Wagner SL翻修型股骨柄在人工髖關節翻修術中的療效分析

梁剛，李杰，張志強

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是20世紀最成功的手術之一，它能夠有效的治療關節疼痛、重建髖關節功能，糾正關節畸形，提高患者的生活質量。最近估計全世界有近600萬人接受THA手術[1]。隨著接受THA手術患者人數的不斷增多，關節假體在體內存留時間的延長，相關并發癥的出現也在不斷增加，THA翻修的患者數量也不斷增加。

全髖關節翻修手術的目標是獲得一個穩定、無痛的髖關節結構，盡可能多的保留骨量。有很多因素可以影響到全髖關節翻修手術的實施效果，例如骨量的丟失、關節的不穩定、感染、骨折等，其中股骨端的骨缺損范圍在很大程度上影響了假體的固定，增加了手術的難度。正確評估患者的骨缺損狀況，并選擇合適的方式進行植骨和假體植入是我們面臨的一項巨大挑戰。

Wagner SL翻修股骨柄假體可用于解決全髖翻手術所面臨的廣泛股骨近端骨缺損、髓腔的增大以及骨皮質菲薄等難題，也可用于合并假體周圍骨折或畸形者，眾多報道證實使用該假體可取得滿意療效。

本研究對我院2006年3月至2012年3月應用Wagner SL翻修股骨柄行人工髖關節翻修術的31 例患者進行隨訪分析，通過Harris評分、Merle D’Aubigne評分、疼痛視覺模擬評分對患者術前和術后進行對比，評估Wagner自鎖式無骨水泥固定型股骨柄翻修假體翻修手術的臨床效果，給臨床醫生使用該假體實施髖關節翻修手術提供了依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月至2012年3月以“髖關節置換術后松動”診斷入住山西醫科大學第二醫院治療的患者，登記患者姓名以及住院號。納入標準：a)心肺功能正常；b)血細胞分析、血沉、C反應蛋白、D二聚體、凝血等化驗正常；c)無活動性感染病灶；d)下肢動靜脈血管超聲檢查無血栓；e)無慢性消耗性疾病。排除標準：a)年齡較大不能耐受手術者；b)股骨段骨缺損較大，假體在股骨近端無法獲得固定；c)重度骨質疏松患者；d)合并肺部感染和/或泌尿系感染，且處于炎癥活動期。經篩選后，有31 例患者(總共31髖)符合納入標準。其中男性16 例，女性15 例；年齡為41～75 歲，平均年齡63.2 歲。均為單髖翻修；左髖有11 例，右髖有20 例。初次全髖關節置換術使用骨水泥型假體18 例，生物型假體13 例。翻修術距離初次人工全髖置換的時間有1～20年，平均為65.3個月。翻修原因有：無菌性假體松動25 例，其中松動后出現假體周圍骨折5 例；髖關節假體周圍有感染的6 例，均為首次翻修。

1.2 臨床表現 患者主要有以下臨床癥狀：髖關節疼痛，活動受限，8 例伴隨髖關節腫脹。術前Harris評分為(36.24±8.27)分，Merle D’Aubigne評分為(2.54±5.38)分，疼痛視覺模擬評分為(7.34±0.72)分。合并高血壓4 例，糖尿病2 例。在31 例行髖關節翻修手術的患者中，24 例同時置換髖臼和股骨柄假體，7 例行股骨柄置換。28 例術中行植骨，其中1 例使用自體髂骨植骨，9 例使用自體髂骨加同種異體骨植骨，18 例使用同種異體骨植骨。

1.3 影像學檢查 術前影像學檢查應包含雙側髖關節正、側位X線片(包括股骨近端至少1/2)。股骨和髖臼骨質缺損采取Paprosky分型[2]，Ⅱ型17 例，ⅢA型8 例，ⅢB型6 例。術前測量患側肢體短縮長度，采用Sakai等[3]方法或健側X線片上測量確定股骨頸前傾角和偏心距，術前大致確定翻修假體型號。

1.4 術前處理

1.4.1 確定骨缺損程度和下肢縮短長度 正確的確定骨缺損的程度和下肢縮短長度是最為關鍵的術前策劃環節。

1.4.2 估計選取假體長度和直徑 術前X線片應包括整個股骨的正、側位片。通過對這些X線片的測量，初步確定恰當的長度和假體直徑。通常選擇標準為：假體在遠側正常股骨段至少有7 cm的固定深度，一般為10 cm。

1.4.3 確定理想固定的最近區域和手術方案的確立 根據選擇的假體和X線片確定術中的初步手術方案。

1.4.4 本組病例的特殊處理 術前共有6 例存在假體周圍感染，對其先行假體曠置和髖關節沖洗2周，正規抗感染治療3個月，紅細胞沉降率和C反應蛋白檢測到正常范圍，再行二期翻修手術。5 例存在假體周圍骨折，患者術前應制動，防止骨折進一步加重。對合并內科疾病的患者進行對癥治療，達到手術標準。術前30 min應用抗生素靜脈滴注預防感染，術后8 h第一次用低分子肝素鈣皮下注射或口服利伐沙班預防深靜脈血栓形成，手術時間大于2 h的患者，術中追加使用抗生素1次。

1.5 手術處理 手術均采用髖關節后外側切口，術中做關節內組織細菌培養和藥敏試驗檢查。閱讀初次手術記錄十分重要，這對于了解手術中可能遇到的問題和明確植入假體的類型和型號有明顯的意義。X線片和髖部CT有助于判斷骨缺損。此外，術前準備還應包括移植骨和捆綁帶，并做好取出一個固定良好的假體的準備。股骨柄比骨水泥易取出，對假體拔除有困難的，可經股骨遠端進行開窗操作。

1.6 術后處理 術后常規給予患者抗生素預防感染，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班防止下肢深靜脈血栓栓塞形成。術后3周內不負重，隨后4～6周內扶雙拐輔助行走。術后1、3、6個月拍髖關節正側位X線片，恢復良好后每年復查1次。按照DeLee and Charnley法標記髖部正位片上透亮帶的大小以及假體周圍骨質的溶解情況，Gruen分區可用于股骨柄假體周圍骨缺損的放射學評估。

2 結 果

2.1 髖關節功能評價 a)術前患者均有中-重度疼痛，末次隨訪時，20 例(64.5%)無疼痛，7 例(33.3%)有隱痛，4 例(12.9%)有中等疼痛。術前所有患者均有重度跛行，末次隨訪時22 例(71.0%)無跛行，5 例(16.1%)僅有輕度跛行，4 例(12.9%)中度跛行。b)31 例患者均接受了隨訪，平均隨訪2.7年(0.5～6年)，Harris評分術前平均(36.24±8.27)分，術后增加到平均(83.78±4.92)分。Merle D’Aubigne評分術前平均(2.54±5.38)分，術后提高至平均(13.42±3.26)分。VAS疼痛評分術前平均(7.34±0.72)分，術后減低至平均(1.28±0.61)分；采用SPSS16.0統計軟件進行分析，同一評分采用配對t檢驗對術前和術后進行比較。結果顯示，Harris評分、Merle D’Aubigne功能評分以及VAS評分在術前和術后差異具有統計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 各項評分手術前后結果比較分)

2.2 影像學評價 根據Callaghan法測量，有9 例出現假體下沉，平均下沉2.73 mm(2～8 mm)。X線上無明顯透亮帶形成，也無臨床及放射學松動跡象。

3 討 論

3.1 髖關節置換術后假體松動的原因及機制分析

3.1.1 材料磨損到達正常年限 全髖關節假體設計使用壽命為20～50年，但假體植入體內后的實際使用壽命則受很多因素的影響。對接受了全髖關節置換手術的患者進行隨訪發現，如果完全遵照正確的康復指導鍛煉，95%的患者其假體可以使用10年，80%的患者其假體可以使用20年，陶對陶關節使用壽命在15～20年左右。隨著假體設計及工藝的不斷完善和手術技術的進步，假體在體內的使用壽命應該不斷延長。

雖然假體能夠在體內正常保存，但是能堅持20年不疼痛的僅占15%左右，能堅持15年不疼痛的占20%左右，一般患者在10年以內出現不同程度的手術后遺癥，嚴重者手術后疼痛依然不能緩解。同時，約有60%左右的患者在術后幾年至十幾年出現了不同程度的假體下沉，松動等情況。所以，一定要嚴格掌握全髖置換適應證和禁忌證。

3.1.2 假體周圍感染 人工髖關節置換術后感染(infected artificial hip replacement，IAHR)的發生率為1%～3%，術后早期感染發生率為0.2%。感染一般分為三期，Ⅰ期感染：常發生于術后急性期；Ⅱ期感染：病情較緩慢，手術后6～24個月癥狀逐漸明顯；Ⅲ期感染或晚期感染：發生于術后2年以上，前期髖部無癥狀，晚期感染一般被認為是血源性感染。術后3個月以內發生的感染稱早期感染；術后3個月至1年內發生的感染稱為延遲感染；術后1年以上發生的感染稱為晚期感染。早期感染常與切口引流有密切聯系；延遲感染多由術中無菌操作不規范和手術技巧不熟練所致；晚期感染多由血源性途徑引起。

由于針對人工髖關節置換術后感染還沒有特異的檢查手段和方法，所以只依靠某一項檢查的陽性結果來做出判斷并不具有說服力，還要通過認真觀察和詳細記錄患者的各種臨床癥狀、影像學檢查以及實驗室檢查(包括細菌培養和藥敏試驗、術中所見以及病理檢查)來進行全面綜合的分析。

針對人工髖關節置換術后感染的處理方法包括：單純運用抗生素治療感染、保留假體進行清創、清創后的一期或二期翻修、關節融合術以及截肢術等等[4]。研究表明，關節置換術后出現感染的假體周圍會形成菌膜[5]，菌膜不僅可以促進細菌的增殖和黏接，還能使抗生素的作用減弱，降低宿主的自我防御機能。如果不取出假體，只是單純使用抗生素來治療感染，或是進行清創治療，則不能達到根治效果。

大部分醫生傾向于手術取出假體來治療人工髖關節置換術后感染，并行徹底清創，一期和/或二期翻修[6，7]。二期翻修手術治療被認為是目前再置換手術的“金標準”。這種方法主要治療如革蘭氏陰性菌感染[8-10]以及有耐藥性細菌的感染或者混合感染，治療感染的成功率更高，手術更加安全[11]。

3.1.3 術后假體松動與脫位 人工髖關節置換術后假體松動包括無菌性松動和感染性松動。感染性松動的機制較為明確，主要由感染所致，隨著手術技術的不斷發展和圍手術期規范化處理的不斷完善，感染和髖關節脫位等術后近期并發癥的發生率已明顯降低，而隨著手術例數增多和隨訪時間延長，遠期并發癥的發生率卻在不斷上升，其中術后假體無菌性松動成為了人工髖關節置換手術失敗最常見的原因。

人工髖關節置換術后無菌性松動的機制較為復雜，目前尚未完全明確，許多學者仍在努力探索。戴尅戎[12]認為，人工關節松動機制中，生物學因素、機械性因素以及患者自身因素等是其重要因素。a)生物學因素：它主要表現為因假體組合的關節面滾動摩擦而形成磨損微粒，使巨噬細胞產生異物反應而發生骨溶解，即顆粒病。b)機械性因素：它主要是指假體-骨界面上的力學失敗，如應力遮擋等。c)其他：性別、年齡、體重、疾病、活動水平、藥物等因素對于假體的遠期穩定性也有重要影響。Parvizi等[13]認為人工關節假體的松動與假體的設計與選擇、手術技術以及術后活動鍛煉等因素有關。人工關節的材質與骨水泥，也在一定程度上影響人工關節的穩定性和生存率。

3.1.4 股骨柄假體周圍術后骨折 一般根據股骨假體周圍骨折的溫哥華分類方法進行分類，其中A型骨折為轉子區的骨折，包括大轉子骨折和小轉子骨折兩個類型；B型是圍繞假體尖部的骨折，其中假體穩定為B1型，假體松動局部骨量完好為B2型，假體松動局部骨丟失、骨量少為B3型；C型為假體尖遠端部分的骨折。

根據不同骨折類型，文獻中推薦的治療方法包括：A型骨折根據骨折的穩定性采取保守或手術治療。若假體已松動應采取翻修手術；B1型骨折采取切開復位內固定術或雙側異體皮質骨移植固定法，B2型骨折采取長柄假體翻修手術，B3型骨折需要采取復雜的翻修手術包括長柄假體、異體骨移植等；C型骨折采用切開復位內固定方法。

治療方法的選擇需要綜合以下因素：骨折的部位、假體穩定性、局部骨的質量和缺損范圍、患者的年齡和身體狀況以及患者骨折前的一般情況。文獻報道，采用非手術治療方法，股骨假體松動翻修率為19%～100%，骨折不愈合率為25%～42%，畸形愈合率為45%，而且骨折愈合畸形將使其翻修手術更加困難。采用切開復位內固定的方法可以減少臥床時間，進而減少術后并發癥，而且使骨折接近解剖復位。

3.2 Wagner自鎖式無骨水泥固定型股骨柄翻修假體設計理念及形式 Wagner SL翻修股骨柄假體的主要設計特征，包括幾何形態為直干、非組配式、錐形(2°縱向錐)，頸干角為145°，表面為溝槽設計。其設計原理是主要借助假體遠端的錐形設計跨越近端的骨缺損區和骨力學薄弱區，獲得與遠段股骨髓腔的錐形固定，并通過載荷后的軸向嵌插產生軸向穩定，這種錐形固定還可產生假體與骨界面的均勻載荷傳遞和應力分布。而假體柄上的8個縱向銳利側棱嵴還可獲得假體在遠側股骨髓腔內的旋轉穩定。長度為190～385 mm，材質為鈦合金制造，表面為微孔噴砂涂層，有利于骨長入以獲得生物學固定。

3.3 髖關節翻修手術并發癥

3.3.1 假體下沉 Ponziani等報道了20 例手術滿1年者的初步療效，其中2 例發生脫位，4 例假體下沉大于20 mm者的臨床療效均不滿意。Kolstad等[14]報道組31髖，發生假體下沉在10～31 mm者6 例，其中5 例因下沉而再翻修手術治療。在Weber等[15]報道的38 例中，Wagner錐形假體下沉者共8 例(21%)，其中5 例(13%)發生于手術后3個月以內，3 例發生于手術1年以內，其中1 例因下沉導致脫位，無一例因下沉再翻修，他們認為，3個月以后下沉者大多與負重下地行走有關。

3.3.2 髖關節脫位 Warren等[16]報道16 例17髖中，發生術后髖關節脫位者3 例，其中1 例因Charnley假體松動伴假體周圍骨折而行翻修手術，該例此后又多次發生復發性脫位，但拒絕再次翻修。另2 例脫位者均采用閉式復位和支架固定治療，此后未復發。在Del Alamo等[17]報道的翻修組中髖關節脫位也是常見的并發癥，在全組79髖中就有11髖(13.9%)于術后2個月內發生脫位，其中6髖在閉式復位后未再復發，5髖因脫位再翻修手術治療，他們認為高脫位率與臀肌萎縮、假體頸-干角過大有關。

Wagner認為，采用Wagner S“L”型翻修股骨柄假體可用于解決全髖翻修手術所面臨的股骨近端骨缺損廣泛、髓腔增大以及骨皮質菲薄等難題，也可用于合并假體周圍骨折或畸形者。雖然在Wagner等的首篇報道中，強調主要用于股骨近端大范圍的骨缺損以及轉子間粉碎性骨折者，然而，有學者將這一假體擴大用于其他髖關節終極疾病，同樣獲得了成功。

Wagner自鎖式無骨水泥固定型股骨柄翻修假體選擇遠端固定，并且假體周圍有棱條、溝槽設計，保證了旋轉穩定性，更有利于獲得初始穩定性，可以取得良好的臨床效果。

參考文獻：

[1]裴福興，康鵬德.髖關節翻修相關問題[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(4)：337-338.

[2]Della Valle CJ，Paprosky WG.The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and classification[J].Clin Orthop Relat Res，2004(420)：55-62.

[3]Sakai T，Sugano N，Ohzono K，etal.Femoral anteversion，femoral offset，and abductor lever arm after total hi p arthroplasty using a modular femoral neck system[J].J Orthop Sci，2002，7(1)：62-67.

[4]王巖，郝立波，周勇剛，等.人工髖關節置換術后感染的臨床經驗分析[J].中華外科雜志，2005，43(20)：1313-1316.

[5]李軍，朱天岳，文立成，等.髖關節置換術后遲發性感染的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2005，25(11)：674-678.

[6]Garvin KL，Hanssen AD.Infection after total hip arthroplasty.Past，present，and future[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995(77)：1576-1588.

[7]Jackso WO，Schmalzried TP.Limited role of dired exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements[J].Clin Orthop，2000(381)：101-105.

[8]Bernard L，Hoffmeyer P，Assal M，etal.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections[J].J Antimicrob Chemother，2004(53)：127-129.

[9]Nestor BJ，Hanssen AD，FerrerGonzalez R，etal.The use of porous prostheses in delayed reconstrustion of total hip replacements that have failed because of infection[J].J Bone Joint Surg(Am)，1994(76)：349-359.

[10]Bertazzoni Minelli E，Benini A，Magnan B，etal.Release of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in twostage revision of infected arthroplasty[J].J Antimicrob Chemother，2004(53)：329-334.

[11]Morrey BF.Joint replacement arthroplasty[M].3rd ed.Philadelphia：Elsevier Science，2003：857-858.

[12]戴尅戎.骨溶解與人工關節后期松動[J].中華骨科雜志，1997，17(1)：3-4

[13]Parvizi J，Picinic，Sharkey PF.Revision total hip arthorplasty for instability：surgical techniques and principles[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(5)：1134-1142.

[14]Kolstad K，Adalberth G，Mallmin H，etal.The Wagner revision stem for severe osteolusis，31 hips followed for 1.5-5years[J].Acta Orthop Scand，1996，67(6)：541-554.

[15]Weber M，Hempfing A，Orler R，etal.Femoral revision using the Wagner stem：results at 29 years[J].International Orthopaedics，2002，26(1)：36-39.

[16]Warren PJ，Thompson P，Fletcher A.Transfemoral implantation of the Wagner SL stem.The abolition of subsidence and enhancement of osteomy union rate using Dall-miles cables[J].Arch Orthop Trauma surg，2002(122)：557-560.

[17]Del Alamo JG，Garcia-Cimbrelo E，Catellanos V，etal.Radiographic bone regeneration and clinical outcome with the Wagner SL revision stem.A 5-year to 12-year follow-up study[J].J Arthroplasty，2007，22(4)：515-524.