熱敏灸結合康復治療腦卒中后吞咽障礙30例

徐海燕 何立東

（1江西中醫藥大學附屬醫院針灸康復科，南昌 330006；2江西中醫藥大學針灸學院，南昌 330004）

吞咽障礙屬于常見的腦卒中后遺癥之一，流行病學研究顯示罹患率高達30%～65%[1]。延髓麻痹是引發吞咽障礙的主要原因，由于舌咽、迷走和舌下神經等相關的神經核以及核下運動神經元病變，或者雙側皮質核束損害，而出現以飲水發嗆、吞咽困難、聲音嘶啞、構音障礙等一系列癥狀[2]。而且本病容易繼發營養不良、吸入性肺炎，甚至發生肺水腫、急慢性呼吸衰竭。因此，不少學者認為吞咽障礙是導致腦卒中患者死亡的獨立影響因素[3]。

目前本病的常規治療包括功能鍛煉和飲食訓練，同時給予適當的干預和代償措施，但是存在花費高、藥物副作用以及可能加重并發癥的不足。因此，研究者關注更為有效、盡早促進患者吞咽功能恢復的干預手段。這對改善腦卒中患者的日常生活及其自理能力，提高生活質量，降低肺部感染風險具有重要的臨床價值。熱敏灸是選擇熱敏的穴位，施以熱敏的灸量進行懸灸以提高療效的一種灸療新技術[4]。以往的臨床實踐表明，熱敏灸不僅具有一般灸法的溫經散寒、行氣通絡作用，而且能產生灸性感傳活動，激活人體內源性調節功能。因此，采用高效的熱敏灸療法結合康復訓練，能夠通利關竅、暢通氣血，從而改善患者的吞咽功能和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院針灸康復科門診和住院2012年12月至2013年12月就診的患者60例。采用隨機數字表法分為兩組。試驗組 (n=30)，其中男性17例，女性13例；腦梗死20例，腦出血10例；年齡49～73歲，平均 (62±5.30)歲；病程12～65d，平均 (25.60±10.12)d。對照組 (n=30)：其中男性18例，女性12例；腦梗死22例，腦出血8例；年齡48～72歲，平均(61±6.10)歲；病程 11～70d， 平均 (26.10±9.80)d。兩組在性別、年齡、病程方面的差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準 中醫診斷符合國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組制訂的 《中風病診斷和療效評定標準》[5]。西醫診斷符合2010版的 《中國腦血管病防治指南》中的診斷標準[6]，均經頭顱CT或MRI的影像學確診。

1.3 納入標準 符合腦卒中診斷；神志清楚，有吞咽障礙或者飲水嗆咳的癥狀；洼田氏飲水試驗評分2～5級；吞咽障礙病程在發病6個月以內；患者年齡在40～80歲。

1.4 排除標準 嚴重癡呆，嚴重失語 （完全不能理解）和不能配合治療者；嚴重暈灸者。

1.5 干預措施 兩組都采用西醫內科基礎治療，包括對癥治療，處理并發癥。執行依據為2010版的 《中國腦血管病防治指南》。對照組采用常規康復訓練。間接訓練包括口面部肌群訓練、聲門上吞咽、舌體運動訓練、冰棒刺激法、門德爾松法、聲帶閉合訓練等。直接訓練包括進食體位、食團入口位置，食團性質等。直接訓練只針對有一定吞咽能力的患者進行，如果患者嚴重吞咽障礙，則只進行間接訓練。試驗組在對照組基礎上采用熱敏灸療法。根據陳日新教授主編的 《熱敏灸實用讀本》[7]中介紹的熱敏穴位探查手法，在人迎、風池、廉泉、曲池、天鼎等穴區進行穴位熱敏探查。當出現透熱、擴熱、傳熱、局部不 （微）熱遠部熱、表面不 （微）熱深部熱、非熱感覺等特殊感覺，即為熱敏化穴位。艾灸時間以熱敏灸感消失為度。兩組患者均在入組當天開始治療，每周5次，2周1療程。

1.6 評價指標 采用經典的洼田飲水試驗進行評價。觀測時點為2、4、6、10w。1級 （優）： 能順利地1次將水咽下；2級 （良）：分2次以上，但能無嗆咳地咽下；3級 （中）： 能1次咽下， 但有嗆咳；4級 （可）：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級 （差）：頻繁嗆咳，不能全部咽下。

1.7 療效評定標準 治愈指吞咽困難消失，飲水試驗評定1級；有效：吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定2級或未達到2級，但較治療前提髙1級或1級以上；無效：吞咽困難改善不明顯，飲水試驗評定3級以上。

1.7 統計學分析 統計軟件選用SPSS18.0。計量資料采用表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內樣本采用配對t檢驗。計數資料采用n或百分率表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料用Ridit分析。不符合正態分布的采用非參數檢驗，即Willcoxon秩和檢驗，以P＜0.05作為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較 見表1。從表1可知，各個時點評分數據符合正態分布，采用兩獨立樣本t檢驗，治療前比較沒有統計學意義 (P＞0.05)。當2周測量時，兩組比較也沒有統計學意義(P＞0.05)。當4周測量時，兩組比較有統計學意義 (P＜0.05)。當6、10周測量時，兩組比較有統計學意義(P＜0.01)。這說明，與對照組比較，試驗組的療效優勢開始于第4周，一直到第10周，療效優勢持續。

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

表1 兩組治療前后洼田飲水試驗評分比較

組別 治療前 治療2w 治療10w試驗組 3.80±0.52 3.51±0.46 1.50±0.28治療4w 治療6w 3.02±0.36 2.27±0.31對照組 3.78±0.60 3.55±0.51 2.32±0.25 3.21±0.40 2.98±0.32 t值 0.14 0.32 1.93 8.72 11.96 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。從表4可知，采用Ridit分析，統計量R=0.393，P＜0.05，具有統計學意義。可見，熱敏灸結合康復改善腦卒中后吞咽困難的臨床療效優于康復訓練。

表2 兩組患者臨床療效比較 （n）

3 討論

正常吞咽的四個生理過程中，與腦卒中后發生吞咽障礙聯系最為密切的是口腔期和咽期[8]。若面神經、三叉神經受損，唇或口面部咀嚼肌的功能障礙可引起咀嚼無力，患者需要多次緩慢的咀嚼才能把食物嚼碎，同時唾液積聚在口中，輕者流誕、重者嗆咳。若舌咽、迷走神經受損，軟腭上抬無力，或咽上括約肌收縮力減弱，軟腭不能正常接觸咽后壁，關閉呼吸腔，出現咽部食物滯留，甚至鼻反流。影響腦卒中患者是否誤吸的關鍵階段是口腔期和咽期。因此，改善腦卒中患者的吞咽功能非常重要。

中醫學并沒有單獨以吞咽障礙命名的病癥。而是根據其證狀歸入 “中風”、 “喉痹”、 “舌謇”、 “喑痱”等疾病的范疇。 《內經》中記載： “脾脈微急，為隔中，食飲入而還出，后沃沫”提到病人飲食進入后又吐出，伴有吐涎沫，這與吞咽障礙類似。本研究認為本病的基本病理機制是 “風、火、痰、痹”等病理因素導致的竅閉神匿，神不導氣，關竅痹阻[9]。最終舌根氣血不暢、氣機閉塞不通，發為本病。熱敏灸療法能夠激發灸性感傳，開通經絡，激活人體內源性調節功能，從而達到治療本病的目的。熱敏灸是通過采用點燃的艾材產生的艾熱懸灸熱敏態穴位，激發6種熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而提高艾灸療效的一種新療法。其理論基礎為穴位敏化說，人體穴位存在靜息態和敏化態兩種狀態[10]。當機體發生疾病時體表穴位也發生敏化，即疾病能激發穴位由靜息態越至敏化態。處于敏化的穴位對外界相關刺激呈現穴位特異性的 “小刺激大反應”[11]。穴位敏化有多種表現，一部分以功能改變為主，如熱敏、痛敏、光敏、電敏等。一部分以形態改變為主，如穴位周圍的色澤改變、凹陷或突出、皮下硬結等。敏化穴位的產生與機體的疾病過程密切相關，即敏化的穴位部位是疾病在體表的反映部位。敏化態腧穴伴隨著疾病的出現而出現，并隨著疾病的好轉而減輕，消失而消失，其具有 “開/關”特性 （或稱敏化態/靜息態特性）。穴位處在 “開” （敏化）狀態時對外界刺激會呈現 “應”的特殊反應，從而對外界刺激呈現 “小刺激大反應”的治療效果[12]。因此，艾灸熱敏化穴位能夠獲得更好的臨床療效。

本次研究結果顯示，熱敏灸結合康復對患者吞咽功能的改善優勢開始于第4周，一直到第10周，療效優勢持續。與常規康復訓練比較，熱敏灸結合康復的臨床整體療效更佳。可見，熱敏灸療法結合康復訓練，能夠更為有效的改善患者的吞咽功能和生活質量，值得臨床推廣應用。

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[2]方麗波，王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復與治療[J].中華康復理論與實踐，2005，11(5)：404-405.

[3]張婧，周筠，趙性泉，等.人類吞咽皮質的功能定位[J].國際腦血管病雜志，2006，14（10）：774-776.

[4]陳日新，康明非.腧穴熱敏化的臨床應用[J].中國針灸，2007，27(3)：199-202.

[5]國家中醫藥管理局腦病急癥科研協作組.中風病診斷與療效評定標準[J].北京中醫藥大學學報，1996，19(1)：55-56.

[6]宋水江.中國缺血性腦卒中防治指南2010解讀[J].心腦血管病防治，2010，6(2)：1-10

[7]陳日新，陳明人，康明非.熱敏灸實用讀本[M].北京：人民衛生出版社．2009．

[8]王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京：中國科學技術出版社，2006：352-356.

[9]陳日新，康明非，陳明人.《內經》腧穴概念在熱敏灸中的重要指導作用[J].江西中醫學院學報，2010，22(6)：36-37.

[10]陳日新.傳承千古艾弘揚中華灸-熱敏灸起航世博走向世界[J].江西中醫藥，2011，42(1)：3-5.

[11]陳日新，康明非，陳明人.岐伯歸來-腧穴敏化狀態說[J].中國針灸，2011，31(2)：134-136.

[12]陳日新，許能貴，伊凡.重視腧穴狀態，提高針灸療效[J].江西中醫藥，2011，42(1)：9-12.