中醫門診醫患會話中的溝通障礙點與策略研究

摘要：良好的中醫醫患溝通是解決糾紛、建立和諧中醫醫患關系的關鍵。中醫門診醫患溝通是典型的機構性會話。以自然的中醫門診醫患會話為語料，用會話分析的研究方法，從中醫門診醫患會話的序列結構特征、話輪轉換特征、相鄰對子的選擇、醫學信息傳遞方式四個方面探尋影響中醫門診醫患溝通的障礙點，提出可以排除溝通障礙的中醫門診醫患會話策略。

關鍵詞：醫患會話；溝通障礙點；溝通策略

中圖分類號：H08文獻標識碼：A

中醫診療以患者為本，區別于以疾病為本的西醫，醫患溝通不僅直接影響到醫患關系，而且在一定程序上決定了中醫辯證治療的有效性。中醫問診以言審五病，本文擬以自然情況下收集到的中醫門診醫患會話為研究語料，運用會話分析的方法，從序列結構特征、話輪轉換特征、相鄰對子的選擇、醫學信息傳遞方式四個方面找到影響中醫門診醫患溝通的障礙點，探究可以排除溝通障礙的中醫門診醫患會話策略，以期為中醫醫患溝通的和諧化、有效化提供理論依據和實踐指導。

一、中醫門診醫患會話研究的理論基礎及研究現狀

會話分析（Conversation Analysis）是由美國Harvey Sacks等社會學家開創的一種理論和方法，研究在自然情況下收集到的大量數據中反復出現的模式。會話分析學家通過把會話的錄音詳細記錄下來，結合會話的語境探討該話語所表現的意義和功能，關注“語言是怎么組合使我們能夠進行談話”，“認為會話可以使我們了解作為社會生活之源的語言的本質”＼[1＼]。機構會話指發生在各種職業環境中的語言交流活動，其交流參與者至少有一方是從事該職業的專業人員，具有明確的職業身份特征，交際任務明確且與該職業相關，有預先設定的話輪或話輪類型的分配方式。中醫門診醫患溝通屬于典型的機構會話，對其進行會話分析可以更好地展現醫患交際語言本身及社會文化關系。

目前國內外對醫患會話的研究主要以會話分析的研究方法為指導，通過收集、轉寫、分析來對自然情況下收集到的醫患會話語料進行研究，其研究主要集中于兩大焦點上：即醫患會話自身的語言結構特點以及醫患會話與社會文化、就診療效的關系，這些研究取得了較為突出的成果，逐步完善了醫學語言學的理論框架。但目前的醫患會話主要是以西醫為語料來源來進行研究，并未考慮到中西醫語言是根植于兩種不同醫學體系的語言，中醫形象思維與西醫邏輯思維引導下的醫患會話的語言特點是有區別的。而據調查，前往中醫院就診的患者并不都完全相信中醫，而相反有不少是對中醫半信半疑、西醫的效果不好就來試試中醫的情況＼[2＼]，如果患者在就診過程中由于醫患溝通不暢無法理解中醫的診療思維，那就很容易引起誤解，甚至產生糾紛。因此，醫患會話研究的深入亟需開展專門的中醫醫患會話研究，指導中醫醫患溝通的實踐亟需對中醫門診醫患會話中的溝通阻礙進行研究，并提出有針對性的、系統的溝通策略。

隨著場所和目的的變化，醫患會話可分為三種不同的模式：結構型模式、交流型模式和引導型模式＼[3＼]。中醫門診醫患會話有清晰的線性結構，話輪交替有序，嚴格按序列流程進行，因此屬于結構型會話模式。其遵循患者訴說患病信息—醫生問診—醫生診斷—醫生給出治療方案的理想序列結構；與西醫不同的是，中醫在醫生問診與給出治療方案的序列位置上呈現較復雜的子序列，關于中醫診療知識闡述的子序列普遍存在于整個醫患會話過程。

二、中醫門診醫患會話中的溝通障礙點

通過對湖南省三甲以上中醫醫院門診醫患溝通自然語料的收集、轉寫、整理、分析，我們發現，由于醫患雙方在對中醫思維的了解與認識上的不對稱，中醫門診醫患溝通往往容易在以下四個序列位置上發生阻礙。

障礙點一：同一話輪中，醫生對患者的發問采取可歸屬性沉默與最簡后擴展序列時，尤其是當病人對中醫診斷、治療方案有疑問時。可歸屬性沉默指的是根據話輪轉換規則（turn-talking rules），當前說話者A已經選定了下一個說話者B但B卻保持沉默，那么這個沉默是具有歸屬性的，因此被稱為“可歸屬性沉默”，即該沉默作為當前的話輪，屬于被選定的，有主可歸＼[4＼]。最簡后擴展序列是指Schegloff描述的常見的三種后擴展方式：表示收到信息的Oh；表示對前面序列及所體現的立場進行接受的Okay；表示評價的話輪。所謂最簡后擴展是因為它只有一個話輪，至此整個序列就結束了。與最簡后擴展相對的是非最簡后擴展，如果出現在一個相鄰對子后面的是另外的相鄰對子（一個或多個），并且后面的相鄰對子是對前面相鄰對子的擴展，則這種擴展被稱作“非最簡后擴展”，它包括他人引發的補救序列，通過重復前面話語的一部分進行話題化的序列，以及后擴展序列＼[5＼]。當患者對醫生的診斷或治療方案有疑問時，會以各種語言手段來選定醫生作為下一個說話者，如果這時醫生不及時處理患者的疑問，對患者的發問采取可歸屬性沉默或最簡后擴展序列，必然會給醫患溝通造成阻礙。

例1中語料包含醫生診斷與醫生給出治療方案這兩個話輪。在醫生診斷的話輪中，當醫生給出診斷后，患者以急促的回復、語音加強、語調升高的方式明顯表達了不解，在這個話輪轉換關聯點，患者選定了醫生作為下一個說話者，但醫生卻保持沉默，并開始用開方這個無聲的行為表示此話輪結束。此處醫生的可歸屬性沉默直接導致患者的疑問沒有得到有效處理，究竟中醫的“濕熱”是什么意思，什么原因導致濕熱，尤其患者本身對中醫病因病機的不了解時更是困惑。

接下來，醫生控制話輪進入治療方案時，醫生并沒有明顯地告知治療方案是什么，而是直接告訴病人回去吃藥與復診的時間，病人以1.0秒的延遲回答“哦”以及語音的延長，再次選定醫生作為下一個說話者，期待醫生作出進一步的說明，但醫生此時使用了最簡后擴展序列“可以了”來結束會話。這樣一段醫患會話在患者的一頭霧水中結束，醫生也許是作出了正確的診斷與給出了適當的診療方案，但患者對醫生與中醫治療的信任卻是打了折扣，必然會影響其后的治療與就醫。

障礙點二：患者的有效信息尚未表述完，醫生便強行控制話輪時，尤其是當患者的癥狀描述、病因自我解釋或患者的憂慮與不解未表述完時。這個障礙點容易讓患者質疑醫生的行醫態度以及醫生診斷與治療方案的可靠性。

四、結語

近年來，我國醫患糾紛愈演愈烈，暴力沖突事件頻發，已成為社會關注的熱點，而來自中國醫師協會、北京市法院和北京晚報等媒體的調查顯示，醫患糾紛中的三分之二是醫患溝通不暢所導致的，可見，良好的醫患溝通是解決糾紛、建立和諧醫患關系的關鍵，醫患會話研究也越來越成為醫學、語言學、社會學等學科的研究熱點。本文運用語言學、社會學的研究方法，以溝通障礙點入手來開展中醫門診醫患會話研究，提出了針對性的策略，為建立具有治療作用的中醫醫患關系以及實踐以患者為中心的中醫診療模式提供了理論依據，期望能以此為中醫門診中的醫患溝通提供有益借鑒。

注釋：

①本文醫患會話舉例中所使用的符號之意義列舉如下：

D doctor

P patient

＼[ 表示重疊話語起始點

＼] 表示重疊話語終止點

=表示兩句話中間沒有停頓

（.）表示0.2秒以內的瞬時停頓

（：）表示前面語音的延長，冒號越多語音延長越多

〖ZZ（Z〗X〖ZZ）〗下劃線表示語音加強和重讀音節

>xx<表示語速較快

表示語速較慢

↑ 表示音高的突然上升或下降

＼[參考文獻＼]

＼[1＼]劉虹.會話結構分析＼[M＼]. 北京：北京大學出版社，2004：10.

＼[2＼]于河.應用定性研究方法描述中醫醫患交流過程＼[J＼].北京中醫藥大學學報，2010（11）：732736.

＼[3＼]陳海慶.醫患語篇的會話模式分析＼[J＼].實用心腦肺血管病雜志，2011（1）：115118.

＼[4＼]Sacks H，Schegloff E A，Jefferson G.A simplest systematic for the organization of turntalking for conversation＼[J＼].Language，1974，50（4）：696735.

＼[5＼]Emanuel A.Schegloff.Sequence organization in Interaction：A Primer in Conversation AnalysisI＼[M＼].New York：Cambridge University Press，2007：118，148.

＼[6＼]于國棟，侯笑盈. 醫患交際中極致表達的會話分析＼[J＼].山西大學學報：哲學社會科學版，2009（6）：2428.

＼[7＼]于國棟. 醫患交際中回述的會話分析研究＼[J＼].外語教學，2009（5）：1319.

＼[8＼]武宜金，李林子. 醫患會話打斷現象研究＼[J＼].醫學與哲學：人文社會醫學版，2011（2）：3738.