寰樞椎后路切開復位內固定術治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩癥

胡 勇,徐榮明,董偉鑫,袁振山,馬維虎,孫肖陽

齒突骨折占頸椎骨折的9%～18 %[1-3]，對于移位不明顯的齒突骨折較易漏診，繼而發展成為陳舊性齒突骨折。此外，對齒突骨折，尤其是對Anderson-D’Alonzo分型[4]中Ⅱ型骨折的認識不深入或治療措施選擇不合理都會錯失早期實現骨愈合的時機從而轉變為陳舊性齒突骨折。齒突骨折造成C1,2不穩，由此引起的C1,2不穩癥輕者影響患者生活質量，重者引發高位截癱甚至危及生命，故對于陳舊性齒突骨折一旦確診應盡早進行手術治療。2008年5月～2012年5月，采用寰樞椎后路切開復位內固定術治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩癥患者32例，分析其臨床療效，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

32例陳舊性齒突骨折患者，男24例，女8例，年齡21～55歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷15例，高墜傷14例，運動損傷3例。術前日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評分[5]12.5±2.2。按Frankel脊髓損傷分級[6]：D級3例，E級29例。影像學檢查：32例患者均行頸椎正側位X線片、開口位X線片、頸椎三維CT掃描及頸椎MRI檢查。根據Anderson-D’Alonzo分型，其中Ⅱ型23例，Ⅲ型9例，均伴有不同程度C1,2脫位，寰齒前間距(atlanto-dens interval, ADI)為7～9.5 mm,平均7.5 mm，均有不同程度C1,2不穩，MRI顯示脊髓均有不同程度的受壓表現。從受傷開始到手術時間為6個月～3年，平均19個月。

1.2 術前準備

32例患者術前均行顱骨牽引，牽引重量3.0～10.0 kg,根據患者C1,2復位情況不斷的調整牽引方向和重量。每2天行床旁X線檢查，以便及時做出合理的調整。若牽引2周后仍未復位則手術中麻醉后，術者與助手對患者進行對抗牽拉復位(見圖1)。術前需對頭部和頸部皮膚備皮，清洗、消毒術區周圍的皮膚，盡可能降低感染的風險。影像學主要觀察C1后弓和C2峽部的高度、走行方向，仔細觀察C1側塊、后弓和C2峽部軸線與椎動脈和椎管的關系以確定進針點及進針方向；仔細測量C1側塊、后弓和C2峽部的前后徑以確定進針深度。對難復性寰樞椎脫位需行前路松解手術者，術前1周需行口咽部凈化護理準備[4]。術前0.5 h應用抗生素，對于需要行前路松解術的患者，應將甲硝唑和廣譜抗生素聯用。

圖1術前麻醉后牽拉復位
Fig.1Skull countertraction after preoperative anesthesia

1.3 手術方法

32例患者均在氣管插管全麻下進行寰樞椎后路內固定術，取俯臥位，采用頭顱牽引架固定頭部，保持顱骨牽引，為了使枕頸相對分離，術者使頸椎適度前屈。從枕外隆突向下作一長8～10 cm的頸部后正中切口至C3棘突，將皮膚、皮下筋膜及項韌帶逐層切開，在C2部位用剝離子將椎旁肌肉向兩側剝離，骨膜下剝離至后結節旁開18～20 mm，從而使得C1后弓和C2側塊及下關節突顯露[8]。

C1椎弓根螺釘進釘點為C1后結節中點旁開20 mm與后弓后下緣以上3 mm的交點。用咬骨鉗咬除部分后弓皮質骨，在冠狀面上進釘方向保持內傾10°～15°，在矢狀面上進釘方向保持向頭側傾斜5°～10°[9]。 C1側塊螺釘進釘點為C1后弓與C1側塊連接處下方中點，用咬骨鉗咬除少量皮質骨，在冠狀面上進釘方向向上與橫斷面成10°夾角，向內與矢狀面成10°夾角[9]。 C2椎弓根螺釘進釘點為椎管外緣外側7 mm，椎板上緣下方5 mm處，用咬骨鉗咬除少量皮質骨，在水平面上進釘方向保持內傾20°，在矢狀面上進釘方向保持向頭側傾斜25°～30°[10-11]。 C2上位椎板螺釘的進釘點距樞椎棘突中線和樞椎椎板上緣各5 mm；下位椎板螺釘的進釘點位于上位螺釘對側，距樞椎棘突中線5 mm，距樞椎椎板上緣9 mm；螺釘均由對側的下關節突中心點出釘。上位椎板螺釘前斜和下斜角度平均分別為25.6°和7.3°，下位椎板螺釘前斜和上斜角度平均分別為30.3°和2.1°[12-13]。

確定進釘點后，用手錐慢慢鉆入，將克氏針置入相應管孔內，在C形臂X線機透視下監測鉆入位置，確認進針位置和方向無誤后，按導針方向用擴孔錐擴孔，攻絲，選擇適當大小螺釘置入。螺釘置入完成后，在安裝固定過程中，可通過調整螺釘或牽引架進行寰樞椎的復位，復位過程中需要對患者的生命體征及體感誘發電位的變化嚴密觀察，如有異常須立即停止復位，復位滿意后，鎖定固定棒。用磨鉆在寰椎后弓和樞椎椎板處制備出粗糙面，取3 cm×4 cm 大小的髂骨，制備成適當形狀后嵌于寰樞椎后方，將松質骨顆粒植入在骨塊與植骨床之間，并用絲線固定骨塊，傷口內放置引流管，關閉切口。

1.4 術后處理

術后除嚴密觀察患者生命體征外，根據情況適當給予激素、脫水、預防感染等藥物治療。手術切口負壓引流1～2 d，記錄引流量。術后患者臥床3 d，可行軸位翻身、四肢鍛煉。3 d后可帶頸圍下床鍛煉，3個月后可行去除頸圍進行頸部功能鍛煉。術后3、6、8、12、18個月復查X線或CT，從而掌握植骨融合和內固定的情況。

2 結 果

32例患者均順利完成手術，共置入螺釘128枚，其中有9例因寰椎后弓細小，選用寰椎側塊固定，置入C1椎弓根螺釘46枚，C1側塊螺釘18枚，C2椎弓根螺釘54枚，C2椎板螺釘10枚。手術時間80～220 min，平均100 min；術中出血量80～450 mL，平均290 mL。術中無一例患者傷及椎動脈和脊髓，有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時靜脈叢受損，用明膠海綿壓迫后出血停止。術后CT顯示3例患者一側樞椎椎弓根螺釘部分進入椎動脈孔，5例患者一側寰椎椎弓根螺釘內傾角過大，螺釘部分穿破椎管內側壁，但無癥狀，其他螺釘位置良好。患者平均獲18個月(13～32個月)隨訪，在術后6個月隨訪時，患者均獲得骨性融合，隨訪中未出現螺釘松動、移位、斷釘等情況(見圖2)。寰樞椎復位滿意， ADI由術前平均7.5 mm(4.5～9.5 mm)縮小至術后平均2.8 mm(1.0～6.0 mm，P<0．05)。JOA評分由術前12.5±2.2改善至術后15.4±1.4(P<0.05)。在末次隨訪中，3例患者Frankel分級從D級提高到E級。

3 討 論

3.1 陳舊性齒突骨折發生原因

齒突骨折發展為陳舊性齒突骨折的主要是未能及時發現，加上治療方故而使得體征和影像學表現不明顯的式的選擇不恰當及各治療方式本身有一定的不愈合率。其主要原因如下：①車禍及高墜等高能量損傷常合并有其他臟器的損傷，在早期處理過程中往往先處理有生命危險的顱腦或胸腹部損傷，齒突骨折未被發現或得不到及時治療，從而演變為陳舊性齒突骨折。 ②其中Ⅰ型齒突尖骨折，約占4%；Ⅱ型齒突腰部骨折，約占65%～74%，Ⅲ型齒突骨折線累及樞椎椎體，骨折線常涉及一側或兩側的樞椎上關節面，約占31%[14]。既往文獻報道Ⅱ型齒突骨折不愈合率較高，但差別很大(5%～63%)[15-16]，治療結果相差甚遠．可能與骨折局部損傷病理復雜程度不同和選擇治療方法各異等因素有關。③上頸椎部位脊髓的緩沖空間相對較大，齒突骨折一般不會引起脊髓損傷，往往僅僅表現為局部癥狀，容易造成漏診。 ④由于患者就醫不便、經濟條件受限或本身不重視使得齒突骨折發展為陳舊性齒突骨折。 ⑤齒突Ⅱ型、淺Ⅲ型骨折因直接損傷基底部營養動脈或其上升支，引起齒突的血供嚴重不足，易出現延遲愈合或骨不連[17]。 ⑥由于不同醫師對齒突骨折的認識程度、醫療水平差異較大，使得部分患者的治療手段選擇不佳、骨折復位不當，骨折部位固定不充分，致使骨折不能早期愈合而發展為陳舊性齒突骨折。

a:術前頸椎CT示陳舊性齒突骨折，AndersonⅡ骨折 b:術前頸椎側位X線示寰樞關節前脫位，成角畸形明顯 c:顱骨牽引2周后復查頸椎CT示寰樞關節前脫位無明顯復位，存在成角畸形 d:術前頸椎MRI示齒突骨折處脊髓腹側受壓較輕 e:術前透視示寰椎前脫位得到復位，成角畸形得到糾正 f,g:術后3個月復查頸椎張口位與側位X線片示內固定位置良好，寰樞椎復位良好
a:Preoperative CT shows old odontoid fracture, AndersonⅡfracture b:Preoperative lateral X-ray film shows irreducible anterior atlantoaxial dislocation and angulation abnormal c:CT shows no reduction of atlanto-axial joint dislocation and angulation abnormal after skull traction for 2 week d:Preoperative MRI shows ventral spinal cord is compressed significantly e:Intraoperative fluoroscopy shows full reduction of atlantoaxial dislocation and angulation abnormal f,g:Three months postoperative X-ray films show good position of internal fixation and reposition of atlantoaxial
圖2典型病例影像學資料
Fig.2Radiologic data of a typical patient

3.2 陳舊性齒突骨折的特點

對齒突進行組織形態學三維分析表明，齒突基底部的骨小梁結構最少，僅為樞椎和齒突的55%，且皮質厚度為齒突的1/3，因而齒突基底為骨折好發區[18]。另外一個此處骨折好發的原因是寰椎橫韌帶大約能覆蓋齒突約69%面積，且位于齒突的中下部，多數齒突的腰部有比較明顯的狹窄帶，屬于齒突骨折易發在腰部原因中的一個。齒突的血供主要來自中央動脈與經齒突尖韌帶、翼狀韌帶及副韌帶進入的動脈，上述解剖特點導致發生在齒突腰部的Ⅱ型骨折多因血運不佳而影響愈合，進而易發展成為陳舊性齒突骨折。

C1側塊與C2椎弓根鋼板內固定術最早由Goel等[19]在1994年提出，后來由Harms等[20]將鋼板改為通過萬向螺釘連接到固定棒上來達到穩定的作用。Resnick等[21]在Harms的基礎上提出C1椎弓根與C2椎弓根螺釘棒或板內固定術。Goel等[22]在一個為期14年的周期里，用C1側塊螺釘與C2椎弓根螺釘鋼板內固定術治療了160位患者，骨融合率為100%。Harms等[20]也報道了用C1側塊螺釘與C2椎弓根螺釘釘棒內固定術治療了37位患者，其骨融合率也為100%。且都沒有報道發生椎動脈損傷或者脊髓損傷。Claybrooks等[23]通過生物力學實驗表明C1側塊-C2椎弓根螺釘固定和C1側塊-C2椎板交叉螺釘固定在屈伸和水平移動方向具有相近的穩定性，差異無統計學意義，在軸向旋轉和側屈方向上前者優于后者，差異有統計學意義。胡勇等[24]通過對樞椎的椎弓根和側塊進行解剖學研究和螺釘固定術的生物力學研究，證實可以將樞椎側塊螺釘作為樞椎椎弓根螺釘的替補螺釘固定技術，其還通過觀察和測量國人樞椎椎板，證實樞椎后路椎板螺釘固定技術在國人解剖學上具有可行性，樞椎椎板螺釘固定可作為樞椎后路固定技術的補充[25]。寰樞椎后路切開復位內固定術在陳舊性齒突骨折伴難復性寰樞椎脫位時也可以進行，而且在術中可以進行再次復位，這是術者選擇此術式的重要原因。

3.3 臨床療效分析

本組32例患者共置入螺釘128枚，有1例患者在剝離寰椎后弓下緣時靜脈叢受損，用明膠海綿壓迫后出血停止。術后CT顯示3例患者一側樞椎椎弓根螺釘部分進入椎動脈孔，5例患者一側寰椎椎弓根螺釘內傾角過大，螺釘部分穿破椎管內側壁，但無癥狀，其他螺釘位置良好。術中未出現因手術操作失誤而引起的脊髓和椎動脈損傷、術后觀察無腦脊液漏等相關并發癥。32例患者在術后6個月隨訪時，經影像學檢查證實均獲得骨性愈合。隨訪過程中無患者出現螺釘松動、斷釘等情況，亦無骨折部位再移位發生。ADI由術前平均7.5 mm縮小至術后平均2.8 mm，說明寰樞椎后路切開復位內固定技術對寰樞椎脫位的復位作用效果明顯。本組32例患者通過改變連接棒與C2椎弓根釘尾的相對角度，實現調控連接棒與C1椎弓根螺釘的位置，提拉C1后復位效果較為理想。患者JOA評分由術前的12.5±2.2改善至術后的15.4±1.4 (P<0.05)，充分說明寰樞椎后路切開復位內固定術對于患者的神經功能恢復具有十分積極的作用。本組32例患者在末次隨訪時術前Frankel分級為D級的3例患者均提高到E級。無論是JOA評分還是Frankel分級，這2項指標都能說明寰樞椎后路切開復位內固定術治療陳舊性齒突骨折伴C1,2不穩癥具有較好的療效。

總之，寰樞椎后路切開復位內固定術治療陳舊性齒突骨折伴C1，2不穩癥能即刻恢復寰樞椎節段的穩定性，防止脊髓再次損傷。在陳舊性齒突骨折伴難復性寰樞椎脫位時，可以在術中進行提拉復位，從而使得復位更接近生理狀態，使脊髓的減壓效果更加充分。

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