博物學對現代醫學的啟示

馮國棟 王 靜 趙 鋼

1 第四軍醫大學西京醫院神經內科,西安，710032；2 解放軍第451醫院神經內科，西安，710061

現代醫學經常被認為具有實驗科學的基本特征，即建立在實驗的基礎上，具有邏輯上的一致性，實踐上的可檢驗性，能夠自我驗證和自我改正[1]。其中以隨機雙盲對照為基礎臨床試驗建立起來的循證醫學大大地推動了治療方法的革新和進步[2]。但是，以循證醫學為基礎的現代醫學面臨諸多困境，甚至有研究者認為“循證醫學即將破產”[3]。

回顧西方歷史，科學傳統源于三種不同的模式：希臘數理傳統、博物學傳統和實驗科學傳統[4]。博物學，英文叫做natural history，又被稱作自然史，與當今以實驗科學為主要代表的物理、化學以及分子生物學不同，博物學主要通過對自然物的可見性質進行分析和歸類，通過對各種表象之間的空間、時間、數量等關系進行分析而把握事物的本質。博物學在經歷了17-18世紀的輝煌后逐漸偃旗息鼓，在臨床醫學領域，以實驗科學為指導的循證醫學迅速崛起，以博物學傳統為指導的觀察醫學則日漸凋零，被認為不具有普遍價值和指導意義而受到冷落[5]。

1 醫學的源起和博物學

傳統中西方的醫學和博物學有著密切的聯系。中醫天然上就和植物分類密切相關，因此傳統意義上的中醫師，往往需要采藥分藥，屬于博物學家。利用博物學的思維解釋藥性更是本草學的傳統，正如徐靈胎所言“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取得其色，或取其形，或取其質，或取其性情，或取其所生之時，或取其所生之地，各以其所偏勝，而即資之療疾”[6]。通過對藥物產地、種類、形狀、氣味、藥性等外在特征的總結，概括出藥物的綜合藥性，并根據患者疾病的特征，選擇相應藥物進行治療。

近代西方臨床醫學的誕生離不開歐洲博物學研究的迅猛發展。以17世紀英國著名醫生、皇家學會會員馬丁·李斯特(Martin Lister)為代表的博物學家往往就是當時的醫生，通曉各種疾病、藥物的分類和其使用規則[7]。這一階段通過對癥狀、體征的總結和歸納，涌現出了大量臨床疾病或綜合征。如1817年，英國的詹姆士·帕金森醫生通過對6例患者癥狀的總結，提出了“震顫麻痹”的診斷，成為現代帕金森病研究的先驅。這種通過類似病例總結歸納，提出新診斷的模式成為現代醫學起源的一大特點[8]。19世紀既是現代臨床醫學誕生的中心，也是博物學對醫學影響的高峰。福柯在《臨床醫學的誕生》中分析了18-19世紀近代醫學起源時對癥狀的分類研究，指出通過對具有類似癥狀和體征的分析和類比的“目視(Regard)”是臨床醫學的核心，總結歸納出特征性的疾病和綜合征是這一段時間研究的核心[9]。

但是隨著19世紀實驗科學的興起，生物學得到長足發展，路易·巴斯德像牛頓開辟出經典力學一樣，創立了一整套獨特的微生物學基本研究方法，開始用“實踐——理論——實踐”的實驗科學方法研究生物學。這一研究模式的轉變不僅改變了生物學，也深刻地影響了現代醫學的進程[1]。從巴斯德發現細菌的致病機理開始，以病菌理論為基礎，現代醫學飛速發展，疫苗接種、抗生素應用、尋找特異性病因成為現代醫學研究的目標。現代醫學對疾病診斷的層次不再局限于綜合征(臨床現象)，而是可以從病理、病原，甚至基因層面進行還原。以受控實驗為模版的隨機雙盲對照試驗也替代“觀察——歸納”研究成為現代醫學證據性最強的研究方案。

2 以實驗科學為指導的現代醫學困境

20世紀，以實驗科學為指導的現代醫學進展迅速，人類很快對感染性疾病、遺傳性疾病有了深刻的理解和認識。甚至很長一段時間內，尋找疾病的致病基因或者病原體成為臨床醫學探索的核心。醫學教育的學科設置，很大程度上受到生命科學研究的影響，往往遵循著以解剖——生理——病理——臨床表現為主要軸線的講授模式，也深刻地影響了醫療實踐中的診斷和治療思維模式。臨床醫生更傾向于將疾病抽象為獨立于個體的生理病理過程，而忽視了在疾病過程中患者本人的情感和認知及所處的環境等因素。但是隨著疾病譜的改變，傳統的感染性疾病讓位于腫瘤、心腦血管病等慢性疾病，單基因、單病原為代表的特異性病因觀念難以解釋這些疾病的發生發展過程，而以循證醫學為指導的治療研究也面臨著研究結果和臨床實踐不匹配、研究結果存在偏倚等問題。

2.1 重視循證證據，忽視個體差異

循證醫學是現代醫學的重要組成部分，其主要特征為通過“隨機雙盲安慰劑對照”為代表的臨床試驗研究驗證治療的有效性，并根據指南或共識將疾病的診斷或治療標準化。但是對循證證據的遵循，忽略患者的個體差異，往往引起嚴重的后果。2003年比利時魯文大學發表的重癥患者嚴格控制血糖會改善預后的研究，曾一度成為重癥治療重要的循證證據，但是最終被證實嚴格控制血糖水平可能帶來低血糖，影響預后。由于實驗研究設計的錯誤，或者實驗研究的局限性，導致其結果不能簡單外推到臨床實踐中來。因此通過醫學常識、病理生理和藥理知識對患者的病情進行分析，給予針對性干預，而非盲目地遵循循證醫學證據才能更好的解決臨床問題。目前，在臨床研究設計方面，真實世界研究 (Real World Study)因為更能反映臨床實際而更具實用價值[10]。

2.2 重視化驗檢查，忽視癥狀體征

現代醫學對病因的追求，導致對儀器檢查和實驗室檢驗的依賴，造成臨床醫生重實驗室檢查和影像學結果，輕臨床癥狀和體征的檢出。在臨床實踐中只問疾病不問人，不僅缺乏人文關懷，而且表現為重手術、輕圍手術期處理，重對因治療、輕對癥處理；醫者漠視患者的一些非主要癥狀，患者認為醫者不關心自己，導致醫患關系緊張。對有些癥狀的處理，例如運動神經元病的伴隨癥狀、帕金森病的非運動癥狀，沒有可觀的檢查或化驗結果可資參考，更多地需要醫生對患者癥狀和體征的改變進行評估，從而給出針對性治療[11]。

2.3 重視動物研究，忽視臨床科研

生命科學的發展離不開動物研究，動物研究的進步為人類認識疾病、治療疾病帶來幫助。尤其是動物研究可以采取受控實驗的模式進行，而且可以進行各種干預和觀察，因此結果的可重復性、穩定性更高，研究也更容易出結果。但是，動物研究并不能完全模擬臨床環境，從動物研究到臨床應用還有相當大的距離。更重要的是，在醫學實踐上經常碰到的一些問題，很難使用動物實驗進行模擬，如帕金森病患者的營養、呼吸、康復的問題，更需要嚴密的床旁觀察和貼近臨床的實驗設計才能解決[12]。

3 博物學研究方法對醫學實踐的啟示

盡管在目前的醫學教育和實踐過程中，各種樸素的博物學思維方式在自發地應用，但是缺乏對博物學方法自覺的認識和應用。博物學的方法不是要透過現象看本質，而是對現象本身進行盡可能詳盡的了解。這種了解并不是著眼于原理的普遍性，而是著眼于現象和事實的個別性、獨特性、不可還原性，以直接的體驗和經驗為最原初最基本的依據[5]。博物學的方法，如植物學家在森林里對采集到的標本進行分類，和臨床醫生對患者疾病進行診斷在程序上是相似的，均是通過對所檢測的標本或患者特征的識別和歸納，進而明確其種類或診斷。博物學的主要方法就是對事物的外顯特征(現象)進行類比，并在此基礎上對其進行分類、分層，由于本質和現象之間還存在著種種實現的可能，因此博物學傳統強調過程、歷時性、目的性、偶然性、多樣性以及不確定性。博物學研究方法對現代醫學有諸多啟示。

3.1 分類類比

臨床實踐中，癥狀和體征是醫生接觸到患者的第一手資料，通過對癥狀特征的總結和比較對其進行分類是臨床診斷的起始。教科書中廣泛出現的以外國醫生命名的疾病和綜合征，其實就來源于經過博物學熏陶和培訓的醫師對患者臨床特征的敏感性，往往從少量具有相同特征的患者，即可總結和歸納出其共性，從而提出相應的綜合征或疾病。這種通過外在特征(目視)對疾病進行分類的能力恰是博物學最為擅長和關注的方法[13]。

3.2 溯因推理

與數理科學和受控實驗中經常使用演繹法和歸納法不同，醫學實踐中更常用到的是溯因推理。溯因推理，又稱溯因法，是通過已知事實推理到最佳解釋的過程。換句話說，它是開始于事實的集合并推導出它們的最合適解釋的推理過程。醫療推理的過程也是從患者的臨床資料(癥狀和體征)出發，將其抽象成為待解釋的臨床特征，并通過選擇性溯因形成可信的診斷假說。這種將一組臨床癥狀和診斷相關連的模式與將病因和疾病相關聯的模式不同。因此，臨床醫學和生物醫學并不相同，臨床醫學中使用的溯因推理更多的是問題求解的模式，而非對疾病本身單純的理解記憶[14]。

3.3 分層研究

博物學強調認識的層次性，根據不同的場合，需要對事物進行不同的定義和分類。在臨床醫學中，診斷也可分為病因診斷、病理診斷和癥狀診斷3個層次，要將已有的知識進行分層，哪些疾病是可以通過現有手段完全確診的；哪些疾病是通過現有手段可能診斷，但是我們目前達不到的；哪些疾病是可能疑診的，哪些疾病是有可能排除的；以及哪些疾病是目前手段不可能診斷的。只有明確分層，才可以在設計臨床檢查時做到有的放矢。同樣，對于患者的治療，也需要根據目的的不同進行分層診斷，例如腦卒中的患者，既可根據神經病學的背景進行臨床診斷，又可以根據康復醫學或護理學的要求進行康復或護理診斷，每一種診斷都有其使用的條件和意義[15]。

3.4 主觀感受

與實驗科學認為現象獨立于主體認知不同，博物學更加重視主體的情感滲透。隨著現代醫學的發展，技術在醫學中占據的地位日益加重，在給我們帶來更多的診斷治療手段的同時，也帶來了技術主義的傲慢與偏見。只見疾病不見人已經不是個例，而是普遍現象。臨床醫生通常根據客觀化驗和檢查的結果來評判患者疾病的發生和發展階段，忽視患者主觀感覺。博物學的觀點更強調從患者的角度評估治療效果，重視患者的自我感受。臨床醫學并不單純是和疾病做斗爭，從根本上還是以改善患者的癥狀、體征等自我感受為目的。博物學培訓的目的就是將醫者對疾病的“無情”，轉變為對患者的“同情”和對人類的“感情”，從而在治療患者的同時，給患者及其家屬帶來安慰[16]。

3.5 注重實踐

在臨床實踐中，我們有著大量的現實問題。博物學傳統強調對事物的直接觀察和把握，重視可觀察到的現象的意義，疾病的本質并不能完全代表疾病的現狀。同樣是肌萎縮側索硬化患者，由于所處階段不同，患者自身的狀況不同，臨床訴求也并不相同。對疾病本質的確定并不代表疾病治療的全部，根據患者的具體情況給予對癥性治療，有時比對因治療更具有現實意義。另外，醫學的實踐性也決定了其評判方法的現實性，在評估治療的有效性時，和治療的技術含量無關，主要是療效和費用的評估。因此臨床醫學中存在著大量的簡便廉驗的適宜技術，具有極強的實踐色彩[17]。

4 展望

生命科學的迅猛發展已經給臨床醫學帶來了革命性的改變，使得臨床醫學擺脫了傳統的經驗醫學走向醫學科學。但是在臨床教學和實踐中，過分強調醫學的(實驗)科學特征使得臨床醫生容易形成技術至上論，把疾病解讀為單純的生理病理過程，把臨床實踐解讀為生命科學的研究。其實在日常工作中，醫者往往需要從患者的社會、家庭、個體等多個角度對疾病進行解讀和思考。目前已有多位學者在強調對博物學的回歸，但其立足點主要是從敬畏自然、敬畏生命入手，從倫理學角度進行分析。其實，博物學傳統給我們帶來的最大的獲益，不僅是生理上和感情上的，更有現實的方法學意義。通過博物學方法的訓練，更有利于臨床思維的培養和鍛煉。將博物學和實驗科學的思維方法相結合，有助于擴展臨床醫生的視野，為培養創造性思維方法提供基石。隨著大數據時代的到來，通過大數據對真實世界進行觀察、歸納及模擬成為可能，博物學觀念和方法有可能為現代醫學的再次革新提供新的出路[18]。

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