西部地區鄉村衛生服務一體化管理中的村衛生室建設現狀和發展策略

陳 煜 耿 直 趙翠芳 歐陽靜 謝慧玲 譚一文 姚 華

1 新疆醫科大學教務處，烏魯木齊，830011；2 新疆醫科大學第一附屬醫院，烏魯木齊，830011

鄉村兩級醫療衛生服務一體化管理是在深化醫療體制改革進程中探索出的新模式，是現階段符合西部地區農村醫療衛生發展狀況、保障農村醫療衛生水平規范化的有效措施，也是強化鄉鎮衛生院和村衛生室服務能力和職能作用的現實需要[1]。本文從西部地區鄉村衛生服務一體化管理實施現況出發，分析當前西部農村地區衛生資源分散、服務效率低下、人員整體素質不高、待遇無法留人等問題，并針對性的提出了因地制宜，合理設計村衛生室建設規劃、全面提升在崗人員素質、提高薪酬，完善人員養老保障等政策建議。

1 西部地區村衛生室管理現況

隨著基本公共衛生服務均等化項目的開展和城鄉居民合作醫療的推廣，農村居民對鄉村兩級衛生服務能力的要求越來越高，尤其是村衛生室的服務能力提升需求顯的極為迫切。2010年，衛生部統一頒發了 《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出農村地區開展鄉村衛生服務一體化管理的目的、內容和組織領導[2]，但《意見》對人口密度相對低、服務半徑大的西部少數民族地區鄉村一體化管理工作缺乏針對性，因此西部地區必須要在國家鄉村一體化管理的政策框架下，針對自身地廣人稀、衛生資源極度匱乏、經濟發展相對落后的區域特點，對一體化管理模式進行適宜性研究。

1.1 硬件設施建設不到位

自2002年《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》出臺后，新疆、青海、內蒙古等西部省、自治區均出臺了《關于進一步加強農村衛生工作的意見》等一系列政策，在中央的支持下，對農村基層衛生機構進行改、擴建，使得基層衛生機構的硬件設施建設等方面有了較大改善，但仍然存在很大問題。以新疆地區為例，由于建設經費不足等問題，35%的村衛生室達不到標準化村衛生室的建設要求，11.49%的村根本未建立村衛生室，而大部分建立起來的村衛生室也無法正常運行，標準化村衛生室覆蓋率極低[3]。調研數據顯示，被調查的18個村衛生室中，建筑面積達到國家要求的60m2村衛生室只有5所，占比不到30%，而最小的村衛生室面積僅為16m2。此外，已有的大部分村衛生室是按照“三室合一”(村委會、村文化室、村衛生室)的要求掛靠在村文化室建設而成[3]，由于很多村沒有衛生室，村醫只能在家中行醫，致使公共衛生和基本醫療工作無法開展。加之，現階段鄉鎮衛生院和村衛生室配備的常規醫療設備尚不能滿足農牧區牧民對醫療衛生服務的需求，特別是缺乏救護車等急救設備。由于醫療設備配置的不到位給農牧區孕產婦等危急重癥病人的急救和運轉造成了嚴重影響。

1.2 村衛生室服務效率低

按照一個行政鄉(鎮)舉辦1所公立衛生院的要求，在經濟欠發達的地區，山區和牧區是遠遠不能滿足農牧民的衛生服務需求，西部地區衛生服務面臨的實際問題是地理面積較大，自響應國家號召實施撤鄉并鎮后，鄉鎮衛生院和村衛生室的數量減少較多，服務半徑卻大幅增加，部分鄉鎮衛生院的服務半徑甚至超過了50公里[4]。而在山區，有近半數的農民想要獲得基本醫療衛生服務需要花費的時間超過1小時[5]，在牧區，則由于牧民本身的游牧習慣，使得村與村、戶與戶之間的距離非常遠，一個鄉村醫生借助摩托等交通工具，一天也只能完成2-3戶的宣教或者預防保健工作，這在很大程度上提高了行醫成本、降低了工作效率。

1.3 人力資源匱乏

由于財政撥款、收入待遇等經濟杠桿未發揮應有作用，農村基層衛生人員配置沒有與國家相關政策實現良好對接，目前有的村衛生室只有1名村醫，使得公共衛生服務和基本醫療服務不能較好地兼顧。另外，西部地區現階段鄉村醫生的平均年齡為50歲，35%以上的村醫年齡超過55歲[6]，村醫隊伍嚴重老化，這嚴重影響了基本醫療服務工作的完成和農村公共衛生服務能力的提升。此外，村醫的學歷以高中學歷為主，村醫中也有從未接受過系統醫學教育的人員。同時，由于人員緊張，現有村醫很難有機會和時間外出接受系統的醫學專業培訓，使得從業人員醫療技術水平低下，無法滿足患者需求，這也是造成村衛生室的醫療服務提供能力備受質疑的原因。

1.4 服務能力無法提升

新醫改實施前，村衛生室的定位僅僅是農村衛生工作的基礎，由于基本建設的不到位和國家投入力度的不足，地方政府對其建設相對滯后，這在很大程度上影響了農村衛生政策預期效益的實現。新一輪的醫改實施后，國家對村衛生室的基本公共衛生服務能力要求顯著提升、服務范圍不斷擴大、項目不斷拓展、內容不斷增加，使得村衛生室承擔的公共衛生服務任務越來越繁重，村衛生室已經不僅僅是農村衛生工作的基礎，更是國家衛生服務體系的網底，擔負著著大量的醫療康復、健康管理和預防保健任務。此外，在西部邊遠地區的大部分鄉村醫生面對逐年增加的工作任務和業務要求，在感到責任重大的同時，更多的是力不從心和無所適從，尤其是在偏遠山區和少數民族聚集地區，部分村醫由于沒有任何醫學背景，又不會寫漢字，更不會使用電腦，使得他們無法承擔村衛生室基本的公共衛生服務，現階段只能依靠一體化管理的上一級鄉鎮衛生院代為完成，這樣在很大程度上增加了鄉鎮衛生院的工作量，嚴重阻礙了鄉鎮衛生院的發展。鑒于此種情況，各縣均提出了組建新的鄉村醫師隊伍的要求，但是老一批的人員如何安置、退休養老問題如何解決、新進人員給予何種待遇，采取什么方式完成新老隊伍的順利更替成為現階段亟待解決的關鍵問題。

1.5 基層衛生人才流失嚴重

現階段村醫的收入經過幾輪提高后，固定的基本收入有500元和800元兩種，通過地方鄉村醫師資格證書考試的村醫每月可以獲得500元固定收入，通過國家執業(助理)醫師資格考試的村醫每月可以獲得800元固定收入[7]，除固定收入以外，村醫還可能獲得醫藥收入和公共衛生收入兩大部分。鑒于新醫改明確要求，在新農合參保率實現100%的前提下，所有村衛生室僅能配發國家基本藥物目錄內藥品，并開始實行藥品零差價銷售。自一體化政策實施以來，由于藥品實行的是統一管理和集中招標采購，醫藥收入由當地財政和新農合雙方共同提供經費，并返利15%作為村醫補貼，一般1年結算1次，而公共衛生收入的部分則由于各縣市分配經費細則不同，有的縣市采取按季度結算，有的縣市按年度結算，使得村醫應得收入顯得滯后和不均勻。鑒于此，雖然村醫的收入是由固定收入、醫藥收入、公共衛生收入3部分組成，但在一體化政策實施后的西部地區，大部分村醫的年收入也就是在1-2萬元間，遠低于當地居民的實際平均收入。村醫認為，他們投入時間和精力較多而獲得回報有限，甚至只能和村民一樣享受農保，退休后每月只能領取極為有限的養老金，沒有任何其它的社會保障，這也是造成西部地區村醫工作積極性不高的根本原因。

1.6 績效考核機制不建全

績效考核機制在本質上是為分配方式改革服務的，其目的是為分配提供依據。離開科學的績效考核機制，即使財政支持再有保障也無法實現資金的合理分配。自2011年基層醫療衛生機構改革被國家列為醫改重要改革內容，各地方政府在崗位設置、財政補償等方面均出臺了配套措施，基本落實了國家對基層醫療衛生機構開展的以工作效率和服務質量為核心，以群眾滿意度為根本目的的績效考核[8]。然而，對于基層醫療機構的績效考核機制的健全和完善，各地方政府更側重于鄉鎮衛生院，而對村衛生室層面的政策和措施出臺較少，特別是對矛盾比較突出的西部地區則更是寥寥無幾。

2 加強村衛生室管理的策略和建議

現階段西部地區大部分均采用的是緊密型的一體化服務模式。雖然，西部地區各省鄉鎮衛生院和村衛生室之間已經基本實現了“五個統一”，即統一行政領導、統一業務管理、統一藥品管理、統一聘任、統一財務管理和統一績效考核，但其推行的過程也并非一帆風順，各種矛盾層出不窮，諸如人才培養、人員素質、政府角色、人員待遇等問題均未得到較好的解決。因此，西部地區如何在現有基礎上完善鄉村兩級醫療衛生機構管理模式，切實保證一體化政策的預期效益真正得到發揮，是當前西部地區農村衛生工作亟待解決的關鍵問題。

2.1 合理設計村衛生室建設規劃

鑒于西部山區、牧區較多，山區地廣人稀、牧區牧民居無定所的實際情況，對于西部地區村衛生室的建設規劃要因地制宜，不應按人口數和人口密度設置鄉鎮衛生院和村衛生室，可以考慮在山區和牧區建立數個臨時村衛生站。村衛生站可以是易拆建材質搭建的蒙古包或者板房等，根據冬夏不同的季節要求和居民患病特點在站內存放一些簡易的設備和基本藥物，保證站內可以提供外傷處理、實施急救工作的臨時站點即可。在布局上，要遵循“方便群眾、易于管理”的原則，在完善原有規劃設置的基礎上，根據該區域的地理特點、服務半徑、經濟水平和群眾需求等因素合理布局，最大程度的擴大服務覆蓋面。此外，對于西部地區村衛生室的建設必須加大投入力度，保障村衛生室按標準化的要求進行建設，建議將當地衛生工作和教育工作一樣納入當地行政領導班子考核指標體系中，并作為一票否決的關鍵性指標。

2.2 全面提升村衛生室在崗人員素質

為保證村衛生室醫療保健和公共衛生服務功能的全面發揮，必須對現有衛生人員隊伍進行更新，完成在崗人員的新老更替。建議具體分為兩步走，第一步完成對現有在崗人員的“提純”工作，從現有的鄉村醫生中招考合格人員留在村醫隊伍，對不合格人員實行一刀切。改革的過渡期，對于在當地服務達30年以上的鄉村醫生，在待遇上保留其基本工資作為公共衛生輔助人員繼續留在村衛生室工作，在角色上將其定位為村醫助理，業務上僅要求其能夠輔助新的村醫完成宣教、檔案整理等基本工作，閑時仍可回家務農，直至退休。第二步完成村醫的“復壯”工作，對外進行人才招考以補充現有村醫隊伍，在招考標準上應嚴格規定學歷和年齡要求，以切實提高村醫隊伍整體素質。同時，引進具有醫學專業背景、業務過硬、素質較高的人才充實到村醫隊伍中，以提高村衛生室在崗人員素質。

2.3 建立和完善村衛生室人員養老保障機制

西部地區實行保底工資加績效工資的分配制度，績效工作包括公共衛生服務、處方費、建檔費用等各種類目。現階段由于村醫素質和能力差異，村醫的年收入最低11000元，最高32000元，多數在15000-20000元之間。假設某村醫的技術能力達標的前提下，可以保障該村醫的年收入達5萬以上，要略高于當地農民收入。此外，在養老保險上，建議采取“個人繳一點，衛生院出一點，政府補助一點”等多種籌資形式，為村醫建立養老保障，使其老有所養。

2.4 建立健全村衛生室激勵機制

建立以服務數量和質量為核心、以崗位績效與責任為基礎的激勵機制，其核心在于如何調動鄉村兩級衛生服務人員的積極性，促進鄉、村衛生機構一體化運行機制向效益和效率兼顧的方向轉變。建議具體由鄉鎮衛生院負責村衛生室工作人員的績效考核工作，出臺相應的績效考核標準并與村衛生室人員的績效工資掛鉤，分年按季度考核后，根據考核情況確定村衛生室工作人員的收入。同時，由鄉鎮衛生院負責建立村衛生室的規章制度和業務技術規范，全面規范村醫的衛生服務行為。一方面保證村衛生室要為農村居民提供低成本和安全有效的基本醫療服務，另一方面通過績效調動鄉鎮衛生院的管理積極性和村醫的工作積極性，以實現政府投入資金的效益最大化。

2.5 盡快出臺定向培養后續政策

進一步加大定向農村培養全科醫學人才力度，將定向培養的任務擴大到中專院校，以提升村衛生室的衛生服務提供能力。同時，鑒于基層衛生工作者的語言障礙已經成為嚴重制約其發展的主要問題，應在對其進行業務培訓的同時，提供語言培訓。此外，短期大批量的定向培養可以彌補當地衛生人員總量的不足，但如果后續培訓制度和激勵機制不到位則會嚴重影響衛生隊伍的穩定，應盡快出臺定向人才培養的后續政策，以推進該項工作的可持續性開展。

[1]周世熙，王明德.農村鎮村公共衛生一體化管理模式探討[J].中國衛生事業管理，2009，26(12):858-859.

[2]李榮華.完善鎮村衛生一體化管理推進社區衛生服務發展[J].中國農村衛生事業管理，2010，30(6).52-53.

[3]朱兆芳，姜巍，王祿生.鄉村衛生機構一體化管理的內容及可行策略[J].中國衛生經濟，2009，28(12).172-173.

[4]陳煜，姚華，耿直，等.西部少數民族地區農村衛生人力資源現況及對策研究[J].中國衛生事業管理雜志，2014，31(2)：122-123.

[5]胡曉媛，姚華，耿直，等.新疆南北疆鄉村衛生服務一體化管理實施現狀分析[J].中國衛生政策研究，2011，4(11):42-46.

[6]耿直，胡曉媛，歐陽靜，等.新疆鄉村衛生服務一體化管理現狀與模式研究[J].中國初級衛生保健，2012，26(10):12-15.

[7]胡剛，姚華，歐陽靜，等.新疆富蘊縣鄉村衛生服務一體化管理的經驗與啟示[J].醫學與社會，2013，26(2):43-45.

[8]田淼淼，孫熹，袁芳，等. 西部地區鄉村衛生服務一體化管理政策效果分析[J].中華醫院管理雜志，2013，29(10):767-769.