉村醫生的服務質量和效率，實現農村衛生人才隊伍穩定、健康發展，保障“人人享有基本醫療衛生服務”目標的實現具有較強的實踐意義和理論價值。

[1]衛生部統計信息中心.2008中國衛生服務調查研究：第四次家庭健康詢問調查分析報告[M].北京：協和醫科大學出版社，2011.

[2]呂兆豐，王曉燕，線福華.北京市村級衛生人力資源配置標圖信息兜底調查報告[M]. 北京：北京出版社，2012.

[3]呂兆豐，王曉燕，線福華.吾土吾民——北京市懷柔區村衛生室實地研究[M]. 北京：北京燕山出版社，2011.

[4]呂兆豐，王曉燕，線福華.醫改背景下的首都鄉村衛生人力資源配置研究——基于北京市五區縣的調研[M]. 北京： 北京出版社，2013.

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[6]Betti G,Verma V. Fuzzy measures of the incidence of relative poverty and deprivation: a multi-dimensional perpective[J]. Sta Meth Appl，2008(1)：225-250.

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[8]劉威, 周業兵.農民相對剝奪感的疏導[J]. 沈陽大學學報，2006,18(3)：57-59.

[9]付允.可持續發展的公平度量——相對剝奪感理論、模型與實證研究[M].北京：中國發展出版社，2011.