1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

紀 芳，趙伍西

（1.安徽省淮南市第一人民院藥學部，安徽 淮南 232007；2.淮南聯合大學醫(yī)學部，安徽 淮南 232038）

1例晚期妊娠合并急性胰腺炎患者的病例分析

紀 芳1，趙伍西2

（1.安徽省淮南市第一人民院藥學部，安徽 淮南 232007；2.淮南聯合大學醫(yī)學部，安徽 淮南 232038）

妊娠合并急性胰腺炎；藥物治療；早產

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種嚴重的妊娠合并癥，臨床并不常見，可發(fā)生在妊娠期和產褥期，但以妊娠晚期最多見［1］，研究認為多發(fā)生在妊娠7個月后，且發(fā)病年齡多為25歲左右，具有起病急、進展快的特點，常因診斷、處理不及時延誤搶救治療，從而危及母兒生命［2］。目前，APIP的治療仍屬經驗性治療，盡早診斷，嚴密監(jiān)測，積極支持治療，預防并發(fā)癥的發(fā)生是搶救成功的關鍵。

1 病例介紹

患者，女，25周歲，孕35周，因“腹痛伴嘔吐3 d”入院。既往體健，無飲酒史、無用藥物史。患者于 3 d前無明顯誘因下出現上腹部、下腹部兩側持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴放射至后背，腹痛時伴嘔吐，嘔吐主要為胃內容物，嘔吐后腹痛無緩解。入院當天嘔吐黃色膽汁樣液體，無嘔鮮血及咖啡樣液體。自訴懷孕后一直排便次數為1天3次，黃色成形，體重無改變。

查體：T 36.3℃、BP 142／76 mmHg。神清，精神萎靡，強迫體位，面容痛苦，淺表淋巴結未及腫大，全身皮膚鞏膜未見黃染，心肺（-），腹膨隆，皮膚可見數條妊娠紋，上腹壓痛陽性，兩側下腹無壓痛，全腹無反跳痛，Murphy征可疑陽性。肝脾觸診不滿意，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。

輔檢：血淀粉酶為485 U·L-1，血脂肪酶為 1 113 U· L-1，尿淀粉為 5 699 U·L-1，白細胞：19.49×109／L，N%：94.2%、γ-GGT：82 U·L-1，紅細胞沉降率 55 mm·h-1，CRP：109.3mg·L-1，甘油三脂：3.28 mmol·L-1，急診腹部B超：胰腺形態(tài)飽滿，CT：CT平掃：胰腺少量滲出。

2 診療經過

患者入院后根據癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查，評估病情后，明確診斷為急性胰腺炎，未達到重癥胰腺炎標準，入院后保持禁食和胃腸減壓，給予足量液體每日 2 800 mL，營養(yǎng)支持維生素 C、維生素 B6、復方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、復方電解質葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林鈉注射液），抗感染藥物亞胺培南西司他丁，給予抑制胃酸藥物奧美拉唑、減少胰腺分泌藥物生長抑素、每日監(jiān)測尿量。入院第2天患者宮縮明顯，早產下一健康男嬰，第3天凌晨出現心率加快、呼吸困難、無排氣排便，為排除心衰、肺栓塞等急查血氣、電解質、心電圖、心肌酶譜、凝血全套，均在正常范圍，警惕向急性重癥胰腺炎發(fā)展。第3天加用抑制胰酶活性的藥物加貝酯，第4天加用葡萄糖酸鈣補鈣。多次復查血常規(guī)和 C反應蛋白，其值逐漸下降，炎癥控制好，第 6天降階抗生素為頭孢曲松。患者經過治療后，處于胰腺炎恢復期，胃腸功能恢復，兩便正常，可進流質飲食，于住院12 d出院。

3 討論

3.1 診斷明確 患者在入院后48 h內明確診斷為急性胰腺炎，其診斷依據為：（1）急性上腹痛；（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于或等于正常值 3倍；（3）CT掃描有特征性發(fā)現。通過正確的病情評估，患者的臨床表現、臨床系統性評分（Ranson評分和APACHE-Ⅱ）、CT表現均不支持重型胰腺炎標準，患者不伴有器官衰竭且恢復較好，考慮為輕型胰腺炎。

3.2 APIP的高危因素 妊娠本身是一種危險因素，妊娠期神經內分泌的變化及妊娠本身的生理改變是產生 APIP的重要危險因素。（1）急性胰腺炎最常見的病因為膽石癥與膽道疾病，妊娠期內由于雌激素大幅度升高，導致膽汁流出受阻和膽汁回流增加，孕激素增加，膽固醇更容易析出形成結晶沉積形成結石，膽囊排空能力減弱，膽汁淤積［3］；增大的子宮壓迫膽道系統引起膽汁排泄不暢，膽囊代謝率下降。（2）高脂血癥也為高危因素［4］，患者甘油三脂：3.28 mmol·L-1，膽固醇正常，單純妊娠期高脂血癥尚不足以直接導致急性胰腺炎。（3）妊娠期血液高凝狀態(tài)導致血流動力阻力增加，可致胰腺出血、血栓形成及微循環(huán)障礙而誘發(fā)胰腺炎［5］，不考慮此原因導致。患者實驗室檢測發(fā)現，白細胞高達19.49×109／L、N%：94.2%，紅細胞沉降率55 mm· h-1、CRP：109.3mg·L-1、膽汁淤積指示酶 γ-GGT：82 U· L-1，考慮體內有炎癥，病因考慮為膽系疾患所致胰腺炎。

3.3 一般治療 充分補液和營養(yǎng)支持，急性胰腺炎禁食和胃腸減壓［6］，胰腺不同程度滲出，正常每日所需液體量（基礎需求量 +滲出消耗量）應大于 2 000 mL，積極補充血容量、維持水電解質和酸堿平衡至關重要［7］。充分補液對孕婦無影響。補液和營養(yǎng)支持可能會致電解質和酸堿失衡，營養(yǎng)藥物復方氨基酸（18AA-Ⅶ）注射液、復方電解質葡萄糖注射液 MG3、平衡液（乳酸格林鈉注射液）首次輸注需監(jiān)護有無過敏反應，如惡心嘔吐、面部潮紅、多汗、胸悶、心悸、皮疹等，因為高滲溶液，需低速輸注，均需監(jiān)護血栓性靜脈炎的發(fā)生，每日監(jiān)測血壓、心肺功能狀態(tài)。

3.4 抑制胃酸、胰腺分泌的藥物 患者禁食，奧美拉唑抑制胃酸分泌，從而間接抑制胰酶分泌，還可以預防應激性潰瘍的發(fā)生，主張使用。奧美拉唑在藥物分類中屬于C級，可治療與妊娠劇吐，短期使用對胎兒無致畸及影響發(fā)育。生長抑素持續(xù)泵入用于預防和治療胰腺炎，其可抑制胰腺內分泌和外分泌，從而減少胰酶的數量，減少胰腺分泌 HCO3、水和電解質，對胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌也有抑制作用，生長抑素屬于 B級，可松弛 Oddi括約肌，改善胰腺微循環(huán)、并對胰腺細胞有直接保護作用，對血糖、甲狀腺功能、維生素吸收影響小。有報道給孕婦常規(guī)量的生長抑素，無不良反應。奧美拉唑和生長抑素在治療上有協同作用，能更好的治療胰腺炎。

3.5 抗感染藥物 一旦出現感染或胰腺壞死對孕婦和胎兒影響嚴重，首選 β-內酰胺類抗生素和頭孢類抗生素，選用抗菌作用強且副作用較小 β-內酰胺類抗生素亞胺培南抗感染治療，亞胺培南—西司他丁能夠很好的通過血胰屏障，為一種非常廣譜的抗生素，此藥特別適合于多種病原體所致的需氧和厭氧菌混合感染，且對很多耐頭孢菌素類的細菌仍有效，治療6 d后感染控制，炎癥指標下降明顯，換用在膽系濃度高的頭孢曲松降階治療［8］。

3.6 早產的原因 早產的常見原因有自發(fā)性早產、人為干預、胎膜早破，目前使用藥物無誘發(fā)早產可能，不考慮為藥物所致。本例早產的發(fā)生可能與腹腔內炎癥性滲出液對子宮的刺激有關［9］。該孕婦孕周已達35周，入院 24 h明確診斷后可以考慮急性剖宮產，腹腔探查進一步明確診斷，擺放引流管會加速疾病的恢復過程。

4 結語

患者入院后明確診斷，分析病因，藥師配合醫(yī)生制定治療方案，考慮患者妊娠，選擇藥物需謹慎，盡可能少用藥，選藥級別限于 B、C級中療效肯定、副作用小、對胎兒生長發(fā)育無明顯影響的藥物。此患者的藥物治療方案、藥物劑量和療程較為合理，治療效果佳，病程中未見不良反應發(fā)生。

作為臨床藥師在本次治療中的作用體現在：（1）在選藥上給予醫(yī)師建議篩選 B、C級藥物，參與患者治療方案的制定及調整，降低不良反應的發(fā)生；（2）關注整個用藥過程，從配制、輸液、療效等方面監(jiān)護，避免不良反應發(fā)生；（3）給患者進行用藥教育，出院教育。

［1］ 龔平明，趙 鑫，姚成禮，等.妊娠合并胰腺炎的診療體會［J］.臨床醫(yī)學，2012，31（4）：37-38.

［2］ 莊曉明，劉莉冬.妊娠合并急性胰腺炎的臨床分析［J］.實用臨床醫(yī)學，2013，14（2）：66-67，80.

［3］ 樂 杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：101.

［4］ 程琪輝，林曉峰，張艷珍，等.26例妊娠合并急性胰腺炎患者的臨床分析［J］.醫(yī)學研究雜志，2011，40（8）：95-98.

［5］ 祝文晶，王子蓮.妊娠合并急性胰腺炎的診治［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10（2）：4-7.

［6］ 雷 星，劉 濤，劉 斌.12例妊娠中晚期合并急性梗阻性化膿性膽管炎治療的探討［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：785-786.

［7］ 李桃姿.急性重癥胰腺炎早期液體復蘇監(jiān)護進展［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（3）：388-390.

［8］ 蘭明銀，周 猛，菅志遠，等.妊娠期急性胰腺炎25例治療及預后［J］.腹部外科，2012，25（3）：164-165.

［9］ 菅志遠，沈先鋒，周 平，等.晚期妊娠合并急性胰腺炎18例診治分析［J］.中國現代普通外科進展，2012，15（7）：576-577，585.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.051

2013-08-20，

2013-11-01）