新醫改背景下我國醫療腐敗的新動向及其防治策略

程 誠 閆東玲

天津大學管理學院，天津，300072

從全球來看，醫療衛生領域都是腐敗的高發領域，嚴重侵蝕了醫療衛生系統，對醫療衛生領域的影響是廣泛而嚴重的。近年來，我國醫療衛生領域成為腐敗的“重災區”，腐敗問題日益嚴重，成為當前社會“看病難、看病貴”的推手之一。2009年以來，我國新一輪醫療衛生體制改革開始進行。新醫改的實施，對于遏制醫療領域的腐敗問題頗有成效，但是由于制度和政策的不完善以及執行的偏差，醫療腐敗問題呈現新的動向，出現了新的風險。在醫改的過程中，如何積極預防和控制醫療腐敗，避免重蹈肯尼亞等發展中國家因醫療腐敗而導致醫改失敗的覆轍，是推進醫改過程中必須重點關注的問題。

1 醫療腐敗與新醫改

1.1 醫療腐敗的內涵

對于腐敗的定義，學術界至今未達成共識。其中得到學術界廣泛認可的是世界銀行給出的定義，即濫用公共權力謀取私利。濫用公共權力包括兩個方面：一是利用公共權力實施謀私行為；二是擁有公共權力卻不作為[1]。醫療腐敗作為腐敗的一種，則是指醫療衛生領域公共權力的濫用。具體來說，醫療腐敗就是醫療衛生領域的各參與主體濫用手中權力謀取個人或他人私利的行為。醫療衛生領域的參與主體主要有6個：醫療機構、醫藥企業(包括生產、研發藥品、醫療器械的各類企業公司)、患者、保險機構、其他企業(為醫療機構提供除醫療器械和藥品之外的其他各種產品或服務的企業，如建筑承包商)、政府機構。

醫療腐敗的主要類型：①發生在醫務人員與患者之間的腐敗，如紅包、大處方、大檢查、濫用醫療器械、曠工等；②發生在醫院與醫藥企業之間的腐敗，主要是藥品和醫療器械采購過程中產生的各種各樣的回扣和賄賂；③發生在政府機構與醫藥企業之間以及政府機構內部的腐敗，如因藥品的注冊、審批、進入基本藥物目錄等而產生的尋租式腐敗，醫保資金、醫療建設資金的挪用貪污等；④發生在醫保公司、醫療機構和患者之間的腐敗，主要是各種醫療欺詐、騙保；⑤發生在醫療機構和其他企業之間的腐敗，主要是醫療基建工程中的賄賂腐敗[2]。

1.2 新醫改與醫療腐敗密切相關

深化醫藥衛生體制改革的近期目標是有效減輕居民就醫費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題；長遠目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。新醫改方案為醫療腐敗的治理提供了諸多制度支持，如建立國家基本藥物制度，推進公立醫院改革，規范藥品生產流通和招標采購，實行醫藥收支分開管理，取消藥品加成政策，實行藥品零差率銷售等。

新醫改的推進有助于破解“看病難”、“看病貴”等難題，但實施數年來，腐敗現象依舊突出。一些人利用政策漏洞謀取私利，導致新的腐敗現象產生。從近期曝出的轟動國內外的“深圳醫療腐敗系列案”、“葛蘭素史克跨國藥企商業賄賂事件”以及福建漳州醫療腐敗大案等來看，醫療腐敗問題屢禁不止，甚至呈現出了新特點、新動向，這對于深化醫療體制改革，切實解決“看病難、看病貴”的問題是非常危險的信號。

總之，我國醫療腐敗的治理與醫療體制改革密切相關。醫療腐敗能否治理好決定著我國醫療服務水平能否提高，新醫改能否順利進行；而醫療體制改革反過來也影響和決定著醫療腐敗的治理程度。因此，有必要關注新醫改實施以來我國醫療腐敗的新動向，思考相應的防治對策，以期為我國新醫改的順利推進保駕護航。

2 醫療腐敗的新動向

2.1 醫療腐敗向基層醫療機構延伸

隨著新醫改的逐步深入，特別是國家對廣大農民“看病難”、“看病貴”問題的重視，我國鄉鎮衛生院得到了快速發展?！笆晃濉逼陂g，衛生部累計安排貧困地區衛生專項資金1754億元，年均增長73%；在貧困地區農村三級衛生服務網絡建設中，包括了2.7萬所鄉鎮衛生院的業務用房建設和基本醫療設備的配備[3]。同時，隨著新醫改實施后全民醫保政策逐漸落實推廣，基層民眾就醫需求得到釋放。在這種背景下，許多基層醫療機構開始大規模更換硬件設施，鄉鎮衛生院成為醫療器械業務員新的公關對象。

新醫改提出建立國家基本藥物制度，要求所有的基本藥物統一招標、統一采購、統一配送，實行零差率銷售，并將這一政策率先在基層醫療機構推行。這就意味著基層醫療機構無法再通過銷售藥品獲得收益來補償其收入。然而，在當前我國財政能力有限，還未建立起對基層醫療機構的有效補償機制的情況下，貿然實行基本藥物零差率制度，必然會導致基層醫療機構收入銳減，基層醫務人員收入下降。在這種情況下，藥品購銷過程中的返點、回扣等商業賄賂行為也開始大量出現在基層醫療機構中。有學者在浙江、福建、北京、湖南、湖北等地調研發現，基本藥物零差率制度實行后，藥品價格不但沒有降低，而且還使盛行于二三級醫院的商業賄賂行為蔓延到基層醫療機構[4]。

2.2 醫療腐敗轉向地方政府部門

2.2.1 基本藥物目錄的制定滋生腐敗。新醫改要求初步建立國家基本藥物制度，其中基本藥物目錄的制定是核心。藥品入選基本藥物目錄后，產品市場將大幅擴大。許多藥企為了能獲得進入基本藥物目錄的資格而向相關權力部門尋租，基本藥物目錄制定中的腐敗問題凸顯。2009年8月，衛生部等九部門聯合發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，規定各省可以在2009年版《國家基本藥物目錄》的基礎上，根據自身的實際需要增加藥物品種。在這種地方增補基本藥物目錄的模式下，地方政府擁有廣闊的自由權力空間，如增補藥物遴選標準的制定、藥物目錄的制定等，導致腐敗發生的可能性大大增加[5]。

2.2.2 政府統一采購中腐敗嚴重。為了遏制藥品購銷領域中的不正之風，消除醫療機構與醫藥公司之間的腐敗問題，降低虛高藥價，2009年1月，六部委聯合出臺了《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，指出要全面實行政府主導、以省(自治區、直轄市)為單位的網上藥品集中采購工作。然而由于現行省級藥品集中招標采購制度存在漏洞，以及對擁有招標采購權的相關行政部門疏于監管，該意見實施數年來并未帶來藥價的實質性降低，反而導致醫藥企業負責政府公關的部門越來越龐大，投入到政府公關的精力和資金越來越多，購銷中的不正之風并未得到糾正。再加上新醫改規定所有基本藥物均實行省級統一集中招標采購，這大大增加了腐敗尋租的機會，政府統一采購成為腐敗的重災區。

此外，新醫改方案要求基本藥物實行公開招標采購，統一配送。在基本藥物“統一招標、定點生產、統一配送”制度實施過程中，衛生行政部門掌握確定生產企業和配送企業、確定配送價格和配送費用的權力，可能導致更多的尋租和腐敗現象。

2.3 醫療腐敗由藥物領域轉向設備檢查等領域

為了解決“以藥養醫”和藥價虛高的問題，衛生部門要求降低藥品收入比重，在新醫改推進的過程中陸續出臺了醫藥分家、取消藥品加成、基本藥物制度等政策。但在醫院補償機制不健全、醫院內部監督缺位的情況下，醫生并不愿意使用基本藥物，回扣也很難禁止，醫院還很可能從“以藥養醫”轉變成“以技養醫”。在這種情況下，一些公立醫院提高設備檢查收入比重，授意醫生多開大型設備檢查，導致核磁共振、CT等各種檢查大幅度增加。此外，大型醫療器械也成為濫用的對象。支架、瓣膜、鋼板等植入性醫療器械是目前常被濫用的醫療器械。

2.4 醫療建設資金腐敗問題突出

新醫改實施后，國家在2009-2011年3年內新增投入12409億元，用于抓好基本醫療保障制度等5項制度的改革[6]。2012年最新醫改方案出臺，表示要繼續加大對醫改的財政投入。然而，這些巨額的醫改資金是否真正地落到了實處是關鍵。眾多的腐敗案例表明，每當政府為某一領域投入巨額財政資金時，總會有一些不法之徒，特別是那些資金分配使用權力的掌權者，更容易濫用手中權力侵吞挪用公款。審計署2012年4月6日發布的45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果顯示，新醫改實施以來盡管基層醫療機構建設不足，但依然有近8000萬元建設資金被挪用[7]。因此，如何在醫改試點中摸索出一條確保醫改資金的效益和安全的路徑非常重要。

2.5 基層醫院醫生消極怠工

國外學者在研究醫療腐敗時，把曠工當作一種很重要的醫療腐敗類型。他們指出，醫務人員得到工資報酬，卻不提供醫療服務或者提供很少的服務，實際上是一種腐敗，即“以公共權力謀取私利”。醫務人員曠工會導致醫療衛生服務減少、質量降低，甚至可能因誤工而導致患者死亡，嚴重威脅患者的生命健康[8-9]。新醫改實施以來，我國部分地區醫生消極怠工情況日益嚴重。 比如在實行藥品零差率銷售之后，安徽省一些基層醫療機構就出現了消極怠工的情況，有的基層醫療機構一度成為擺設，醫生“走穴”去私人診所和醫院上班。而且，在其他許多地方的基層醫療機構乃至二級、三級醫院也都出現了不同程度的醫生消極怠工情況[10]。

醫生消極怠工和新醫改相關政策制度的不完善有關。新醫改要求破除“以藥養醫”，打破了醫院原來的生存格局，但是與此同時，國家對醫院的財政投入和補貼的力度沒有跟上，醫生的工資收入制度沒有徹底改革，醫生的收入與工作付出不成正比，嚴重打擊了醫生工作的積極性。部分鄉村醫生因收入銳減而改行。

3 防治醫療腐敗的對策

3.1 深化醫療衛生體制改革

近年來，隨著基本醫保制度的全面覆蓋、基本藥物制度的初步建立等，群眾“看病貴、看病難”的問題得到了一定程度的緩解。同時，醫療衛生領域也一直矢志不渝地打擊、治理醫療腐敗，規范醫療行為。然而，醫療腐敗問題始終難以遏制。究其根源，主要在于我國醫療衛生體制上的漏洞以及制度上的不完善。因此，必須加快改革的步伐，從根本上鏟除醫療腐敗滋生的土壤。

在深化醫療衛生體制改革過程中必須著眼于整體的制度設計，解決制度安排方面的錯位和缺位問題，通過優化醫療衛生資源配置，創建一個與我國經濟發展水平相適應，與人民承受能力相吻合，與醫療保障制度改革、藥品流通體制改革、政府管理體制改革相配套的醫療衛生體制。具體來說，要逐步落實取消以藥補醫相關政策，建立對醫療機構的長效補償機制，大力推進醫藥流通體制和藥品招標制度改革，完善體現醫務人員勞動價值的收入分配機制，逐步提高醫務人員總體收入水平。

3.2 完善醫療體制改革的相關配套措施

為確保將改革落到實處，還應進一步細化改革措施，針對醫療體制改革過程中已經出現和可能出現的新情況、新問題，加快完善醫療體制改革的相關配套措施。否則，即使以往的醫療腐敗問題在醫改過程中得到遏制，也難免不會出現新的醫療腐敗情況。如在取消藥品加成的同時，就應提高醫療服務的價格，完善績效工資制度等。如果不能建立起一種科學、合理的對醫療機構的補償機制，就不可能從根本上解決“以藥養醫”問題，僅通過行政命令、藥品集中招標等手段是難以真正解決藥價虛高問題的。因而，建立并完善相關配套措施，對于我國醫療體制改革的順利推進至關重要。

3.3 加強對醫改政策執行的監督

我國新醫改方案出臺以來，受到多方好評，然而，能否在實踐中有效執行和落實這些方案是新醫改成功與否的關鍵。美國政策科學家艾利森曾稱，“在實現政策目標的過程中，方案確定的功能只占10%，而其余的90%取決于有效地執行”[11]。由此可見，即使醫改的方案、制度及其相關配套措施都很完善，如果不能在實踐中真正地貫徹落實，也難以有效遏制腐敗，反而會導致新的腐敗問題出現。因此，在新醫改實施的過程中必須加強對醫改政策執行的監督，避免執行偏差行為的發生，確保各項政策制度準確無誤的落實。

3.4 加大對醫療腐敗行為的查處和懲罰力度

在我國醫療腐敗現象屢禁不止的情況下，治理醫療腐敗應嚴刑重罰。嚴刑重罰可以提高醫療腐敗的成本，降低腐敗動機，警示來者，是反醫療腐敗的有力措施。事實證明，要實現醫療體制改革的目標，就必須大張旗鼓地懲治其中的腐敗，這樣在懲治不法分子的同時也震懾了潛在的腐化者，使其不敢腐敗。建議司法機關針對我國醫藥行業存在的問題進行專項打擊，必要的時候可以提出司法建議，由國務院出臺專門治理辦法，解決各種腐敗問題。

3.5 將反醫療腐敗的策略納入到醫療體制改革中

醫療腐敗與醫療體制改革關系密切，一方面醫療體制的不完善是醫療腐敗產生的根源，另一方面如果在醫療體制改革的過程中不能切實地對醫療腐敗加以限制，則可能導致醫改難以順利推進甚至失敗。因此，醫療腐敗的防治是醫改的一部分。任何分析或者解決醫療腐敗的策略必須在醫療體制改革甚至整個國家治理改革的大背景下進行，否則就無法從根本上鏟除醫療腐敗。應該把醫療腐敗的防治作為醫療體制改革的重要組成部分，將反醫療腐敗策略系統地納入醫療體制改革和衛生部門的整體計劃中。

[1]楚文凱.腐敗概念的泛化和界定[J].中國監察，2005(16)：51-52.

[2]任建明，杜治州.腐敗與反腐?。豪碚?、模型和方法[M].北京：清華大學出版社，2009.

[3]呂諾.衛生部“十一五”安排貧困地區衛生資金1754億元[EB/OL].(2012-04-05).[2013-11-01]. http://www.gov.cn/jrzg/2012-04/05/content_2107249.htm.

[4]朱恒鵬，姚宇，杜創，等.藥品零差價制度應緩行[J].中國社會保障，2010(7)：79.

[5]孫利華，王長之，孫曉燕.基本藥物目錄地方增補品種模式的利弊分析及對策研究[J].中國藥房，2011(36)：3362-3363.

[6]陸慧.三年醫改全國新增投入12409億元[J].中國社區醫師，2012(12)：25.

[7]蔣彥鑫.審計署:近8000萬醫衛建設資金被挪用[EB/OL]. (2012-04-17). [2013-11-01].http://news.xinhuanet.com/fortune/2012-04/07/c_122940009.htm.

[8]Taryn Vian. Corruption and the Health Sector[J]. Sectoral Perspectives on Corruption November，2002，22(11)：78-84.

[9]Maureen Lewis.Governance and Corruption in Public Health Care Systems[J].Center for Global Development，2006，15(8)：156-161.

[10]鮑曉菁.醫改攻堅進行時：如何破除“以藥補醫”[EB/OL]. (2012-02-14).[2013-11-01].http://news.xinhuanet.com/2012-02/14/c_122698134.htm.

[11]戴璽文.戴維·伊斯頓政治體系理論對公共政策有效執行的啟示[J].法制與社會，2009(35)：195-196.