乙型肝炎和肝硬化患者血清血管緊張素系統的變化及其與肝纖維化的關系*

劉衛英,肖琳,張澤高,鄧澤潤，魯曉擘,張躍新

·肝硬化·

乙型肝炎和肝硬化患者血清血管緊張素系統的變化及其與肝纖維化的關系*

劉衛英,肖琳,張澤高,鄧澤潤，魯曉擘,張躍新

目的探討乙型肝炎肝硬化患者血清腎素-血管緊張素系統（RAS）中血管緊張素原(AGT)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和血管緊張素轉換酶(ACE)水平與肝纖維化指標的關系。方法在180例研究對象中，正常人30例、輕度肝炎30例、中度肝炎30例和肝硬化患者90例，其中肝硬化患者中Child-Pugh A級、B級和C級各30例。采用ELISA法檢測血清AGT、AngⅡ和ACE水平；采用化學免疫法檢測血清透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅲ型前膠原（PCⅢ）和Ⅳ型膠原（Ⅳ-C）水平。結果肝硬化患者血清HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、AGT、AngⅡ和ACE水平分別為（350.7±124.9）ng/L、（307.3±139.5）ng/L、（280.3±141.3）ng/L、（256.25±110.42）ng/L、（3.45±0.66）ng/mL、（120.58±26.69）ng/L和（79.70±25.67）U/L，均顯著高于正常對照組[分別為（68.8±20.7）ng/L、（58.6±20.9）ng/L、（53.0±21.1）ng/L、（47.0±21.1）ng/L、（3.0±0.4）ng/ml、（104.0±13.8）ng/L和（61.6±12.6）U/L，P＜0.05]；肝硬化Child-Pugh A級和B級患者血清AGT水平分別為（3.4±0.4）ng/ml和（3.3±0.6）ng/ml，均顯著高于正常人（P＜0.05）；肝硬化Child-Pugh C級患者AngⅡ和ACE水平分別為（125.4±19.1）ng/L和（83.4±22.5）U/L,均顯著高于正常人（P＜0.05）；AGT、AngⅡ和ACE與肝纖維化指標間均無顯著性相關。結論隨著肝纖維化或肝硬化病情的進展，患者血漿AGT、AngⅡ和ACE水平逐漸升高，其生理病理性作用還有待于進一步研究。

慢性乙型肝炎；肝硬化；腎素-血管緊張素系統；肝纖維化

肝硬化（liver cirrhosis，LC）是各種致病因子長期反復損傷肝組織，引起肝組織慢性進行性彌漫性病變，其病理學特征為肝組織纖維化、結節性再生及假小葉形成。LC患者起病隱匿，進展緩慢，晚期出現多種并發癥。據統計，全球約20億人曾感染過乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中3.5億人發展為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌[1，2]，約25%～40%慢性乙型肝炎患者將發展為肝硬化，而我國慢性HBV感染者約為2000萬人[3]。相關研究發現，腎素-血管緊張素系統（rennin-angiotensin system，RAS）與肝硬化的形成有密切的關系。在臨床上，常用透明質酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前膠原（pro-collagen typeⅢ，PC-Ⅲ）、IV型膠原（collagen type IV，IV-C）等判斷肝纖維化程度。本文旨在探討慢性HBV感染者在疾病進展過程中血清血管緊張素原（AGT）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）和血管緊張素轉換酶（ACE）水平的變化及其與肝纖維化指標的相關性，以提高對肝纖維化和肝硬化病情的早期判斷。

1 資料與方法

1.1研究對象2012年3月至2013年9月在我院住院的慢性乙型肝炎患者60例，男38例，女22例；年齡22～60歲，平均年齡為（30.9±9.5）歲。符合慢性乙型肝炎防治指南[4]的診斷標準。按照病毒性肝炎防治方案[5]診斷標準，分為慢性肝炎輕度和中度，各30例。同期收集乙型肝炎肝硬化患者90例，男63例，女27例；年齡29～60歲，平均年齡為（47.3±9.2）歲。排除合并其他肝炎病毒感染、糖尿病、高血壓、心臟、腎、肺等疾病。另選健康成年人30例，男15例，女15例；年齡22～60歲，平均年齡為（34.9±12.0）歲。

1.2 檢測方法采用雙抗體夾心ELISA法檢測AGT、AngⅡ和ACE（安杰生物工程有限公司）；采用化學免疫法檢測HA、LN、PCⅢ、IV-C（上海信然生物技術有限公司）。

1.3 統計處理應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以（）表示，多組間均數的比較采用單因素方差分析，相關性檢驗采用直線相關分析，上述分析均采用雙側檢驗，檢驗水準為α=0.05，即P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組間肝纖維化指標的比較血清HA、LN、PC-Ⅲ和IV-C水平隨著慢性肝炎的進展逐漸升高，但正常對照組、輕度肝炎組、中度肝炎組之間比較差異無統計學意義；肝硬化組與其他組比較差異均有統計學意義（P＜0.01，表1）。

2.2 各組AGT、AngⅡ和ACE水平比較肝硬化患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平明顯高于正常對照組，差異有統計學意義（P＜0.01或P＜0.05，表2）。

表1 各組肝纖維化指標（ng/L，）的比較

表1 各組肝纖維化指標（ng/L，）的比較

與其他三組比，①P＜0.01

例數HALNPC-ⅢIV-C正常對照3068.84±20.7458.63±20.8853.04±21.1446.99±21.08輕度肝炎3077.51±27.1672.05±21.0966.90±21.2658.63±17.35中度肝炎3097.56±16.3494.05±32.6686.92±26.4466.48±18.11肝硬化90350.72±124.89①307.26±139.45①280.30±141.26①256.2±110.42①

表2 各組血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比較

表2 各組血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比較

與正常對照組比，①P＜0.01；②P＜0.05

例數AGT（ng/mL）AngⅡ（ng/L）ACE（U/L）正常對照303.01±0.43103.95±13.8061.61±12.57輕度肝炎303.23±0.33105.54±15.2467.04±16.22中度肝炎303.32±0.42108.08±14.3467.86±15.16肝硬化303.45±0.66①120.58±26.69②79.70±25.67②

2.3 不同Pugh-Child分級肝硬化患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平比較Child-Pugh C級患者血清AngⅡ和ACE水平顯著高于Child-Pugh A級和B級患者（P＜0.05，表3）。

表3 不同Pugh-Child分級患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比較

表3 不同Pugh-Child分級患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比較

與其他兩組比，①P＜0.05

例數AGT（ng/mL）AngⅡ（ng/L）ACE（U/L）Child A級303.61±0.57①110.27±23.0472.57±24.47 Child B級303.41±0.42②114.13±24.2876.18±25.33 Child C級303.33±0.55125.35±19.05①83.36±22.51①

2.4 相關性分析以血清AGT、AngⅡ和ACE為應變量，以肝纖維化指標為自變量，分別進行直線相關分析，結果AGT、AngⅡ和ACE與HA、LN、PC-Ⅲ和IV-C無相關性（P＞0.05，表4）。

表4 RAS指標與肝纖維化指標的相關性分析

3 討論

肝硬化是常見病，多繼發于病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝等，病毒性肝炎居首位因素，尤其是慢性HBV感染。由于致病因素的長期存在，導致肝硬化的形成。肝臟病理學檢查是確診肝硬化的金標準，但該檢查為有創性輔助檢查，存在一定的風險及局限性，特別是對于晚期肝硬化患者風險更大。相關研究證實[6，7]肝纖維化指標檢查能反應肝纖維化程度，是判斷肝纖維化進展較好的診斷標志物。本研究提示肝纖維化指標HA、LN、PCⅢ、IV-C水平隨著患者病情的進展而升高，尤其是在肝硬化患者其水平明顯升高，間接地證實肝纖維化指標能反應肝組織纖維化程度。

過去認為，肝硬化特別是晚期腹水的形成引起腎臟血流動力學改變，激活RAS系統，啟動ACE-AngⅡ-AT1R受體軸，促進肝纖維化和肝硬化的進展。相關研究表明，器官和組織能合成RAS的全部或大部分成分，參與器官的重構和（或）纖維化過程，稱為局部RAS。局部RAS主要與組織纖維化和（或）重構有關。血漿RAS的異常主要因外周血管擴張導致有效循環血量不足，激活RAS和組織局部RAS。相關實驗證明，肝臟存在局部RAS[8，9]，通過旁分泌及自分泌發揮作用。AGT是RAS的基礎物質，是RAS中第一步限速反應底物，主要在肝臟中合成。本研究提示肝炎進展時AGT活性增加，早期肝硬化患者AGT活性最高，當發展至肝硬化晚期時，AGT活性反而下降，提示可能與肝組織功能的改變及肝細胞的損傷有關。在肝纖維化早期，AGT mRNA開始增加，并隨病理學分期增加而增加，而在肝纖維化晚期其水平減少，與本研究結果相符。

研究證實，RAS對肝硬化的發生、發展發揮著關鍵性的核心調控作用[10]。AngⅡ是RAS中主要活性物質，作用于間質成纖維細胞，通過激活細胞因子或直接促進其分裂增生、分泌細胞外基質等機制，促進纖維化的發生[11，12]。AngⅡ具有強烈的縮血管作用，促進醛固酮分泌，導致鈉水潴留，可加重肝硬化腹水的形成。AngⅡ的量取決于其前體物質AGT的多少[13]。腎素將肝臟產生的AGT轉換成無活性的Ang I，Ang I經ACE轉換成具有生物學活性的AngⅡ。故推斷RAS活性程度的增加可能與肝硬化病變同步。本研究中AGT、AngⅡ、ACE隨肝炎加重，其水平逐漸升高，但AngⅡ、ACE的活性變化與AGT不同，考慮與以下因素有關：（1）ACE的主要代謝場所在肝臟，當肝細胞受損或正常功能的肝細胞減少時對ACE的清除減少。在肝硬化門脈高壓時，肺內分流增加，引起低氧血癥，刺激ACE釋放；（2）肝硬化腹水形成及擴血管活性物質增加，腎血流量減少，腎素分泌增多，促進Ang I轉換成AngⅡ增加；（3）肝硬化早期ACE2-Ang（1-7）-Max軸發揮抗纖維化作用可能比晚期強。

關于血漿RAS與肝纖維化有無直接相關性，眾說風云。本研究結果顯示AGT、AngⅡ、ACE與肝纖維化指標的升高無直線相關性，與楊柳[14]、張晶[8]等研究相符，而與袁勇[15]等研究不同。本研究結果顯示AGT與HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相關系數分別為0.083、0.062、0.010、0.116，AngⅡ與HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相關系數分別為0.145、0.14、0.089、0.125，ACE與HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相關系數分別為0.137、0.128、0.128、0.120（P均＞0.05）。AGT、AngⅡ、ACE活性與肝纖維化指標無直線相關性，考慮與以下因素有關:（1）RAS的激活并非完全繼發于肝臟功能的改變；（2）全身RAS的激活對肝纖維化和肝硬化發展可能影響不大；（3）在促進肝纖維化的發生、發展中起中心環節作用的AngⅡ、ACE并非來自于循環系統；（4）流入循環中的局部RAS成分可能因受到ACE2-Ang（1-7）-Max軸抗纖維化的影響，轉化RAS成分，循環RAS并非能代表局部RAS的真實水平。

相關實驗證實，應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、ATl受體拮抗劑（ARB）等RAS系統的抑制劑阻斷RAS不同作用點后，大鼠肝纖維化程度得到明顯減輕，說明RAS在肝纖維化的發生、發展過程中發揮著重要的作用。Bataller et al[16]研究提示肝星狀細胞（HSC）的收縮受AngⅡ劑量依賴性的影響；同時還發現AT1R拮抗劑Losartan能抑制AngⅡ的收縮作用，反應這種作用是通過AT1R介導的。龔浩等[17]提示AngⅡ能夠劑量依賴性和時間依賴性地促進HSC的收縮，同時也發現AT1R拮抗劑能夠抑制AngⅡ引起的HSC的收縮作用。Hidaka H et al[18]研究發現ATlR阻斷劑奧美沙坦可降低肝硬化門靜脈壓力梯度（HVPC）（16.8±22.0）%（P=0.031），平均動脈壓下降（131±10.8）%（P=0.004）；18例奧美沙坦治療組中有6例（33.3%）HVPG下降超過20%，且無并發癥出現，提示抑制ACE-AngⅡ-ATlR軸的活性有利于降低門靜脈高壓。湯紹輝等[19]檢索國內外ARB類治療肝硬化門脈高壓663篇相關文獻，分析得出ARB類可降低肝硬化門脈高壓癥患者門靜脈壓力，其不良反應較少。李國云等[20]研究發現替米沙坦可改善實驗性肝纖維化大鼠肝組織病理學損傷。

循環中RAS水平受多系統、多因素的影響，血漿AGT、AngⅡ、ACE水平隨著肝纖維化的進展和逆轉可出現增高或降低。本研究提示隨著慢性肝炎病情的進展，上述指標的活性明顯升高，但與肝纖維化指標的變化無直線相關性。動態監測血漿AGT、AngⅡ和ACE對慢性乙型肝炎患者病情演變的判斷還需進一步研究。由于本研究例數有限，可能影響數據的可靠性，需進一步擴大樣本量驗證。

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（收稿：2014-02-17）

（校對：陳從新）

Change of serum rennin-angiotensis system in patients with hepatitis B and HBV-related cirrhosis

Liu

Weiying，Xiao Lin，Zhang Zegao，et al.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To explore the relationship between the serum levels of proangiotensin（AGT），angiotensinⅡ（AngⅡ）and angiotensin converting enzyme（ACE）and index of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B（CHB）and HBV-related cirrhosis.MethodsOne-hundred and eighty patients were divided into normal control group（n=30），mild hepatitis group（n=30），moderate hepatitis group（n=30），and cirrhosis group（n= 90）;the patients with cirrhosis were further divided into Child class A，B and C according to individual Child-Pugh score（30 in each）.The levels of AGT，AngⅡand ACE in serum sample of patients were measured by ELSIA;Serum levelsof hyaluronic acid（HA），laminin（LN），pro-collagen typeⅢ（PCⅢ）and collagen type IV（IV-C）were detected by chemiluminescence method.ResultsSerum levels of HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，AGT，AngⅡand ACE in patients with cirrhosis were（350.7±124.9）ng/L，（307.3±139.5）ng/L，（280.3±141.3）ng/L，（256.25± 110.42）ng/L，（3.45±0.66）ng/mL，（120.58±26.69）ng/L and（79.70±25.67）U/L，respectively，which were significantly higher than those in normal controls[（68.8±20.7）ng/L，（58.6±20.9）ng/L，（53.0±21.1）ng/L，（47.0±21.1）ng/L，（3.0±0.4）ng/ml，（104.0±13.8）ng/L and（61.6±12.6）U/L，respectively，P＜0.05]；serum AGT levels in patients with Child-Pugh class A and B were（3.4±0.4）ng/ml and（3.3±0.6）ng/ml，respectively，significantly higher than those in normal controls（P＜0.05）；serum AngⅡand ACE levels in patients with Child class C were（125.4± 19.1）ng/L and（83.4±22.5）U/L，respectively，which were significantly higher than those in the normal controls（P＜0.05）；No linear correlation could be demonstrated between serum level of AGT，AngⅡor ACEand liver fibrosis indexes.ConclusionsSerum levels of AGT， AngⅡandACEincreasesignificantlywiththe progress of liver fibrosis and cirrhosis，but not correlate withindicatorsofhepaticextracellularmatrix metabolism.

Chronic hepatitis B；Liver cirrhosis；Renin-angiotensin system；Liver fibrosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.005

新疆維吾爾自治區自然科學基金項目（2011211A080）

830054烏魯木齊新疆醫科大學第一附屬醫院感染病科

劉衛英，女，27歲，碩士研究生。研究方向：慢性肝病的臨床診治研究。E-mail:20liuweiying@163.com

肖琳，E-mail:15899862686@163.com