MRI T2加權像伴有髓內高信號的輕度脊髓型頸椎病的治療

李鳳寧,張 帆,何 平,黃 軒,侯鐵勝,沈洪興

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)是由于頸椎椎間盤退變本身及其繼發性改變刺激或壓迫脊髓而引起的各種癥狀和體征，該病起病隱匿，持續進展，直至中晚期才出現嚴重的臨床表現和體征，預后不佳，嚴重影響了人類的生存質量[1]。CSM以頸脊髓慢性壓迫為特征，脊髓長期壓迫造成缺血性損傷，甚至產生脊髓變性，在MRI上出現T2加權像(T2-weighted imaging, T2WI)高信號的表現[2]。對既往文獻進行Meta分析的研究[3]表明，伴有髓內高信號的CSM患者其手術預后較無髓內高信號的患者差。而針對輕中度的CSM，有研究表明，手術治療與非手術治療無顯著差異。

然而，脊髓受壓程度、T2WI是否存在髓內高信號與臨床癥狀并無必然的聯系。臨床上，有時會遇到這樣的患者——雖然MRI上顯示脊髓受壓嚴重，甚至伴有T2WI髓內高信號，但其臨床癥狀表現相對較輕。對于這些患者，如何判斷疾病的發展趨勢以及決定手術的時機是比較困難的，因為手術干預的時機較晚，可能會導致患者術后神經功能癥狀恢復較差。

本研究為分析比較MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM患者行手術治療和非手術治療的臨床效果，收集了2008年7月～2011年6月在本院接受手術或非手術治療的MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM患者資料，探討可能影響預后的相關因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：MRI T2WI伴有髓內高信號的CSM患者，且日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association， JOA)評分[4]≥13分，即輕度脊髓型頸椎病。排除標準：①患者既往有外傷史；②合并神經根型頸椎病的混合型頸椎病患者；③合并頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化的患者。回顧性分析2008年7月年～2011年6月本院門診和病房診治的頸椎病患者，共91例符合納入標準，根據治療方法不同將其分為2組，A組53例(男33例，女20例，年齡36～68歲)，采用頸前路減壓植骨融合鋼板內固定的手術方式進行治療。B組38例(男14例，女24例，年齡28～76歲)，MRI T2WI出現髓內高信號的表現，建議患者行手術治療，患者因經濟原因或其他因素拒絕手術，采用非手術治療。

1.2 治療方法

手術治療方式：所有患者均接受全身麻醉，手術均由同一術者完成。全麻后患者仰臥，頸部適當仰伸，常規取頸前右側橫行手術切口，顯露椎體前方。X線透視定位明確手術節段。切開前縱韌帶，用刮匙及髓核鉗清除髓核組織、纖維環和軟骨終板。連接Caspar撐開器，將椎間隙適當撐開，三關節咬骨鉗咬除椎體大部，用不同型號的刮匙結合超薄型槍狀咬骨鉗切除椎體后壁，使受壓脊髓和神經根充分減壓，術中咬除碎骨收集備用。進一步調節Caspar撐開器，使頸椎生理前曲及椎間隙高度得以恢復。根據撐開后椎間高度修剪適合大小的鈦網，碎骨填塞入鈦網并壓緊。植骨前用刮匙處理椎體終板至骨面少量滲血，將置入物嵌入減壓后的植骨槽內，應用頸椎前路鋼板固定于相鄰椎體，逐層縫合切口。術后患者佩戴頸托保護6周。

非手術治療方式：以口服藥物(甲鈷胺營養神經、塞來昔布消炎止痛)為主，輔以牽引、針灸、理療等。

1.3 觀察指標及術后評價

臨床療效評價包括治療前、治療后的JOA評分，NDI(neck disability index)評分[5]，JOA評分改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/(17-治療前JOA評分)×100%。影像學評價包括C2～7活動度(range of motion, ROM), 取C2和C7椎體下緣連線之間的夾角作為弧度值。用過伸位的角度減去過屈位的角度，若過屈位角度為后凸角，則取負值(見圖1)；節段性前凸角，在X線片上測量MRI顯示的脊髓受壓最嚴重節段的相鄰椎體的上下緣所構成的角度，后凸則取負值(見圖2)；脊髓受壓程度，頸椎中立位時MRI上脊髓受壓最嚴重節段的脊髓矢狀徑/C1節段的脊髓矢狀徑，數值越小，說明脊髓受壓程度越重。

a：過伸位 b：過屈位
a:Hyperextension b:Flexion
圖1ROM (C2～7)
Fig.1ROM(C2-7)

a:MRI b:X線片
a:MRI b:X-ray film
圖2節段性前凸角
Fig.2Segmental lordosis

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 19.00軟件分析。2組的JOA評分、JOA評分改善率、NDI評分等計量資料使用獨立樣本t檢驗進行分析比較；將年齡、病程、節段性前凸角、C2～7ROM、脊髓受壓程度與JOA評分改善率進行Person相關分析，治療方式、性別與JOA評分改善率進行Spearman相關分析；影響治療后臨床療效的因素使用多元線性回歸分析進行統計(P<0.05有統計學意義)。

2 結 果

2.1 一般情況

本研究納入病例91例，其中A組53例，平均50.36歲，平均隨訪30.68個月；B組38例平均52.95歲，平均隨訪34.08個月。2組資料的年齡和隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。

2組患者的基本情況、影像學結果及臨床療效詳見表1，與B組相比，A組的JOA評分改善率及NDI評分并無明顯優勢，兩者臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 Pearson和Spearman相關分析結果

Pearson和Spearman相關分析結果見表2。JOA評分改善率和病程(P<0.01)、節段性前凸角(P<0.01)2個因素之間存在顯著相關性。而與治療方式、性別、年齡、C2～7ROM、脊髓受壓程度之間不具有顯著相關性。

2.3 多元線性回歸結果

將上述具有顯著相關性的指標(病程、節段性前凸角)與JOA評分改善率進行逐步多元線性回歸。結果如下：JOA評分改善率=0.495-0.011×病程+0.097×節段性前凸角。對JOA評分改善率具有統計學意義的2個預測指標為病程(P<0.01)、節段性前凸角(P<0.01)。回歸方程復相關系數R=0.888，決定系數R2=0.785。假設檢驗F=297.225(P<0.01)，說明所擬合的方程具有統

組別Groups脊髓受壓程度/(%)Extent of spinal cord compression/(%)JOA評分JOA scores治療前Before treatment治療后After treatmentJOA評分改善率/(%)Improvement rate of JOA scores/(%)NDI/(%)治療前Before treatment治療后After treatmentA組Group A53.97±6.5714.23±1.0715.60±0.9152.83±27.4421.15±4.9818.03±4.76B組Group B50.46±5.2714.37±0.9715.45±0.9243.86±29.5520.82±4.2418.73±4.54

表2 JOA評分改善率與其他因素的相關分析結果Tab.1 Correlation analysis of JOA score improvement rate and other factors

計學意義。由線性回歸方程可以看出，病程較短、節段性前凸角較大的患者治療后的效果較好。

3 討 論

針對MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM的治療，本研究收集了在本院行手術治療和非手術治療的患者資料，隨訪結果表明，2種治療方式對于患者的臨床療效沒有明顯的差異。本研究進一步對可能影響患者臨床療效的因素進行多元線性回歸，結果發現，病程和節段性前凸角與患者的JOA評分改善率顯著相關，即病程較短、節段性前凸角較大的患者治療后的效果較好。

MRI T2WI髓內高信號與CSM患者的手術預后關系一直存在著爭議[6-7]，主要有以下3種觀點：①早期研究認為高信號意味著脊髓局部有不同程度的病理改變，高信號陽性的CSM患者即使進行手術治療預后也往往較差[2, 8]。②髓內高信號與CSM的嚴重程度及手術預后無相關性[9-10]，部分學者報道高信號與手術預后有關聯，但統計學分析表明差異無統計學意義[11-13]。③還有一種觀點認為脊髓內高信號的變化是一個漸進的改變，早期高信號反映的是脊髓水腫；中期反映了脊髓灰質細胞壞死；晚期則表示脊髓空腔形成。早期的水腫、脫髓鞘改變在T2WI上呈現高信號，通過手術解除壓迫后脊髓血循環恢復，水腫消退，脫髓鞘改變的神經纖維可通過再生恢復，故髓內高信號可降低或接近正常。而中晚期的壞死及空洞則是不可逆的病理改變，手術效果不佳[14-17]。本研究前期針對這一問題進行Meta分析，研究[3]表明，MRI T2WI伴有髓內高信號的患者手術預后較差。對于輕度CSM的治療，目前已有不少研究見諸文獻。大部分認為非手術治療和手術治療后的臨床效果沒有明顯的差異。Kada等[18-19]認為80%的輕度CSM患者無論做不做手術都會得到改善。年齡較大、中樞運動傳導時間正常、脊髓橫截面積較大、尤其是脊髓橫截面積>70 mm2的患者對非手術治療有較好反應。而臨床癥狀較重，尤其是JOA評分較低，行走困難的患者手術效果較好。經過為期10年的前瞻性隨機研究發現，對于輕中度的CSM患者，非手術治療和手術治療在結果上是沒有明顯的差異的。在非手術治療組和手術治療組中，患者的臨床表現都是先好轉然后惡化[20]。Shimomura等[21]研究認為80%的輕度CSM患者在3年的隨訪期內病情處于穩定狀態。Epstein等[22]和Sampath等[23]的研究也支持了這一結論。Yarbrough等[24]在文章中指出，隨著時間的推移，患者的個人主觀感受和健康狀況可能會下降，這可能會影響到患者選擇非手術治療還是手術治療。

傳統的觀念認為，CSM是一種惰性疾病，由于骨贅的內在壓迫導致脊髓功能的不斷惡化，因此減壓手術可以阻止病情的進展，而非手術治療由于不能減壓所以效果理應不明顯。然而，Matz等[25]認為CSM的致病因素除了靜態的壓迫外，還有動態因素。一旦出現比較明顯的臨床癥狀，不管采取什么樣的措施，疾病都將持續進展。非手術治療可以阻止疾病的進展，改善癥狀，尤其是對于那些輕度的CSM患者而言。但是由于各研究樣本量不夠大，尚缺乏說服力。不過，研究人員不得不承認的一點是，非手術治療在疾病的早期階段意義重大，而手術治療的長期隨訪情況也不一定能達到預期的效果。

既往研究雖然較多，但仍存在一定的局限。CSM起病隱匿，在疾病的初期，臨床表現易被忽視。對于輕度CSM的判定往往都是按照JOA評分來劃分，而JOA評分是患者的主觀評估量表，不能客觀準確的反映疾病的情況。患者有可能出現臨床癥狀和影像學表現不相符的情況，即主訴的臨床癥狀較輕，而MRI顯示脊髓受壓嚴重，甚至存在T2WI髓內高信號的表現。最近Oshima等[26]發表相關研究，為明確輕度CSM，尤其是伴有髓內高信號的患者的自然病程及預后因素，回顧了45例首診未行手術治療的伴有髓內高信號的CSM患者。以神經功能惡化作為非手術治療改為手術治療的時機，并進一步比較了由非手術改為手術治療的患者和不行手術繼續隨訪的患者的預后相關因素。結果表明，首診后5年和10年時，仍有82%和56%的患者不需行手術治療。C2～7頸椎活動度越大，受壓最嚴重的脊髓節段的后凸越嚴重，存在局部滑脫的患者需要手術的可能性大。

通過對既往研究的分析，本研究在篩選患者資料時，尤其關注了MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM患者，通過隨訪研究結果表明，病程較短、節段性前凸角較大的患者，治療后的臨床效果較好。盡管頸椎局部后凸影響預后的原因尚不明確，大部分學者認為這是由于頸椎局部力線不佳導致脊髓慢性缺血所引起的[27-28]，本研究也證實這一點，說明對于MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM患者，應及早進行治療干預，不論是手術治療還是非手術治療。而在脊髓受壓最嚴重的節段出現節段性后凸的患者，治療后的效果可能并不理想。

對于MRI T2WI伴有髓內高信號的輕度CSM患者，其手術治療和非手術治療并無顯著差異。然而，病程較短、節段性前凸角較大的患者治療的效果優于病程較長、節段后凸的患者。由于本研究為回顧性研究，對于納入研究的伴有髓內高信號的患者未能進一步分組，隨訪時間較短，并且患者的治療結果可能受經濟條件等因素的影響，這些都是該研究的不足之處。對于伴有髓內高信號的輕度CSM患者的自然病程發展及手術時機有待于進一步的隨機對照試驗。

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