新農合按床日付費制度的實踐與思考

馬桃梅

湖北省漢川市人民醫院，漢川，431600

新農合實施多年來，覆蓋范圍不斷增大，參合農民不斷增加，2011年我國新農合參合人數已達8.32億，參合率達到了97.5%，受益人次從最初的1.22億人次增加到了10.87億人次[1]。新農合長期以來對供方實行按項目付費制度，按項目付費是一種最為傳統的醫療費用支付方式，理解簡單操作方便，但在費用控制方面的缺陷卻越來越明顯，難以適應我國基本醫療保障制度逐漸完善情況下，醫療保險機構成為醫療服務主要購買方的事實。因此，支付方式改革已經成為我國醫藥衛生體制改革的一項重要工作。按床日付費方式是按單元付費的一種，即通過事先協商確定床日付費標準計算住院費用的一種支付方式，其基于病種而又綜合考慮醫療機構級別、住院時日等因素。實施按床日付費方式的目的是既遵循醫療原則，又調動醫療服務提供方主動控制費用的積極性，有效控制不合理醫療費用過快增長，提高新農合醫療機構管理水平。

1 實施現狀

按床日付費的關鍵在于制定合理的支付標準，這要求先對不同醫療機構病歷進行抽查，統計不同機構次均住院費用、住院天數和日均費用水平。再根據病歷分析并參照專家意見對疾病進行分類，按不同醫療機構進行分級，對不同疾病的住院天數進行分段，最終確定按床日付費的標準。按床日付費制度在制定付費標準時充分考慮了病情、醫療機構級別和住院時間段對住院發生費用的影響，體現了國際先進支付方式——(疾病)診斷相關分組(DRGs)的思想；按床日支付既具有預付制的性質，又能適應一些疾病住院費用離散程度較大的情況，與單病種支付方式相比，對新農合病種的覆蓋范圍更廣[2]。

國內新農合較早實施按床日付費制度的地區是云南省祿豐縣，該縣于2007年8月開始實施這種對供方的支付制度，并實現了一種支付方式對所有病種的全覆蓋，取得了一定效果[3]。內蒙古自治區扎賚特旗在借鑒云南祿豐縣改革經驗的基礎上，結合自身實際情況于2010年10月對按床日付費制度進行了嘗試，實踐發現這種支付方式受到了參合農民牧民、醫療機構和新農合經辦機構3方的認可[4]。2012年，黑龍江省甘南縣新農合實行按床日制付費為主、單病種為輔的支付方式改革，主要針對內科、傳染科、外科、婦科、五官科、兒科等6個科室，按照鄉鎮衛生院、商職醫院和婦幼保健院、縣醫院和縣中醫院3個層次來制定不同的補助標準。根據相關標準，對一般住院患者的住院天數進行分段，分為1-2天、3-10天、11-15天和16天以上，住院時間段由短到長呈現降序的費用支付標準。近些年各地陸續開展了新農合按床日支付方式的探索與試點，江蘇省宿遷市在2011年11月推出了《宿遷市新型農村合作醫療按床日付費管理暫行辦法》，開始新農合按床日付費的探索，宿遷市衛生局于2012年9月完成了全市新農合按床日付費分段標準測算工作[5]。江蘇省淮安市淮安區于2012年10月制定了《淮陰區新型農村合作醫療住院按床日付費實施方案》，在全區全面實施新型農村合作醫療住院按病種付費管理，實現了新型農村合作醫療支付方式改革病種與醫療機構全覆蓋[6]。江西省贛州市章貢區2013年4月1日實施啟動新農合鎮級定點醫療機構住院按床日付費的試點工作[7]。2013年6月烏魯木齊市16家收治新農合住院患者的鄉級定點醫療機構開始實施按床日支付制度，以遏制按項目付費方式下大處方和濫檢查現象，減輕患者負擔[8]。目前，大部分地區都開展了新農合支付方式的改革，其中按床日付費是一種重要的探索。

2 實施效果

2.1 按床日付費病種覆蓋面較廣

實踐表明，按床日支付能夠實現一種支付方式對幾乎所有病種的全部覆蓋，從而使縣域內絕大部分的新農合住院患者成為受益人群，這種支付方式具有預付制性質，住院醫療費用取決于醫院級別、疾病種類或類型以及住院天數，因此，相比于按病種付費其適用范圍更廣，可以實現新農合醫療機構病種的全覆蓋。由于治療過程中不受到診療項目和用藥目錄的限制，病人的全部診療和用藥都能納入補償范圍，這樣使得醫療機構操作方便、住院病人易于接受，監管過程中也避免了因為診療和用藥標準的問題與醫生或院方產生矛盾。新農合以縣為統籌單位，定點醫療機構主要是鄉鎮衛生院和縣級醫療機構，由于按床日支付方式具有全覆蓋和易操作的優勢，能提高目前農村衛生服務和管理水平[9]。

2.2 規范了醫療機構的行為

按床日支付方式具有預付性質，合管辦對醫療機構的補償費用多遵循結余留用、超支不補的原則，醫療機構如果提供過度醫療服務其發生的費用很有可能得不到有效地補償，這樣醫療機構的檢查、診療及用藥行為就得到了有效地規范與限制。在一定周期內，采用床日支付方式的新農合定點醫療機構只能在可支付總額的平均范圍內調整其診療行為。研究顯示，實施按床日支付方式后醫療機構開大處方、濫檢查等行為明顯減少，醫院的總體藥品使用量明顯下降而基本藥物的使用水平則維持在穩定水平[4，10]。按項目付費導致醫療費用過高的重要原因之一在于難以對醫療服務提供者的診療行為進行有效地監督，不合理的診療、檢查和用藥成為醫院創收的方法；按床日付費則把醫療機構的診療、檢查和用藥等行為由收入變成了成本，從而使醫療機構形成了自我約束[11]。醫療機構的收入增長是通過增加病人數量和縮短住院床日、提高病床使用率和周轉次數來實現的，這樣醫療機構的行為就逐步規范，從而起到了費用控制作用。

2.3 實現了參合農民、合管辦和醫療機構3方受益

由于按床日支付方式在實施過程中理解簡單、操作方便，有效地降低了醫療機構和合管辦的核算及管理成本；這種支付方式補償標準明晰，減少了監管部門和醫療機構的矛盾，而按項目付費方式會出現醫療機構與新農合管理機構對于補償范圍與標準認識的不統一，影響雙方積極性和衛生系統績效，相比之下按床日付費方式受到了醫療機構和合管辦的歡迎。按床日支付既具有預付制性質，又考慮到住院天數，與單病種制度方式相比，容易被醫院接受；對醫療機構業務收入情況的分析發現多數試點地區的新農合支付費用略高于醫療機構實際發生的成本，醫療機構在此制度中也是受益的[4]。與此同時，不少研究報道實施按床日支付方式的地區降低了參合農民自付費用，因此參合農民對按床日付支付方式的滿意度較高[12]。按床日支付方式實現了合管辦、醫療機構和參合農民的共同受益。

3 問題與原因分析

3.1 存在醫療機構延長住院床日的負面激勵

研究發現，實施按床日支付制度后有地區出現了住院日延長的情況。例如2012年實施按床日付費的某縣大部分醫療機構住院人次都大幅度增加，次均床日也有一定增長。根據2012年的付費標準，按照住院天數來分段，第一個時間段是1-2天，第二個時間段是3-10天。2012年鄉鎮衛生院、縣醫院和中醫院的平均住院天數為9天左右，相比2011年有不同程度增加，可能存在醫療機構故意延長住院日的情況，因為在第二個時間段內，即使患者已經康復，但由于補償標準不變，醫療服務供方可以通過減少治療增加住院日而增加收益。更早實施按床日付費的祿豐縣也出現了平均住院日延長的現象，尤其是非危、急、重癥患者[3]。因此應該制定更科學的床日分段，在費用標準的設計上引入病種的概念，使得每日支付的費用與實際發生的費用更為接近，從而引導醫務人員在保證診療質量的前提下主動縮短病人住院時間。

3.2 費用控制效果不明顯

研究顯示，雖然實行按床日付費后農民看病費用降低，但由于新農合籌資與補償水平每年都在增加，加上基本藥物制度等政策的實施，而醫療費用是受這些因素共同影響的，因此按床日付費多大程度上降低了農民看病自付費用有待進一步研究。部分實施按床日付費的地區在對醫療機構的支付和農民的自付采用雙重標準，這樣可以有效地控制新農合基金對醫療機構的補償，而參合農民的支付費用卻沒有有效減少，這也是導致不同地區實施新農合按床日支付方式在費用控制方面結果不同的重要原因。此外，新農合支付方式的改革只能在其定點醫療機構進行，對于更高級別的醫療機構沒有制約能力；然而新農合住院患者、住院及補償費用卻有相當一分部流向了縣外或更高級別的醫療機構，因此其公平性值得懷疑[9]。多數新農合按床日付費制度的推行僅在縣域內進行，農民受益的最高級別醫療機構也只是縣級醫院。因此，從更高層次上進行統籌的支付方式改革，合作醫療費用補償能夠在更大范圍內得到控制，使更多的農民受益，應當是下一步按床日付費制度探索的重點。

3.3 單一的支付方式難以實現保證醫療服務質量和控制醫療費用的平衡

不同的供方支付方式能對醫療衛生服務提供方產生不同的激勵作用，從而影響其行為，對供方積極性激勵、醫療費用控制、醫療衛生服務質量管理和病人滿意度等產生深遠影響[13]。無論是醫療費用的增減還是醫療質量的改變,其內在動因還是醫療服務行為，支付制度的變革導致了醫療行為的改變,進而導致醫療質量的改變和費用的增減[10]。但是一種支付方式往往是難以在降低醫療費用的同時很好地兼顧醫療質量的，按床日付費屬于限額付費的一種，會在一定程度上限制新醫療技術的發展[14]。幾乎不存在任何一種單一的支付方式能夠在上述各個維度上都產生正面的效果，無論哪種方式都需要綜合配套措施,以保證在支付方式改革中控費和質量目標的實現[15]。在新農合按床日支付制度的實踐當中出現過，農民住院費用下降同時定點縣級醫院及鄉鎮衛生院收入明顯減少的現象，因此在降低農民醫療自付費用的同時，也要兼顧醫療機構的補償與醫務人員的激勵。推進按床日付費基礎上的混合支付方式改革，才能有效避免單一支付方式所帶來的缺陷，例如單病種支付方式適用于住院費用離散程度較小的手術疾病，而床日付費制度則能夠適應費用離散程度較大的內科疾病，綜合兩種支付方式更能實現病種的全覆蓋。2012年5月衛生部出臺了《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》，指出新農合支付方式改革是通過推行按單病種付費、按床日付費、總額預付等支付方式，將新農合的支付方式由單純的按項目付費向混合支付方式轉變，混合支付方式的改革將是新農合支付方式改革實踐的重點。

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