我國醫患關系緊張的原因及對策

張文娟 郝艷華 吳群紅 梁立波 李球杰 韓松翰 張靖婧

哈爾濱醫科大學衛生管理學院，哈爾濱，150081

公立醫院改革是新醫改工作的重中之重，以市場為導向的公立醫院改革雖然帶來了衛生資源總量的提高以及部分醫療資源利用效率的改善，但始終未能從實質上獲得突破，其中公立醫院薪酬體系的構建已成為公立醫院改革亟待破解的制度瓶頸之一，其制度的滯后導致了醫療費用增長、醫院與醫生趨利行為嚴重、公益性淡化、過度醫療等問題凸顯。在這些問題中，醫患關系問題顯得尤為突出。

醫患關系是最重要的人際關系之一，有狹義和廣義兩種解釋：狹義的醫患關系指醫生和患者兩個個體之間的相互關系；廣義的醫患關系指以醫務人員為中心的包括所有與醫療服務有關的一方，以及以患者為中心的包括所有與患者健康利益有直接關系的一方所構成的群體與群體之間的多方面的關系[1]。本文歸納總結目前醫患關系的現狀，對醫患關系緊張的原因進行系統分析，并提出對策及建議。

1 醫患關系的現狀

從改革開放至今，我國學者對醫患關系的研究主要經歷了3個階段。①改革開放到20世紀90年代初。這一階段主要從醫院方面探討醫患關系，研究重點是加大醫院建設，加強醫風醫德教育等。②20世紀90年代初到21世紀初。這一階段主要從醫院和患者兩個方面探討醫患問題，研究重點是加強醫院建設以及患者對自身權利的維護。③21世紀初到現在。這一階段主要從醫方、患方、醫療體制、社會等多個層次來解讀醫患關系，并對醫院的市場化改革做相關的反思。

從總體上看，我國醫患關系的現狀主要是和諧主流之中存在著不和諧的支流，具體表現為醫患關系日趨緊張，醫患沖突頻發，醫患糾紛形式多樣化，醫患雙方出現信任危機。一方面，患者對醫療行業越來越不信任；另一方面，醫生對執業環境不滿。中國醫師協會《醫患關系調研報告》顯示，大約有3/4的醫師認為自己的合法權益沒有得到保護，超過4/5的醫師發表了目前醫師執業環境“較差”和“極為惡劣”的評論。全國范圍內醫療糾紛數量明顯上升，每年約以30%的速度增長，但和醫療事故并不成比例。

2 醫患關系緊張的原因

2.1 內在原因

2.1.1 醫方因素。存在自我保護意識。在診療過程中，大部分醫生都存在著自我保護意識。醫生首先考慮的問題就是確保醫療安全，將醫療風險降到最低[2]。我國曾經很長一段時間實行“舉證責任倒置”，該制度反而使醫生對醫療安全的擔憂急劇增加。醫生為了將醫療風險降到最低，采取了過度檢查和過度醫療行為，導致患者經濟負擔加重，醫患關系惡化。

醫德醫風差。現行的醫學教育制度主要側重于醫學技能教育，人文教育明顯缺乏，導致一些醫務人員素質偏低、缺乏修養。另外，一部分醫務人員對患者缺乏耐心和同情心，責任心不強，服務態度不好。相關調查結果顯示，患者認為影響醫院服務質量的所有因素中，醫務人員醫療技術水平不高僅占29.96%，而責任心不強占45.97%，服務態度差占16.47%[3]。

技術水平有限。一些醫務人員技術水平不高，缺乏臨床經驗，經常出現漏診、誤診；對一些藥物的應用指征、方法、禁忌癥及配伍禁忌等不熟悉，導致誤治的嚴重后果，引起醫療糾紛。

2.1.2 患方因素。維權意識增強。隨著我國法律的普及，人們的法律意識、維權意識不斷增強。如果患者及其家屬在就醫過程中對醫院或者醫務人員的醫療服務質量、服務態度等不滿，他們就會用法律來維護自己的權益，導致醫療糾紛的增多。

對醫療效果期望過高但醫學知識缺乏。雖然現代醫學高速發展，但是醫學也有其特殊性和局限性，有些疾病的治療效果并不理想。目前已承認的疾病確診率只有70%，各種急癥搶救的成功率也僅為70%-80%。然而，有些患者及其家屬對于醫學的特殊性認識不足，醫學知識缺乏，對于醫療效果抱有很高的期望，認為只要住進了醫院，經過一系列科學儀器的輔助檢查和醫生的診治，就一定能夠治愈疾病，而這已經超出了現今醫學領域所能夠達到的范疇[4]。當他們付出了高額的醫療費用而又達不到期望的治療效果時，就會遷怒于醫院和當事醫生，造成醫患關系緊張。

患者自身經濟狀況。經濟狀況較好的患者通常對醫生的要求較高，容易對醫生的服務態度不滿；經濟狀況較差的患者通常對醫療費用過高進行投訴。

2.1.3 醫患之間關系因素。醫患之間信息不對稱。由于醫學專業性強等特點，醫療服務中廣泛存在著信息不對稱問題。主要包括對病情認知程度不對稱、醫療服務的相關信息不對稱、醫患間法律意識不對稱、媒體宣傳信息不對稱。由于醫療服務提供者比患者更具有信息優勢，為了自身的利益，醫療服務提供者可能會做出損害患者利益的事情，醫療服務質量降低，造成醫患關系緊張。同時，由于醫患之間信息的不對稱，醫療服務提供者可以利用患者對生命高度重視的心理謀取利益。

醫患之間缺乏信任。我國目前正處于社會轉型期，一系列復雜因素導致了整個社會的誠信度降低，醫療市場也是如此。而引起醫患矛盾的一個重要原因就是醫患之間缺乏相互信任。相關調查顯示，目前有一部分患者就診時不愿提供甚至隱瞞以往的病歷，以此來考驗醫生的水平，判定醫生的診斷是否正確。甚至更有一些患者，在就診過程中隨身攜帶錄音機及攝像設備，對醫生診療過程進行記錄，時刻防范醫生。還有部分患者僅信任資歷深厚或者是自己熟識的醫生，不相信甚至排斥其他醫務人員，影響最后的治療效果。同時，一些醫務人員也對患者存有防范之心，并采取一些自我保護措施，比如不愿意甚至拒絕為疑難患者診治；選擇放棄高風險手術，以防手術失敗產生醫療糾紛等。

醫患之間缺乏良好的溝通。隨著醫學的高速發展，醫學模式也由原來的生物醫學模式逐步向生物-心理-社會綜合型醫學模式轉變，醫患之間在疾病信息以及情感上的溝通交流變得非常重要。但是，一些醫務人員把疾病放在第一位，忽視了與患者情感上的溝通，造成患者的誤解。相關調查顯示，48%的醫師認為醫患關系緊張的主要原因是溝通太少，50%的病人認為是缺少良好的溝通[5]。

2.2 外部原因

2.2.1 醫療體制的缺陷。醫療衛生公益性質淡化。我國的衛生事業是一項社會公益性事業，然而，隨著經濟體制的轉變，公立醫院逐步被推入市場，加上政府對衛生事業重視不夠、投入不足，衛生的補償機制不健全，出現了主要依靠向就診群眾收費維持運轉和發展的狀況[6]。從而導致公立醫療機構趨利行為越來越嚴重，職業道德建設薄弱，醫療資源浪費嚴重，患者經濟負擔加重，公益性質淡薄[7]。

醫療衛生資源配置不合理。我國醫療衛生資源總量相對較少，據衛生部最新數據顯示，中國人口數量占世界總人口數量的22%，而醫療衛生資源僅占世界的2%，與其他國家相比，我國公眾享受不到優質的醫療衛生服務。另外，醫療資源配置不太合理，在地區之間、城鄉之間有著很大差距，醫療資源配置東部高于西部，城市優于農村。東部經濟發達地區的醫療資源數量及質量遠遠高于西部經濟落后地區；全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院[8]。醫療資源在城區內相對過剩，而在大多數農村地區卻相對缺乏。

醫療保障體系不健全。雖然我國的基本醫療保障制度初步實現了全民覆蓋，但是總體上仍然不能滿足經濟社會發展和人民群眾醫療衛生服務的需要。我國的基本醫療保障體系由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療以及城鄉醫療救助共同構成，但是目前的醫保體系還不完善，在籌資水平和統籌層次等方面還不能滿足公眾的就醫需求，再加上“以藥補醫”制度的存在，導致醫藥費用持續增長，造成我國公眾“看病貴”，醫患矛盾尖銳[9]。

2.2.2 法制因素。①醫患關系的法制建設比較滯后，出現醫患糾紛時無法可依。②處理醫患糾紛的法律法規尚不完善，不利于操作。最新實施的《中華人民共和國侵權責任法》雖然在患者的知情權方面有所擴大，比之前的《醫療事故處理條例》、《醫療事故處理辦法》有了很大進步，但最近幾年的實施情況顯示，我國用于解決醫療糾紛的相關法律法規常出現理解上的偏差，不易于執法人員的操作，不能將醫療糾紛事件及時遏制。③“舉證責任倒置”制度實施雖然保護了患者的權益，但在很大程度上束縛了醫方，很多醫務人員為了避免出現醫療糾紛，不得不給患者開出更多的檢查以提高診療率，這也是導致患者的檢查項目不斷增多的一個主要原因。

2.2.3 社會輿論導向不明確。社會輿論和新聞媒體一般傾向于弱勢群體，對醫患糾紛和醫療事故的宣傳較多，而對醫務人員奉獻精神的報道較少，使公眾對醫療行業失去信心，即使出現正常的并發癥，患方也會認為是醫療事故，要求醫方賠償。

3 緩解醫患關系緊張的對策

3.1 政府方面

要加大對醫療機構的投入，使醫療機構回歸公益性。政府要強化職能，有效地實施監管，減緩公立醫療機構商業化和經濟利益化的發展趨勢，保證公立醫療機構的社會公益和福利性質及作用，從而使醫療機構實現真正意義上的公益性歸位。要以需求為導向，使醫療衛生資源分布均衡，加強宏觀調控，實現區域衛生資源的優化配置[10]。繼續完善醫療保障制度，減輕公眾的醫療經濟負擔。同時，要不斷完善與醫療糾紛相關的法律法規。要盡快制定并實施《醫療服務法》、《患者權益保護法》，通過立法明確醫患雙方的權利界限。

3.2 醫方

要轉變目前的診療模式，從原來的“以疾病為中心”的診療模式逐漸轉變為“以病人為中心”的診療模式，對患者多一些人文關懷，增強服務意識，不斷提高整體醫療質量。要加強醫德醫風建設，提升醫務人員職業道德修養，增進醫患之間的信任度[11]。同時，醫務人員要提高業務水平，了解最新的學術動態，掌握最前沿的醫學知識技能，學習先進的醫療技術。要規范藥品的采購過程，降低藥品價格。簡化就診環節，明確就診程序，縮短患者等待就診的時間，使患者能夠盡快得到診斷。醫院要建立激勵制度，改善醫務人員的工作環境，同時建立服務評價體系，對患者滿意度進行調查，加強醫患之間的溝通。

3.3 患方

開展對公眾醫學常識的普及教育，通過電視廣播宣傳、學校教育、社區培訓等方式，改善醫患之間信息不對稱的狀況。患者要尊重醫務人員，醫患的目標和利益是完全一致的，醫患之間的關系應該是完全平等的。加強對患者的普法宣傳力度，普及相關的法律法規知識，不斷提升患者的維權意識。

3.4 社會方面

要正確引導社會輿論和媒體的宣傳導向，加強對醫務工作者奉獻精神的宣傳，不斷改善醫方在患者心中的形象。建立網絡評價系統，設置完善的網絡平臺，監測網絡輿情，防止對醫患糾紛和醫療事故的過度宣傳。

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