單側穿刺椎體后凸成形術治療高齡骨質疏松性椎體壓縮骨折

袁 帥,蘇慶軍,劉 鐵,原 威,陳 光,海 涌

骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)是骨質疏松最常見的并發癥，OVCF可導致慢性下腰痛、身體高度的丟失、脊柱后凸、活動能力的喪失和情緒抑郁，也可能影響肺功能，臥床休息、支具外固定和鎮痛藥雖然有助于緩解疼痛，但是對于那些高齡孱弱的老人，長時間活動喪失可能會增加肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓和死亡的發生率[1]。傳統的減壓固定術式因為高齡老人伴發多種內科疾病難以耐受或因為骨質疏松導致內固定松動和鄰近節段椎體骨折。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty， PKP)采用局部麻醉、創傷小、手術時間短、術后即刻緩解疼痛，恢復椎體高度、恢復活動快、改善生活質量[2]，成為治療OVCF的首選術式。2011年1月～2013年6月，本院采用單側PKP治療高齡胸腰椎OVCF 58例共65個椎體，取得了滿意的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年6月采用PKP治療高齡胸腰椎OVCF 58例共65個椎體,男18例(18個椎體)，女40例(47個椎體)，平均年齡78.1歲(75～87歲)；致傷原因均為低能量型損傷，腰背部持續疼痛,無脊髓、神經損傷表現；受傷至手術時間3～35 d，平均10.2 d。傷椎分布節段：T6～L4,其中58個椎體為T10～L2。病例納入標準：①自行跌倒所致的低能量損傷；②無脊髓或馬尾神經損傷表現；③MRI或CT顯示椎體后壁完整或無骨折塊突入椎管；④MRI顯示傷椎T2像及脂肪抑制序列像呈現高信號。排除標準：①車禍等所致高能量損傷；②>5周的陳舊性骨折且疼痛已緩解者；③有脊髓或馬尾神經損傷臨床表現；④MRI或CT顯示傷椎疑有腫瘤或炎癥改變。所有患者術前行雙能X線骨密度檢測，記錄腰椎骨密度T值。

1.2 手術方法

患者取俯臥位， C形臂X線機透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標記，利用手術床進行體位復位。消毒鋪巾，局部浸潤麻醉后，采用單側經椎弓根入路，C形臂X線機透視監視下，選擇傷椎椎弓根的外上方(左側10點，右側2點)位置做為穿刺針的骨質入針點：在正位像位于椎弓根投影的外上緣，側位像位于椎弓根投影的后緣；在穿刺針尖端在正位像接近或達到椎弓根投影的內緣、側位像達到椎體后緣時，沿導針植入工作套管，使其前端距椎體后壁5 mm左右，通過工作套管插入鉆頭，其尖端距椎體前壁5 mm左右處停止。置入球囊擴張系統，C形臂X線機透視下擴張球囊；在椎體高度恢復滿意或球囊在椎體內成扁平狀時停止擴張。取出球囊，調制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate, PMMA)骨水泥近黏稠狀態前利用推進管將PMMA骨水泥注入傷椎。C形臂X線機透視監視骨水泥有無滲漏，在骨水泥填充滿意或出現骨水泥滲漏時，停止骨水泥注入，詢問和觀察患者下肢運動、感覺變化。記錄骨水泥注入量，待骨水泥硬化后旋轉骨水泥推進管后拔出工作套管。

1.3 術后處理

術后第1天,拍攝正側位X線片，觀察骨水泥在椎體內的分布和椎體高度恢復的程度，佩戴支具下地活動，對患者使用鈣劑、骨化三醇、阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素等進行抗骨質疏松的治療。

1.4 評價方法

術中記錄骨水泥滲漏情況；術前和術后第2天進行視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評分[3]、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[4]以及傷椎高度進行療效評價，最后隨訪時記錄傷椎高度、傷椎有無再骨折和鄰近椎體骨折情況。

椎體相對高度測量方法：椎體相對高度=(實測高度/參考高度)×100%；參考高度=(傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度)/2；所有測量指標由兩位脊柱外科醫師單獨完成，結果取平均值。

1.5 統計學分析

2 結 果

本組58例共65個椎體經單側經皮穿刺成功完成椎體后凸成形術，平均手術時間25 min(20～35 min)，骨水泥注入量平均4.1 mL(2.0～5.5 mL)；術前腰椎平均骨密度T值為-2.7(-1.8～-3.7)。隨訪時間平均17.8個月(6～36個月)。術后患者腰背痛得到明顯緩解，脊柱功能和生活年齡得到顯著改善。術后2 d VAS評分由術前8.21±0.72下降到2.94±0.83，術后2 d ODI由術前(81.02±7.24)%下降到(27.35±6.11)%，術前和術后2 d傷椎前緣相對高度分別為(70.75±5.31)%和(82.14±4.90)%，術前和術后2 d傷椎中部相對高度分別為(71.72±4.54)%和(84.46 ±4.51)%；術后2 d各指標與術前對比，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪傷椎前緣相對高度為(80.83±5.14)%，傷椎中部相對高度為(82.65±6.20)%，與術后2 d 對比，差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例影像學資料見圖1。

本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個椎體，滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內2例、椎體側壁2例。無脊髓神經損傷、血管栓塞、費栓塞、感染及心腦血管意外等并發癥發生，隨訪中發現傷椎再骨折3例3個椎體，因患者無明顯腰痛，佩戴支具非手術治療；鄰近椎體骨折4例4個椎體,已行PKP治療。

a, b:術前正側位X線片 c: CT示L1OVCF d: MRI T2加權像示L1椎體內高信號 e: 術中球囊擴張后正位 f: 術中球囊擴張后側位 g,h: 術后2 d正側位X線片 i,j: 術后12個月正側位X線片

a, b: Preoperative anteroposterioral and lateral X-ray films c: CT shows OVCF of L1d: MRI T2WI shows high-intensity zone of L1e: Intraoperative anteroposterioral view of balloon kyphon kyphoplastyly f: Intraoperative lateral view of balloon kyphon kyphoplastyly g,h: Postoperative 2 d anteroposterioral and lateral X-ray films i,j: Postoperative 12 months anteroposterioral and lateral X-ray films

圖1典型病例影像學資料(L1OVCF)

Fig.1Radiologic data of a typical patient(L1OVCF)

3 討 論

OVCF是骨質疏松的最常見并發癥之一，隨著年齡的增長，其危險性也在增加，在美國和歐洲，50～54歲婦女和65～69歲婦女的骨質疏松發生率分別為0.4%～0.6%、1.2%～1.3%；85歲及其以上年齡的婦女骨質疏松發生率高達2.9%～3.8%[5]。每年全世界大約有150萬新發病患者受此影響[6]。非手術治療如鎮痛藥物、佩戴支具、臥床休息等雖然可以緩解疼痛，但是顯著地限制了患者的活動范圍，降低了患者的生活質量。OVCF除了腰背痛外，還包括椎體壓縮導致脊柱后凸、睡眠障礙、畏懼跌倒導致新發骨折而有意限制自主活動、自信心喪失、甚至出現焦慮乃至抑郁的心理狀態。上述癥狀加重后，胸腰椎的限制性運動可能減弱呼吸功能和消化功能進而引起體重減輕，簡單的生活運動越來越困難，最終可能引起孤獨，OVCF增加了死亡的風險性。PKP在治療胸腰椎OVCF中廣泛應用[2,7]。PKP與非手術治療對比研究結果表明：PKP術后2年患者腰背痛和術后生活功能較對照組有顯著性差異，尤其術后1年疼痛緩解和生活活動能力明顯改善，PKP術后2年隨訪新發OVCF與對照組比較沒有顯著性差異[8]。Lau 等[9]回顧性報告1997～2004年97142例OVCF組與428956例正常對照組死亡率的對比研究，OVCF組的死亡率是對照組的2倍，OVCF組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為46%、69%和90%；對照組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為22%、36%和48%。經皮椎體成形術(percutaneous vertebraplasty, PVP)或PKP對OVCF患者的死亡率又有什么影響呢？Edidin等[10]報告858978例OVCF患者，其中182946例患者接受PVP、4950例患者接受PKP。4年后隨訪PVP或PKP組患者存活率61%，非手術組患者存活率50%，差異有顯著的統計學意義(P<0.01)。對高齡胸腰椎OVCF患者，由于伴發的內科疾病較多，首先選擇非手術治療，如果患者不能耐受疼痛，應該積極選擇PKP治療，迅速緩解疼痛，改善生活功能。

單側PKP還是雙側PKP對改善椎體生物力學特性和恢復椎體高度無明顯差異[11]；單側PKP與雙側PKP的臨床療效相同[12]。單側PKP即可減少手術創傷，縮短手術時間，減少手術穿刺的并發癥，又可降低術中患者和術者的輻射量。本組患者均采用單側入路PKP。高齡患者骨質疏松較重，正確的穿刺位置進針過程中基本無阻力，若出現阻力，停止穿刺，X線透視仔細觀察穿刺針的位置進行調整，避免穿透椎弓根內壁，進而穿破硬脊膜損傷脊髓和神經根，同時在穿刺過程中要緩慢進針，密切與患者溝通，詢問患者有無腰痛和下肢痛，如果腰痛較重，停止穿刺，給予適量局部麻醉，因為高齡患者對疼痛不能耐受時，與術者的配合不如年齡較輕(<75歲)者，會自動調整體位，影響穿刺的安全性。穿刺時適當加大穿刺針的外展角度，使穿刺針尖端盡可能接近椎體中線。有利于骨水泥均勻分布。本組患者均采用單側PKP，順利完成手術，取得滿意療效。

骨水泥滲漏是PKP手術的主要并發癥，常見的滲漏部位為椎旁軟組織、椎間隙、椎弓根內、椎管內和椎旁靜脈叢等，其中椎管內滲漏，可能導致嚴重后果。本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個椎體，滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內2例、椎體側壁2例。無脊髓神經損傷、血管栓塞、費栓塞、感染及心腦血管意外等并發癥發生。預防骨水泥滲漏需注意：球囊擴張時不能強求復位，以免受傷終板裂隙加大；工作套管前端距后壁>5 mm，推注骨水泥時推桿前端距后壁>10 mm；不要過分強求骨水泥推注量超過球囊擴張時造影劑注入的量，還應該考慮推注過程中推桿的壓力和速度，以及停止推注時有無推桿彈回，如果出現推桿彈回現象，說明骨水泥推注量已經足夠，壓力過大和速度過快均可能導致骨水泥滲漏。

椎體PKP術后再骨折的原因和發生率尚不明確，Heo等[13]認為過度追求骨折椎體恢復高度是手術椎體再骨折的重要危險因素。PKP術后是否會導致鄰近椎體發生骨折一直存在爭議，Tseng等[14]通過回顧性研究發現，高齡、骨質疏松及多椎體骨折是引起非手術椎體骨折的危險因素。隨訪中發現傷椎再骨折3例3個椎體，因患者無明顯腰痛，佩戴支具非手術治療；鄰近椎體骨折4例4個椎體,已行PKP治療。預防椎體再骨折和鄰近椎體骨折需采取相應的防治措施：加強防治骨質疏松的宣教工作，手術不是一勞永逸的，強調長期系統性服用抗骨質疏松藥物的重要性和必要性；椎體骨折PKP術后椎體內骨折線和空隙被骨水泥充填，較為手術椎體有較強的承載能力，但是椎體的上下椎板和椎體壁的皮質骨骨折依然存在，需要一定的愈合時間，因此PKP術后應該堅持佩戴支具后下床活動，同時加強功能鍛煉，掌握正確的彎腰姿勢，生活中盡可能利用下蹲替代彎腰活動，有助于避免椎體再骨折和鄰近椎體骨折的發生。

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