健康整合的評價及評價體系初探

張 研 唐文熙 孫曉偉 胡 瑞 葉 婷 張 亮

1 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農村健康服務研究中心，武漢，430030

健康整合評價是一項系統的評價過程，國際上關于健康整合的程度評價一直沒有系統的理論體系，對健康整合的研究和評價方法都處于探索階段，由于國情和研究目標的差異，所設置的評價指標多是根據研究需要和價值觀作出取舍[1]。本文基于對已有的健康整合理論的理解及已有的評價范式，試圖構建出適用的健康整合平價理論體系。

1 國際健康整合評價方法及借鑒

國際上關于健康整合的程度評價一直沒有系統的、被廣泛認可的指標體系，評價多根據研究需要從整合的某一或某些方面進行。①根據機構協作從4個維度的10個指標進行分析，4個維度分別是目標愿景(目標、客戶為中心的取向)、內在認同(相互認知、信任)、治理結構(向心性、領導、支持創新、連接)、業務規范(業務規范工具和信息交換)，前兩個維度涉及個組織間關系，后兩個涉及組織機構設置[2]。②從整合的不同模式出發，提出了分散服務、咨詢關聯服務、合作關聯服務、跨學科服務、協調服務、整合服務等6種類型[3]。③根據連接、協調和整合等3個層次從功能性的臨床整合方面設立整合指標(包括病人轉診、臨床指南、保健鏈、網絡管理者、統一的衛生資源)，用以評價服務合作的程度和階段[4]。④從團隊服務以及團隊與患者的關系角度確立了服務團隊內部的協調、團隊間的協調、服務團隊和社區資源之間的協調、團隊和病人關系的親密程度、反應性探訪、以病人為中心和共同責任等7個維度，以此測量整合的病人保健，其中前5個維度與協調有關，后兩個維度與病人為中心相關[5]。⑤對于醫療服務整合的評價，由于整合型醫療服務具有無縫、連續及鏈式的特點，因而從連續性的角度，使用人際的連續、機構的連續、學科的連續及信息的連續等指標來評價醫療服務的整合度。⑥從經濟學的角度，使用成本——效果等一系列效率指標來評價醫療服務整合的效果[6]。⑦從疾病管理的角度出發，用發病率、轉診率、等待時間、多機構檢查結果吻合率等疾病指標來評價醫療服務整合的程度[7]。⑧從機構協調性，制度、措施綜合執行的統一性上評價整合度[8]。

然而，醫療服務究竟是不是整合的，更應該通過患者獲得服務的結果來判定[9]。健康整合是一個動態的運作過程，上述評價都有一定的不足之處，比如從組織設立和組織關系角度當然可以評價組織的整合度，但無法知曉組織活動的結果；從連接、協調和整合3個層次評價雖然可以測量整合所處的階段，但其設立的指標仍然局限于組織設置評價，無法反映衛生服務整合的運行狀況；而從不同服務模式和團隊服務展開評價，僅抓住了醫療服務整合要素的一個重點維度，即團隊建設及其互動模式或關系。

總體上來說，這些維度及其設立的指標都從某些或某一方面對衛生服務整合的程度進行評估，但目前缺乏一套基于患者視角的、綜合了醫療服務連續性、經濟性以及協調性等多個方面的、針對服務提供效果評判的指標體系及評價工具。

2 基于要素的健康整合評價

從健康整合的理念來看，存在系統與系統、體系與體系、服務與服務間的整合，相應的健康整合評價也基于這3個層次；從整合的要素出發，服務、機構整合、政策整合的3個方面，評價健康整合。

2.1 健康整合政策的評價

健康整合作為一種改革的政策，其評價依然遵從政策評價的常規思路。健康整合是一種公共政策，基于其以健康整合為目標，擬運用RIHISS模型來評價政策制定方與供需保3方的互動關系，反應健康整合政策的實施成效。RIHISS模型是公共政策評價的一種模式，通過公共政策與外部環境的影響、執行政策主體以及與平行政策制定部門的關系來反映公共政策的穩定相及成效。RIHISS模型6個基本維度分別為反應性(Reactivity)、適宜性(Suitability)、平衡性(Inherence)、完整性(Integrity)、可持續性(Sustainability)及協調性(Harmony)。

健康整合政策與環境的關系評價主要通過反應性與適宜性來評價。反應性以政策對社會、人口、經濟、疾病環境下醫療需求變化的響應為主要方面，適宜性主要看政策對需求的滿足程度。對與執行政策主體的關系的評價從平衡性、完整性以及可持續性來評價。平衡性指戰略政策、核心政策、輔助政策之間的配套性，其中戰略政策指是否為供方實現目標提供基礎，如規劃布局、資源配置、基層能力建設；核心政策指是否針對供方行為設計直接指導、規范和控制制度，如協作醫療制度、轉診制度、績效考核制度；輔助政策指是否掃清前期障礙，并提供啟動、中期和后期配套支持，如開發網絡平臺、信息管理系統、增加人員配置等。完整性：核心政策中是否分別體現了合理的激勵方式、約束方式和控制方式。可持續性：政策制定方是否聽取政策執行者意見和不斷調整完善實施方案。在實際情況中政策制定方往往不考慮或較少考慮醫療機構的負面反饋意見，為了政績成果而強硬推行，導致政策結果與目標相悖。反饋和調整這個環節往往被輕視。與平行政策制定部門的關系的評價主要看政策實施的協調性，前期政策設計中部門政策的主動配合，后期政策執行過程中平行部門政策的滯后調整。

2.2 多主體行為整合度評價

整合效果的體現需要建立在多機構整合的基礎上，包括機構間的資源整合以及服務整合，所以多機構間整合是評判健康整合實施效果的中間指標。但機構的管理注重機構自身的效率及服務質量，對于機構整合是健康整合理念實施的政策要求，其整合程度直接決定了提供整合服務的能力，對它的評價要注重機構提供整合服務的全過程。

根據單機構對整合思路的設計、實施、及保障評價的過程，擬采用MAPSC模型進行評價。MAPSC模型基于知信行的思路評判機構改革的動力(Motivation)、能力(Capability)、規范(Safeguard)、行為(Practice)，及評價(Assessment)5個評價維度。對于多機構間整合評價分別側重于：①動力整合，整合的意愿、經濟激勵、績效分配的促進；②能力整合，關鍵事件處理能力培養，如具體的行為；③規范整合，簡單明了的操作流程和偏離軌道的處理者；④條件整合，最簡單的信息傳遞渠道、建立和維護服務人員關系、降低個體正式溝通成本；⑤評價整合，量化考核、獎懲分明、分配掛鉤。

評價的對象可以從機構的主管領導、醫務人員以及改革執行人員中選取，可采用訪談或問卷的形式了解以下10個方面的具體內容：①文化培養，指對整合目標和相互關系的共同認知，包括目標、價值觀、口號、標識、儀式；②領導意識，包括共同決策、對內宣傳、信息互通、政府公關；③激勵制度，包括量化考核、獎懲措施、分配掛鉤；④團隊建設，包括明確的人物、明確的職責、量化的任務、對應責任人、團隊學習方式；⑤能力培養，包括基礎能力培養、業務能力培養、管理能力培養、關鍵事件能力培養；⑥明確的規范，包括可操作的流程、規定動作責任人，偏離規范糾正人；⑦便利的工具，指新增規范納入日常工作的融入程度；⑧共享的信息，包括患者、醫保、管理等信息的共享；⑨溝通機制，包括正式會議、業務溝通方式、非正式溝通渠道；⑩對外適應性，包括對行業政策的談判能力、對醫保政策的談判能力、對環境改變的靈活性等。

根據機構整合的程度，可以將機構整合分為兩個大類。①形式整合，不過多涉及實質性的合作。②實質整合，指真正的整合。按整合程度又可分為：單向整合，僅單向主動或受益，其中還可進一步分為單向低水平整合和單向高水平整合；雙向整合，雙向均主動或受益，還可進一步分為雙向低水平整合和雙向高水平整合。

2.3 臨床醫療服務整合度

臨床整合度是醫療服務的一個特有屬性，涵蓋了學科與學科的整合、檢查與治療服務的整合、醫療服務與康復、健康促進服務的整合、機構服務與機構服務的整合等多個方面。對于單機構所提供的臨床服務整合程度評價可等同于醫療服務質量評價，基于已有的臨床結果指標即可反映。而對于機構與機構服務的整合卻要在常規臨床質量指標上有所增加，如服務銜接的有效性、連續性等。下面以跨級住院服務的整合程度評價為例進行分析。

跨級服務整合度指患者在一個疾病周期內(30天)因同一疾病(包括相關并發癥)在縣鄉兩級醫療機構就診過程中，獲得服務的整體性、連續性、經濟性程度，側面反映兩級機構服務銜接的愜合度。連續性，主要指患者利用服務在時間和空間上的連續。連續的判斷：鄉鎮衛生院認為患者需要獲得跨級服務，及時讓患者出院，患者不延誤及時轉入縣級醫院，且在兩級中的服務適宜有效。不連續的判斷：鄉鎮衛生院出院延誤、轉診不及時[10]。有效性：主要指兩級服務提供在臨床上的有效連續。有效的判斷：患者獲得的所有檢查、用藥進行判斷有助于患者病情的診斷、控制、治療。無效的判斷：在診療過程中的重復的、錯誤的檢查用藥，依據患者病情該獲得而未提供的服務，以及正確使用后仍無效的服務屬于無效服務。經濟性：表示患者獲得服務經濟效率的高低，服務連續、有效的側面反映，以服務提供過程中的費用損失量、以及病情不連續的潛在損失量來衡量。不經濟的判斷：無效的檢查用藥、趨高的檢查用藥、錯誤的檢查用藥。

跨級服務整合度的評價要難于常規的醫療服務質量評價，其必須考慮到機構服務的銜接過程以及銜接中病情的變化。在實際的跨級住院服務評價過程中有以下3個整合度：①臨床整合度(對照整合度)，定義為縣(區)鄉兩級診療方案臨床可參照程度；②行為整合度(實際整合度)，定義為縣(區)對首診在鄉住院患者就醫的銜接行為及醫療信息的利用行為；③可優化的整合度，定義為規范整合要求——連續、有效、經濟條件下兩級就診患者服務可提高的效率，主要指轉診時間和重復費用。

3 基于結構——過程——產出的健康整合評價

健康整合既是一種整合狀態，即組織之間的合作及其關系；也是一種運行過程，即組織活動能否實現服務提供目標。根據Donabedian的“結構——過程——產出”分析范式進行系統分析，顯然更能反映健康整合的現實狀況。依據該分析范式，健康整合應該包括3個方面，即機構間的整合結構要素狀況、服務提供過程狀況以及服務提供結果狀況。其中，“結構”是指醫療機構間的要素整合情況及其聯系，主要包括組織管理、機構功能、團隊建設、服務規范和臨床提供的優化安排。“過程”是指在上述各整合要素整合的情況下，不同層級醫療機構為患者在縱向多機構就診中提供協調和連續性服務的程度。而“產出”即是服務提供的結果，按照服務整合遵循以病人為中心的服務理念，主要包括健康產出、服務質量和服務滿意度等。結合我國當前健康整合的改革，應該更重視服務提供過程的研究，如跨級服務整合的主要目標，就是增強患者能在多機構服務過程中獲得協調和連續的醫療服務，而協調性和連續性服務的實現程度又是決定患者健康產出的結果、服務質量和滿意度的主要因素。所以，健康整合的結構要素、服務提供過程、服務質量以及系統環境的支撐構成了健康整合的主要維度。

健康整合結構要素評價。結構是指服務相關的要素構成及其聯系，而要素是衛生服務整合的基礎和前提，如組織、管理、臨床規范和醫師團隊等，一般是反映衛生服務整合提供的間接指標。因為結構條件僅構成提供整合服務的可能性，并不能保證服務提供者能夠提供整合的服務或者服務需方能夠接受到整合的服務。其評價包括對組織管理、功能規范和醫師團隊等其他結構形式的評價。

服務提供的過程評價。醫療服務縱向服務提供的不整合和碎片化、重復的服務提供與居民對整體性和連續性醫療服務的需求產生明顯沖突，而開展衛生服務整合也就是為病人在縱向醫療機構就診中提供協調性和連續性的服務安排。根據患者在縱向機構間就診獲得“無縫”服務的關鍵節點和問題，服務的連續性可以從信息連續性、服務提供連續性和服務協調性3個方面建立服務過程的關鍵評價指標。

整合服務質量的評價。具體評價可參見要素評價中的臨床服務整合評價。

系統支撐環境評價。衛生服務整合離不開系統環境的支撐。整合的系統要求在一個地理區域內或一個省、一個國家內，對所有層次的衛生機構制定連貫的規則和政策策略，統籌考慮有關投入、規劃、籌資、服務購買策略、項目要求和服務范圍的活動。這就要求政府及其管理部門從系統整合的視角出發，在實施整合型服務提供時，通盤考慮各項政策設計的系統性，對政策實施所產生的其他效應進行充分評估，確保政策之間相互配套與良性互動。我國農村衛生政策一直缺少縝密的系統設計和持續性評估機制，導致政策和計劃連續性弱、資源配置不公、籌資和支付機制僵化、部門協作不暢等問題[11]。因此對健康改革區域的支撐環境進行評價有助于更好地把握健康整合的外部環境。系統支撐環境包括一系列衛生政策，根據影響衛生服務整合的關鍵影響因素，可從籌資、支付、資源配置等方面進行分析。

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