脾臟破裂的超聲診斷及部分漏誤診病例原因分析

2014-03-16 07:13:48姚顯明何茂春

川北醫學院學報 2014年3期

姚顯明，何茂春，李玲

(蒼溪縣人民醫院特檢科，四川廣元 628400)

脾臟破裂是臨床常見的急腹癥之一，在腹部閉合性損傷中居首位[1]。脾臟破裂病情兇險，早期診斷對挽救患者生命具有非常重要意義。通過對我院3年來確診為脾臟破裂的患者術前超聲診斷聲像圖、術后病理診斷及門診超聲隨訪進行回顧性綜合對比分析，總結經驗教訓，旨在提高超聲對脾臟破裂的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例78例，為我院2010年1月至2012年12月住院患者，確診脾破裂患者75例(其中男性59例，女性16例，年齡4～82歲，平均年齡45歲)。本組有明確的外傷史75例，無明確外傷史3例。

1.2 儀器與方法

使用SIEMENS-X300PE、東芝SSD-580型彩色多普勒超聲診斷儀及便攜式B超診斷儀，探頭頻2.5～6.0 MHz。患者中除2例為前列腺術前超聲檢查發現自發性脾臟破裂，其余為急診彩超或床旁超聲檢查，來院時間10 min至2 h不等。仰臥位探查，必要時輔以右側臥位。常規行全腹檢查，多切面觀察脾臟、肝臟及腎臟，重點觀察脾臟大小形態、包膜連續性和實質內回聲情況、脾臟周圍及腹腔有無積液。

2 結果

78例患者中，2例脾臟破裂合并肝破裂及左腎破裂來院20 min后死亡(未手術)，急診手術69例，7例保守治療。1例刀傷懷疑脾臟破裂者隨訪1 d 后確診為脾破裂并腹腔大量積液及2例保守治療失敗后轉為手術治療(由中央型脾破裂轉變成真性脾破裂并出現中量腹腔積液)。本組78例患者經手術及超聲隨訪確診脾臟破裂75例，超聲診斷正確70例，超聲誤診3例，漏診1例，部分漏診1例。腹腔積液72例。

漏誤診情況如下：病例1，外傷后B超發現腹腔積液，脾臟上極實質回聲減弱。術中見肝脾未見異常，系腸系膜上小血管破裂，腹腔積血。病例2，外傷后彩色多普勒超聲檢查見腹腔積液，肝脾未見異常。術中脾臟腹側面見寬約2 cm、深約2 cm破裂口，破口呈線狀，邊緣較整齊，見活動性出血。病例3，外傷后5 h床旁超聲檢查見脾臟一長約1.5 cm裂口，腹腔積液約4.0 cm。術中見：肝脾未見異常，子宮體表面及卵巢上見小破口，有活動性出血，乙狀結腸破裂并腹腔積液。病例4，無明確外傷史，左上腹劇痛無法平臥2 h。急診超聲檢查見：脾臟大小正常，周圍見寬約1.1 cm無回聲區包繞(圖1)，腹腔內未見確切游離液性暗區。超聲提示脾臟包膜下積血。次日超聲復查見無回聲區擴大，下腹腔內見深約3.0 cm液性暗區。急診術中見：脾臟未見異常，胃體后壁見大小約0.5 cm破口，脾臟周圍與膈肌間隙見黃色黏稠膿胎附著，不易剝落。術后診斷：胃穿孔、脾臟周圍與膈肌間隙積膿、腹腔積液。病例5，有外傷史，急診超聲發現脾臟實質內見大小約1.0 cm無回聲區，超聲提示中央型脾臟破裂。患者20 d后復查見脾臟上極包膜下見不規則無回聲區，長約6.7 cm，寬約3.2 cm，其內見線條狀高回聲，實質內見范圍約1.5 cm×1.2 cm無回聲區(圖2A)，調閱首次超聲圖像發現脾臟上極外緣范圍約2.0 cm×1.0 cm稍高不均質回聲區(圖2B)，手術證實為包膜下積血，但檢查者漏診。

3 討論

脾破裂分為外傷性脾破裂、自發性脾破裂及醫源性脾破裂。外傷性脾破裂占脾破裂總數的85%～90%，而脾破裂占閉合性腹部外傷的20%～40%[2-3]。根據病理及破裂位置又分為真性脾破裂、中央型脾破裂及脾包膜下破裂，而真性脾破裂最常見[4-8]。本組確診病例中有明確外傷史75例，無明確外傷史3例。脾破裂因破裂部位及范圍大小表現各異。真性脾破裂和中央型脾破裂可表現為脾臟形態失常或正常，體積增大或正常，實質內見不均勻高回聲區、弱回聲區、無回聲區或混合性回聲區，邊界不規則。兩者區別在于前者有脾包膜破裂，多數病例伴有腹腔積液。包膜下脾破裂外形失常或正常，體積增大，包膜下見“月牙形”高回聲(圖3)、弱回聲或無回聲，部分因血腫壓迫可使脾臟表面凹陷。需要注意的是中央型和包膜下脾破裂可因出血增多致包膜破裂而成為真性脾破裂。

我們調閱超聲檢查圖像資料、術后病理及超聲隨訪后分析，病例1，誤診原因是因為脾臟上極受肺氣及肋骨干擾，把偽像誤認為是脾臟破裂。病例2，是破裂口整齊，出血直接排入腹腔，未在脾臟實質內形成血腫而漏診。病例3，是把脾臟切跡誤認為是破裂口。病例4，是因胃穿孔致脾臟與膈肌間出現局限性膿腫，超聲檢查時只注意到脾臟周圍的聲像改變。雖患者起病急無發燒癥狀，但忽略了患者無外傷史、不能平臥及疼痛難忍拒按等臨床表現，未給予仔細分析而出現誤診。病例5，是因破裂口位于脾臟邊緣，血腫呈高回聲，檢查時因經驗不足只注意到實質內部回聲的變化，把脾臟上極邊緣處的高回聲血腫誤認為脂肪等組織而漏診。

通過對75例脾破裂回顧性分析，總結出如下幾點經驗：(1)要多切面仔細掃查，必要時變換體位、囑患者深吸氣使脾臟位置相對下移減少肺氣干擾及避開肋骨等措施盡量減少盲區及偽像。細心觀察，避免把脾切跡誤認為破裂口。脾切跡邊緣整齊光滑，而脾臟破裂口不整齊以及破裂口周圍實質回聲改變有助于辨別診斷。對脾臟線性破裂的診斷有很大難度，因裂口邊緣較整齊，實質內回聲無明顯改變，出血直接進入腹腔，可結合腹腔穿刺及剖腹探查明確診斷。有條件的醫院可開展超聲造影，提高脾臟破裂的檢出率[9-11]。超聲造影時可見造影劑從破裂口處流出進入包膜下或腹腔，并可清晰顯示破裂口，脾切跡無造影劑溢出。(2)不僅要詳細檢查，還要結合病史、癥狀體征及腹腔穿刺以減少漏誤診的發生。初次檢查未發現脾臟破裂的患者要注意復查，把前后檢查的超聲圖像對比分析，對有些假陰性患者及遲發型脾破裂可提高檢出率。外傷患者要常規檢查是否有腹腔積液，對發現腹腔積液的患者應再次重點觀察肝脾等實性器官有無破裂聲像表現。(3)超聲診斷脾破裂時還要與脾囊腫、脾梗死、脾臟腫瘤等鑒別。另外我們發現部分中央型脾破裂口小時可出現較小的無回聲區，彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)見無回聲區內出現彩色血流信號(圖4)，不要誤認為是脾內的正常血管。